Ситуационные задачи

Задача №1.

Женщина 24 года в результате личной неосторожности получила ранение осколком стекла. Объективно: состояние удовлетворительное. Движение в суставах в полном объеме. На разгибательной поверхности левого предплечья имеется рана размером 3 на 4 см, из раны вытекает темная струйка крови.

Укажите вид повреждения и мероприятия первой медицинской помощи.

Эталон ответа к задаче №1.

1. Поверхностная рана верхнего предплечья.

2. Остановка кровотечения.

3. Асептическая повязка.

4. Транспортная иммобилизация.

Контрольные вопросы.

1. Что такое защитная повязка.

2. В каком случае производится обкалывание раны антибиотиками.

3. В каких случаях снимают ранее наложенные защитные повязки.

4. Какое мероприятие проводится всем раненым при эвакуации.

Оказание медицинской помощи пострадавшим

с повреждениями конечностей и позвоночника

Оказание медицинской помощи пострадавшим с закрытыми повреждениями костей и суставов

Первая медицинская и доврачебная помощь

При переломах и вывихах, как правило, сильно выражен болевой синдром. Кроме того, даже при закрытых переломах, особенно множественных, образуются значительные по размеру межмышечные и околокостные гематомы, что приводит к синдрому острой кровопотери. Эти факторы способствуют развитию шока. Поэтому первая медицинская и доврачебная помощь пострадавшим с закрытыми переломами и вывихами заключается в проведении комплекса противошоковых мероприятий, включающего при закрытых повреждениях прежде всего обезболивание и транспортную иммобилизацию.

Транспортной иммобилизации в данном случае придается первостепенное значение, так как она является не только важным компонентом противошоковых мероприятий, но и помогает избежать осложнений, связанных с дополнительным травмированием подвижными костными отломками окружающих тканей. Вместе с тем при оказании первой медицинской и доврачебной помощи необходимо фиксировать поврежденную конечность, не предпринимая попыток репозиции переломов или вправления вывихов, так как при отсутствии у среднего медицинского работника достаточной квалификации и условий, неустановленном точном диагнозе и дефиците времени такие попытки могут привести лишь к усилению болевого синдрома, повреждению сосудов и нервных стволов, дополнительной травматизации мышц, вторичным перфорациям кожи костными отломками, жировой эмболии.

Алгоритм оказания помощи при повреждениях конечностей и позвоночника

1. Остановка наружного кровотечения в зависимости от ситуации (тампонада раны, лигирование сосуда, максимальное сгибание конечностей, наложение жгута). Если жгут уже был наложен на предыдущем этапе оказания помощи, оценить необходимость проведения ревизии жгута;

2. Обеспечение адекватного венозного доступа;

3. Обезболивание: внутривенное введение наркотических анальгетиков (промедол, омнопон) совместно с НПВС;

4. Контроль повязок и качества транспортной иммобилизации, при необходимости – замена импровизированных шин на стандартные;

5. Блокады места переломов с использованием местных анестетиков;

6. Инфузионная терапия при наличии признаков травматического шока;

7. Ампутация фрагмента конечности, висящей на кожном лоскуте;

8. При повреждениях позвоночника – иммобилизация на твердых носилках

9. При переполненном мочевом пузыре – катетеризация или проведение надлобковой пункции

Отдельно следует рассмотреть оказание помощи пациентам с синдромом длительного сдавления. Синдром длительного сдавления (СДС) является разновидностью закрытых повреждений конечностей, возникающий в результате длительного прекращения кровотока в конечности. Сочетание СДС с переломами костей называется синдромом раздавливания. СДС является частой патологией при различных ЧС, чаще всего он возникает под воздействием внешнего воздействия (камни, плиты, балки) на сегмент конечности, в результате чего в ней прекращается кровоток. Для развития СДС необходимо 3,5-4 часа. По прошествии данного промежутка времени начинается некроз поперечно-полосатой мускулатуры (рабдомиолиз) с местным накоплением продуктов распада мышечной ткани, прежде всего, миоглобина, ионов калия, фрагментов клеточных мембран. До восстановления кровотока в пораженной конечности эти вещества не попадают в системный кровоток и не оказывают патологического влияния на организм. Данный период в течение заболевания называется периодом компрессии. Как только внешнее воздействие будет устранено, кровоток в конечности восстанавливается, и все токсические продукты попадают в системный кровоток. Начинается период декомпрессии. Осложнениями данного периода являются:

• Эндотоксический шок как результат отрицательного влияния продуктов рабдомиолиза на сердце и сосуды. Проявляется резким снижением давления, потерей сознания, тахикардией. Характерен для СДС с поражением большого массива мышц (например, обе нижние конечности). Является ранним осложнением, которое возникает в первые минуты после проведения декомпрессии.

