4. Расстройства адаптации со смешанными наруше­ниями эмоций и поведения.

У62.81 Проблемы отношений (неуточненные).

Бихевиористская теория обучения в применении к игровой терапии с замкнутыми детьми, страдающими нарушениями в приеме пищи

Автор: Джон Грэхем Уайт

Фокус

Использование бихевиоральной игровой терапии для того, чтобы облегчить возвращение нормального паттерна питания ребенку, который воздерживался от еды.

Введение

Дети уклоняются от нормальных паттернов существо­вания по разным причинам. Девочка, о которой идет речь в этом исследовании, с самого начала избегала других чле­нов семьи, поскольку отец ее постоянно баловал. После его смерти она постепенно перестала есть, и в конце кон­цов ограничивалась только приемом жидкости. Автор описывает применение теории научения к игровой тера­пии с целью избавить ребенка от замкнутости.

Описание случая

Девочка, о которой идет речь, родилась через пять лет после своей старшей сестры. В течение первых четырех лет жизни сестры отец был на войне; и старшая девочка счита­лась маминой дочкой. По возвращении отца родилась де­вочка, о которой идет речь; ее называли папиной дочкой. Он кормил ее практически с самого рождения, играл с ней и щедро окружал ее заботой. Когда отец кормил ее, она иг­рала с воротничком его рубашки, и не засыпала, если не могла держаться за воротничок.

В три года девочка стала требовать, чтобы основное блюдо давал ей отец, когда вернется домой с работы. Во время еды он обычно держал ее на коленях, и в это время оба они, казалось, забывали и о матери, и о старшей сест­ре. Когда приходило время ложиться спать, она не позво­ляла матери укладывать ее и кричала, пока не приходил отец, чтобы почитать ей перед сном. В конце концов она засыпала.

Как раз перед тем, как ей исполнилось пять лет, отец серьезно заболел и провел несколько недель в больнице. В это время девочка не виделась с ним, но все равно она

305

спала, держась за воротник одной из его рубашек. Когда отец вернулся домой, идо самой его смерти, которая после-: довала через два месяца, она большей частью проводила время в его комнате. После его смерти она все еще ждала его возвращения, так как мама сказала ей, что он ушел в боль­ницу к Боїу. Когда мать начала работать, у девочки испор­тился аппетит, несмотря не бесчисленные игры и забавы, к которым прибегали родственники, чтобы заставить ее по­есть. Однажды она сказала матери: «Доктор Б. сказал, что если я не буду есть, я никогда не стану большой. Но если я стану большой, папа не узнает меня, правда?» После того, как в течение шести недель она была прикована к постели с диагнозом «острый ревматизм», девочка перестала есть какую бы то ни было твердую пищу и была госпитализиро­вана.

Психотерапевтическое вмешательство

Данный случай рассматривался с точки зрения бихеви­оральной теории научения: отец определялся как услов­ный стимул, на котором базировалась условная реакция приема пищи. План лечения предусматривал психоло- га-мужчину как замену стимула отца, а позже генерализо­ванный континуум должен был включать родственников девочки.

В течение первой недели госпитализации с девочкой занимались по часу в день. Занятия проходили в игровой комнате, оформленной как большой кукольный дом с дет­ской мебелью, кухонной утварью и детским чайным сер­визом. На первом занятии терапевт и ребенок ухаживали за куклами, в том числе кормили их. На следующих четы­рех занятиях девочка ела маленькое печенье и пила молоко из маленьких чашечек, но отказывалась есть твердую пищу в палате. В конце первой недели она выписалась из больницы.

Когда в понедельник она вернулась в больницу для ам­булаторного лечения, мать рассказала, что она поела не­много твердой пищи, когда ходила в гости к дяде с тетей. Во время ежедневных занятий в течение второй недели ку­кольная посуда была заменена на настоящую. В середине недели мама рассказала, как соседка отчитала ее за то, что она сказала, что девочка ничего не ест, в гостях у соседки она съела за обедом две полные тарелки. Другая соседка,

306

зашедшая к ним в гости, рассказала, что девочка говорит: «В этом Доме я не ем. Я не ем из-за мамы». Хотя из-за рож­дественских каникул в течение следующих шести дней за­нятий не было, девочка садилась за стол с мамой и старшей сестрой, даже если не всегда ела вместе с ними.

