Проведение сердечно-легочной реанимации у детей до года.

· У детей в возрасте менее 1 года массаж выполняют кончиками указательного и среднего пальцев.

· Пальцы устанавливают на грудину, на 1 палец ниже линии, соединяющей соски.

· Грудина должна опускаться не более чем на 1.5-2.5см (примерно 1/3 толщины грудной клетки).

· Ритм массажа составляет более 120 надавливаний в минуту.

· Наличие пульса проверяют по пульсации артерии на плече.

Соотношение вдох/нажатие как у детей с 1 до 8 лет.

Рис. 29 Техника выполнения сердечно-легочной реанимации у пострадавших до года:на грудину устанавливаются три пальца, затем один палец убирается

Об эффективности массажа судят по изменению окраски кожных покровов лица, появлению пульса на сонной артерии, сужению зрачков.

Прекращать наружный массаж сердца можно через каждые 2 мин лишь на 3 – 5 с, чтобы убедиться в восстановлении сердечной деятельности. Если после прекращения массажа пульс не определяется, а зрачки снова расширяются, массаж должен быть продолжен.

Критерием адекватно проводимого наружного массажа сердца является появление пульса на сонных и бедренных артериях при каждом толчке, а также сужение зрачков.

Эффективность реанимационных мероприятий оценивается прежде всего по сужению зрачков и появлению их реакции на свет.

Восстановление сердечной деятельности определяют по появлению пульсации на сонных или бедренных артериях после кратковременного (не более 3—5 с) прекращения закрытого массажа сердца.

В ряде случаев при восстановлении сердечных сокращений приходится еще некоторое время продолжать ИВЛ до появления спонтанного дыхания.

Следует помнить, что, даже при успехе реанимации, пострадавший требует постоянного наблюдения, так как клиническая смерть может наступить повторно. Если на протяжении 30—40 мин зрачки остаются широкими, самостоятельная сердечная и дыхательная деятельность не восстанавливаются, реанимационные мероприятия прекращают.

При проведении наружного массажа сердца следует правильно выбрать место наложения ладони на грудину.

Смещение компрессии (сдавливаний) вверх нередко приводит к перелому грудины, вниз – к разрыву желудка, вниз и вправо – к повреждению печени, вниз и влево – к повреждению селезенки, влево или вправо от грудины – к перелому ребер.

Первая врачебная помощь

Необходимость проведения сердечно-легочной реанимации; может возникнуть в процессе эвакуации пострадавшего из очага катастрофы в любой момент. В этих случаях мероприятия по элементарному поддержанию жизни (стадии А, В, С) должны выполнятся при оказании медицинской помощи всех уровней, в том числе и первой врачебной.

Так, при восстановлении проходимости верхних дыхательных путей (стадия А) становится возможным произвести аспирацию содержимого из верхних дыхательных путей при помощи вакуумных отсасывателей и резиновых катетеров большого диаметра (0,3 — 0,5 см). Этот прием позволяет быстро и достаточно эффективно очистить верхние дыхательные пути от рвотных масс, крови или слизи.

При проведении аспирации голова и плечи пострадавшего должны быть максимально повернуты в сторону, рот широко раскрыт. Возможно проведение катетера как через рот, так и через носовые ходы. При неэффективности попыток восстановления проходимости дыхательных путей в случае их полной обтурации (неудалимое инородное тело, резко выраженный отек, механические разрушения) попытки интубации трахеи приводят к недопустимой потере времени. Наложение трахеостомы также бесперспективно, так как занимает не менее 3,5—4 мин. В таких экстренных ситуациях необходимо прибегнуть к крикотиреотомии.

Больной лежит на спине с запрокинутой головой и валиком, подложенным под лопатки. Гортань фиксируют пальцами за боковые поверхности щитовидного хряща. Между щитовидным и перстневидным хрящом нащупывают промежуток и делают поперечный разрез над ним длиной 1,5 см. Указательным пальцем нащупывают мембрану и перфорируют ее скальпелем, после чего в образовавшееся отверстие вводят трахеостомическую (или любую полую) трубку. Эта операция проводится без анестезии (пациент в состоянии клинической смерти), занимает менее минуты и позволяет сразу же начать ИВЛ непосредственно через отверстие в трахее при помощи мешка Амбу.