• Острая почечная недостаточность (ОПН), которая относится к отсроченным осложнениям СДС. Причиной почечной недостаточности является выделение миоглобина через почки и повреждение их данным пигментом. Для развития ОПН достаточно поражение даже небольшого массива мышечной ткани.

Исходя из этого, тактика оказания первой медицинской и доврачебной помощи при СДС следующая:

1. В первую очередь необходимо оценить жизнеспособность пораженной конечности. Для этого используют простой метод – пассивное сгибание конечности в суставе. Если пассивное движение осуществить невозможно, то конечность считается нежизнеспособной, впоследствии её придется ампутировать. Следовательно, нет смысла восстанавливать в ней кровоток и подвергать организм влиянию продуктов рабдомиолиза. На нежизнеспособную конечность накладывается жгут, который не снимается вплоть до следующего этапа оказания медицинской помощи. Жгут накладывается также в случае сочетания СДС и кровотечения, а также в случае, когда конечность находится под завалом, и оценить её жизнеспособность не представляется возможным. В таком случае сначала накладывают жгут, устраняют причину сдавления, а затем осматривают конечность. Если конечность жизнеспособна (спасатель может согнуть руку или ногу пострадавшего в суставе), то жгут необходимо будет убрать, поскольку он сам по себе нарушает кровообращение в конечности и способствует прогрессированию СДС. Однако если жгут убрать без предварительной подготовки пострадавшего, залповый выброс продуктов рабдомиолиза приведёт либо к развитию шока, либо (если пациент переживёт эту стадию) к ОПН. По этой причине проводится ряд мероприятий, направленных на профилактику возникновения осложнений периода декомпрессии. К ним относятся:

2. Катетеризация периферической вены и проведение инфузионной терапии. Используют кристаллоиды и коллоиды, а также растворы гидрокарбоната натрия для ощелачивания мочи и профилактики развития ОПН. Инфузионную терапию начинают перед устранением причины сдавления или снятием жгута! При стабильной гемодинамике начинают проведение форсированного диуреза, который также является важным методом профилактики ОПН. Для этого после предварительной водной нагрузки кристаллоидами и гидрокарбонатом натрия вводят мочегонные (лазикс, фуросемид).

3. Адекватная анальгезия. Наилучшим методом считается обезболивание с использованием наркотических анальгетиков (промедол, морфин) или поверхностная внутримышечная анестезия на основе сочетания низких доз кетамина и сибазона.

4. Тугое бинтование конечности. Производится до снятия жгута с целью сдавить поверхностные венозные и лимфатические сосуды и уменьшить скорость всасывания токсинов из них в общий кровоток, а также снизить скорость нарастания отека конечности и тем самым замедлить развитие гиповолемии.

5. Иммобилизация. Проводится после обезболивания.

6. В теплое время года конечность охлаждают.

Первая врачебная помощь

При оказании первой врачебной помощи пострадавшим ставится предварительный диагноз, целью которого является установление не вида и конфигурации перелома, а самого факта наличия повреждения сустава или кости, а также локализации повреждений.

Кроме того, необходимо обратить внимание на наличие или отсутствие возможных осложнений (состояние периферического кровообращения и иннервации в дистальных сегментах поврежденных конечностей, наличие мочеиспускания при переломах таза, выстояние костных отломков под кожей с угрозой ее перфорации). Оказываемая помощь сводится в основном к выполнению комплекса противошоковых мероприятий.

Пострадавших с декомпенсированным обратимым шоком задерживают и направляют в перевязочную для проведения противошоковых мероприятий, с декомпенсированным необратимым шоком направляют на площадку для агонирующих для проведения симптоматической терапии.

Вовремя распознанные осложнения существенно влияют на определение очередности, а в некоторых случаях — и направление дальнейшей эвакуации пострадавших. Пострадавшие со сдавлением магистральных сосудов и признаками острой ишемии дистальных отделов конечности даже при отсутствии у них декомпенсированного шока направляются в перевязочную, где после обезболивания им проводится попытка консервативного устранения сдавления сосуда отломками поврежденной кости (как правило, путем тракции). Если периферический кровоток не восстановлен, эти пострадавшие подлежат срочной эвакуации.

Остальным пострадавшим выполняют новокаиновые блокады (по возможности футлярные блокады, не снимая полностью транспортных шин), исправляют иммобилизацию и эвакуируют.Если есть необходимость в исправлении транспортной иммобилизации, она осуществляется только после выполнения обезболивания.

В первую очередь, помимо пострадавших с шоком, должны быть эвакуированы те, у кого выявлены такие осложнения, как повреждения крупных сосудов и нервов, признаки ишемии конечности, повреждения внутренних органов. Пострадавшие с неосложненными переломами могут быть эвакуированы во вторую очередь попутным или приспособленным транспортом.