На протяжении следующих трех недель она посещала занятия по игровой терапии не реже четырех раз в неделю. На этих занятиях девочка стала готовить еду для себя и для терапевта. К тому же она стала проявлять инициативу й в других играх. Терапевт продолжал играть роль вседозволя- ющего, любящего отца. Через шесть недель после, того, как начались занятия по игровой терапии, она требовала от те­рапевта, чтобы он пил по ее сигналу, — она ударяла молот­ком по стенду. К этому времени терапевт решил перевести отношения в системе «дочь — пеевдоотец» с фиксации на ребенке к фиксации на действительность. Он начал приу­чать ее к тому, что она получала подкрепление в случае ре­акции на другие стимулы, а не только за эксплуатацию си­стемы отношений. Например, кроме занятий игровой те­рапией, она помогала терапевту в небольших работах воз- ле-клиники. Дома она все лучше ела, в том числе регулярно завтракала и обращалась к матери, если была голодна. Ее состояние продолжало улучшаться, и, только когда мама снова пошла работать, у нее случился небольшой рецидив, который продолжался три-четыре дня.

Спустя шесть , месяцев после первой госпитализации, несмотря на шестинедельный перерыв из-за кори и вет­рянки, она продолжала проявлять интерес к еде, и у нее появилось несколько особых, самых любимых блюд. По­скольку теперь она ела и дома, и в гостях, .еда перестала быть причиной для беспокойства.

Проверка спустя три года показала, что она продолжа­ла нормально есть. Ночной энурез, который имел место во время госпитализации, прекратился через двенадцать ме­сяцев после того, как были решены проблемы питания. В течение трех лет у девочки не было рецидивов, даже ког­да ее бабушка и самый любимый дядюшка, который заме­нил ей отца, умерли. О ней отзывались как о здоровом ре- I бенке, хорошо контактирующем со сверстниками дома и в школе.

Комментарии

Проблема, состоящая в том, что ребенку не удалось пе­ренести стимульную реакцию еды с отца на других родст­венников, была решена с использованием бихевиораль- ной игровой терапии. Кроме того, игровая терапия спо­собствовала развитию ассертивных навыков, — это видно по тому, как она приняла на себя ответственность за про­ведение игры.

Источник. \¥Ьііе, І.О. (1957). ТЪеше оПеагпіп£ іЬеогу іп Йіе р§ус1ю1о§іса1 Ігеаішепі оГ сЫИгеп. Іоитаї о/ Сіїпісаі Раускоіозу 15: 227—230.

Возможные диагнозы по Б8М-ІУ

307.52 Извращение привычек питания в младенчестве и раннем детстве.

9. Неспецифические нарушения адаптации.

У62.82 Сиротство.

У61.20 Проблемы детско-родительских отношений.

Игровая терапия, центрированная на клиенте, ф с замкнутым ребенком

Автор: Вирджиния Экслайн

Фокус

Применение игровой терапии, центрированной на ребен­ке, в работе с социально изолированным мальчиком, страда­ющим эмоциональными нарушениями и элективным мутиз­мом.

Введение

Экслайн описывает случай пятилетнего мальчика Диб- са. Эта работа стала классикой в области игровой терапии. Завораживающее поведение Дибса колеблется от немоты и почти кататонического поведения в группе и дома до буйных приступов гнева. Хотя он не посещал детский сад для детей, страдающих задержкой умственного развития или эмоциональными нарушениями, тем не менее рас­сматривались обе возможности. Высказывались также предположения о том, что он страдает особым типом не­врологического нарушения. Применялась недирективная или центрированная на ребенке, игровая терапия.

Описание случая

Дибс был загадкой для окружающих его взрослых. Его родители, воспитатели, школьный психолог и школьный врач не имели ясного представления об этиологии его странного поведения и не знали, как можно ему помочь. В течение двух лет Дибс посещал привилегированную ча­стную школу; при этом он был крайне замкнутым и молча­ливым. Он вообще не разговаривал и иногда даже не дви­гался. Временами он ползал по полу, не обращая внима­ния ни на воспитателей, ни на других детей. Иногда у него начинались безудержные приступы ярости. Часто он вы­глядел умственно отсталым, а иногда удивлял быстротой реакции и вспышками высокого интеллекта.

Его мать использовала свои связи с частной школой, добившись, чтобы он учился по обычной программе, и все время умоляя, чтобы ему дали время, и он переменится. Его отец, как говорили, был талантливым ученым, а о его младшей сестре отзывались как о «безупречном ребенке».

309

К моменту, когда началась психотерапия с Экслайн, роди­тели пришли к заключению, что Дибс — умственно отста­лый ребенок, и просили поместить его в школу, занимаю­щуюся с такими детьми по специальной программе.