Частичная обтурация верхних дыхательных путей, вызванная теми же причинами, также крайне опасна, однако оставляет время для выполнения трахеостомии. Трахеостома при оказании первой врачебной помощи накладывается под местной анестезией 0,25 % раствором новокаина методом тугого ползучего инфильтрата по А.В. Вишневскому.

Следует обратить особое внимание на надежную фиксацию трахеостомической трубки, так как пострадавший в дальнейшем подлежит эвакуации.

При проведении искусственной вентиляции легких (стадия В) появляется возможность добавления кислорода к вдуваемому в легкие воздуху. Целесообразность оксигенотерапии при проведении реанимационных мероприятий несомненна, так как повышает эффективность борьбы с гипоксией. Однако ингаляция чистого кислорода может вызвать угнетение дыхательного центра, ввиду чего его концентрация при проведении ИВЛ не должна превышать 50%. Лимит времени не позволяет начать сердечно-легочную реанимацию с ингаляций кислорода. Моментально начатая ИВЛ выдыхаемым воздухом приносит гораздо больше пользы, чем использование для этих целей кислорода, но через несколько минут.

ИВЛ не может быть эффективной, если легочная ткань сдавлена находящимися в плевральной полости кровью или воздухом (гемопневмоторакс).

Поэтому параллельно проведению мероприятий элементарного поддержания жизни (стадии А, В, С) необходимо обеспечить эвакуацию содержимого из плевральной полости. Проведение массажа сердца (стадия С) осуществляется закрытым способом и ничем не отличается от вышеописанного, за исключением того, что реанимационные мероприятия при оказании первой врачебной помощи осуществляются, как минимум, вдвоем.

При тампонаде перикарда массаж сердца неэффективен. Поэтому до ликвидации тампонады проводить массаж сердца бессмысленно.

Лекарственная терапия.

При остановке сердца медикаментозное воздействие преследует две неотложных цели: стимуляция сердечной деятельности и борьба с ацидозом, который прогрессирует, даже несмотря на правильно проводимые реанимационные мероприятия. Лекарственная терапия должна начинаться как можно раньше и повторяться в ходе массажа сердца каждые 3—5 мин.

Для стимуляции сердечной деятельности в кровяное русло необходимо ввести 1 мл 0,1 % раствора адреналина и 10 мл 10 % раствора кальция хлорида. При проведении сердечно-легочной реанимации адреналин вводится через каждые 2 мин до появления самостоятельных сердечных сокращений. При этом следует предпочесть внутривенный путь введения препаратов, который при условии адекватного массажа сердца практически так же эффективен, как и внутрисердечный.

При неполноценном проведении массажа сердца не помогает и внутрисердечное введение лекарств. Внутрисердечный путь (пункция тонкой иглой 10—12 см в четвертом межреберье слева по парастернальной линии под углом 60° в направлении под грудину) связан с риском интрамурального введения препаратов (особенно кальция хлорида), ранения иглой легкого, коронарных сосудов, проводящей системы сердца.

В связи с этим показания к внутрисердечным инъекциям должны быть предельно сужены, и этот путь может быть использован лишь при невозможности быстрого введения препаратов внутривенно.

При остановке сердца пункция периферической вены затруднена, так как все вены находятся в спавшемся состоянии. К тому же, при продолжающейся реанимации (массаж сердца, ИВЛ) игла легко выходит из просвета вены, прокалывая ее стенку. Для введения лекарственных средств оправдана пункция центральной вены, но при условии, что она произведена с первой попытки и заняла всего несколько секунд. Попытки ее катетеризации недопустимы, так как приводят к потере времени.

Наиболее целесообразным в данной ситуации является венесекция в области локтевого сгиба или на передней поверхности голени в нижней трети. Венесекция в указанных участках может быть выполнена без прекращения массажа сердца и ИВЛ. В дальнейшем, при восстановлении сердечной деятельности, центральная вена обязательно должна быть катетеризирована. При невозможности использовать указанные пути введения препаратов адреналин (но не кальция хлорид!) вводят интратрахеально (двойную дозу, разведенную на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида через катетер для аспирации, надетый на шприц). Всасывание происходит через альвеолы с таким же быстрым наступлением эффекта, как и при внутривенном введении.

Для борьбы с ацидозом необходимо внутривенное введение натрия гидрокарбоната (струйно 200 мл 2 % раствора) до момента восстановления кровообращения. По сути дела, введение натрия гидрокарбоната необходимо производить в течение всего периода реанимации. Кроме того, уменьшение ацидоза способствует большей эффективности действия вводимого адреналина.