Ситуационные задачи.

Задача №1.

Пострадавший 38 лет доставлен в больницу после длительного пребывания зимой в горах. При поступлении жалобы на боли в стопах. Объективно: кожа стоп бледная, холодная, ее чувствительность снижена. Пульсация на периферических артериях резко ослаблена.

Укажите вид поражения и объем первой медицинской помощи.

Эталон ответа к задаче №1.

1. Отморожение стоп.

2. Растереть стопы мягкой тканью до покраснения.

3. Погрузить стопы в ванну с постепенным повышением температуры от 18 до 35⁰С.

4. Напоить горячим сладким чаем или кофе.

Контрольные вопросы.

1. Основные принципы лечения отморожений.

2. Объем первой медицинской и доврачебной помощи.

3. Объем первой врачебной помощи.

4. Какие мероприятия проводятся для предупреждения развития острой почечной недостаточности.

Оказание помощи пострадавшим с СИНДРОМОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ (СДС)

Первая медицинская и доврачебная помощь

Еще до освобождения пострадавшего из-под завала необходимо оценить степень тяжести СДС на основании площади (объема) и времени сдавления, а также наличия сопутствующих механических повреждений. Для периода компрессии характерны шокогенные реакции. Поэтому весь комплекс противошоковых мероприятий должен быть проведен как можно раньше. При этом такие действия, как введение анальгетиков (всем пострадавшим), сосудосуживающих и кардиотонических средств (при критическом падении артериального давления), щелочное питье могут быть выполнены в некоторых случаях еще до извлечения пострадавшего.

Особенностью оказания помощи при СДС является необходимость предотвратить “залповый” выброс токсических веществ в кровоток в первые минуты периода декомпрессии. Наложение выше места сдавления кровоостанавливающего жгута позволяет решить эту задачу, однако приводит к пролонгированию ишемии тканей, а следовательно, к продолжению накапливания токсинов и дальнейшему снижению жизнеспособности дистальных отделов конечности. Поэтому жгут при СДС накладывается только при явных признаках нежизнеспособности конечности.

Практика оказания помощи пострадавшим при землетрясениях показала целесообразность работы непосредственно у завалов врачебно-сестринских бригад (т. е. приближение к очагу катастрофы первой врачебной помощи). В этих случаях решение о нежизнеспособности конечности и эвакуации пострадавшего со жгутом для последующей ампутации может быть принято при наличии необратимой ишемии (ишемической контрактуры).

После освобождения конечности производят ее тугое бинтование мягким (а лучше эластичным) бинтом, начиная от кончиков пальцев и заканчивая паховой областью на нижней конечности и подмышечной областью на верхней конечности. Эта повязка сдавливает лимфатические пути и поверхностные вены, тем самым снижая скорость поступления токсических веществ в общий кровоток. При наличии ран или ссадин перед тугим бинтованием накладывают асептическую повязку.

В теплое время года всю конечность охлаждают, что способствует снижению интенсивности обменных процессов и повышению устойчивости тканей к гипоксии.

Кроме того, гипотермия уменьшает интенсивность микроциркуляции, что также препятствует быстрому поступлению токсинов в общее кровяное русло.Необходимой является транспортная иммобилизация, даже если у пострадавшего нет признаков переломов. При нестабильной гемодинамике в процессе транспортировки проводят инфузии солевых растворов.

Одним из наиболее частых осложнений СДС является развитие острой почечной недостаточности. По этой причине главной задачей инфузионной терапии является профилактика данного состояния. С этой целью применяют форсированный диурез с ощелачиванием плазмы.

Транспортировка пострадавших с СДС осуществляется в положении лежа на носилках, независимо от масштабов поражения, щадящим транспортом.

Алгоритм оказания помощи при СДС.

1. 1 медицинская и доврачебная помощь ( в очаге).

-освободить из-под завала голову, очистить полость рта;

-промедол из шприц-тюбика;

-наложение жгута;

-тугое бинтование эластичным бинтом об периферии к центру;

-транспортная иммобилизация конечностей;

-лед на конечность.

2. 1 врачебная помощь (1 этап).

-борьба с шоком, гиперкалиемией, острой почечной недостаточностью;

-футлярные новокаиновые блокоды выше места сдавливания;

-инфузионная терапия: альбумин, протеин, реополиглюкин, хлорид кальция, инсулин, глюкоза, коргликон, преднизолон, гидрокортизон;

-Обезболивающая терапия, анитигистаминные, диуретики, гепарин;

- щелочное питье;

-катетер в мочевой пузырь.

Первая врачебная помощь

При первом осмотре пострадавшего врачом должна быть определена степень ишемии конечности. При явных признаках ее нежизнеспособности и определении показаний к последующей ампутации проксимальнее зоны сдавления должен быть наложен кровоостанавливающий жгут.

Если сохранены хотя бы пассивные движения в суставах конечности, наложение жгута при СДС противопоказано!

Все пострадавшие с СДС, независимо от степени тяжести, направляются в перевязочную. Помимо противошоковой терапии, проводимой по показаниям, обязательным является выполнение новокаиновых блокад.Проксимальнее зоны сдавления выполняется проводниковая блокада.

Предпочтение должно быть отдано футлярным или циркулярным блокадам, так как они обеспечивают не только прерывание патологической болевой импульсации по нервным стволам, но и способствуют снижению поступления токсинов в общий кровоток вследствие сдавления лимфатических протоков при инфильтрации тканей раствором новокаина. Пострадавшим с СДС средней и тяжелой степени выполняется двусторонняя паранефральная блокада, способствующая улучшению почечного кровотока.

Следует продолжить охлаждение конечности, при наличии ссадин или пузырей (фликтен) провести серопрофилактику столбняка, начать антибиотикотерапию. Для ощелачивания мочи и борьбы с ацидозом дают щелочное питье.

При проведении инфузионной терапии следует в число инфузионных средств включают глюкозоновокаиновую смесь, реополиглюкин. Показано также введение антигистаминных средств, гепарина.

Для транспортной иммобилизации целесообразно использовать пневматические шины, которые, помимо иммобилизации, выполняют функцию тугой бинтовой повязки. Если такие шины не будут применены, тугая повязка должна быть поправлена или наложена вновь.

Все пострадавшие с СДС должны быть эвакуированы в первую очередь лежа на носилках. Исключение составляют пострадавшие с крайне тяжелой степенью поражения, которая по клиническому течению не отличается от декомпенсированного необратимого шока. Их оставляют для проведения симптоматической терапии.