Психотерапевтическое вмешательство

Базовые данные накапливались в течение двенадцати дней, предшествовавших какому бы то ни было терапевти­ческому вмешательству. В течение этого времени родите­ли записывали число случаев недержания, как это опера­тивно определили авторы. Затем терапевт использовал

121

когнитивно-бихевиоральнуЮ игровую терапию в работе с ребенком и работал с родителями в сфере бихевиоральной тактики в отношении энкопреза у ребенка. С точки зрения авторов, когнитивно-бихевиоральная игровая терапия от­личается от других бихевиоральных вмешательств при ле­чении энкопреза тем, что она помогает ребенку объеди­нить «позитивные высказывания о себе с более высоким уровнем сдерживания первичных потребностей». Кроме того, в таком подходе содержатся когнитивные интервен­ции, которые неоднократно прямо адресованы к «искаже­ниям и неправильному пониманию в представлении проб­лемы ребенком».

Вначале в игре ребенка проявились темы, связанные с борьбой за чистоту и соревнованием'с братьями. Была раз­работана система когнитивно-бихевиорального вмешате­льства, основывающаяся на возникшей в игре теме плю­шевого медведя, которого регулярно «спускали» в унитаз. Описываемая ниже психотерапевтическая ситуация при­водится как пример развития интервенции: терапевт отме­тил повторение этой темы (идентификация иррациональ­ного убеждения), постепенно стал усаживать медведя на унитаз (образ), не смывая его (экспозиция, предварение реакции), и заявил, что мишку больше не будет смывать (изменение иррационального убеждения). Это привело к тому, что ребенок стал «соревноваться» с мишкой, выра­жал желание «перегнать мишку», по числу полученных звездочек в рамках дополнительной программы помощи, сходной с той, которую проводили родители.

Параллельно, с игровой терапией применялась про­грамма бихевиорального подкрепления. Программа со­стояла в том, что ребенок получал стикеры за то, что он хо­дил в туалет и не пачкал штанишки.

Сообщается о позитивных результатах. В базисном ис­следовании ребенок пачкал штанишки примерно в тече­ние 77 % времени. После двенадцати занятий ребенок по собственному желанию регулярно пользовался туалетом для «больших» нужд. После четырнадцатого занятия сооб­щалось, что случаев энкопреза больше не наблюдается. Отслеживания через восемь и сорок пять месяцев свидете­льствовали о соблюдении этой модели.

122

Комментарии

В обсуждении этого случая Кнелл и Мур выделяют не­сколько преимуществ когнитивно-бихевиоральной игро­вой терапии. Они утверждают, что энкопрез обеспечивал ребенку возможность быть иным и давал ему ощущение самоидентичности. В свою очередь, игровая терапия со­здавала возможность для обращения к когнитивным само­ощущениям и утверждениям относительно самого себя; когнитивно-бихевиоральные элементы игровой терапии дали ребенку возможность обратиться к собственному гневу и «модифицировать связанные с этим когнитивные искажения». Кроме того, авторы предполагают, что задер­жки в речевом развитии ребенка сделали некоторые ас­пекты игровой терапии, такие, как, например, «символи­ческое моделирование», более полезными для него, чем, например, вербальный подход к лечению. Несомненно, этот ребенок только выиграл от возможности выражать свои поступки и эмоции в игровой модальности, и он был главным хореографом построения бихевиорального вме­шательства. Параллельная работа с родителями, как мы видим, облегчила перевод опыта, приобретенного в игре, к ситуациям отправления естественных потребностей дома. Существенные позитивные результаты достигнуты ребен­ком в управлении этими потребностями как в игре, так и дома.

Источник. Кпеїі, З.М., апб-Мооге, 0.1.(1990).Со^пііі- уе-ЬеЬауіогаі ріау їНегару іп Ше ігеаішепї оГ епсоргезіз. ^ои^- паГо/ Сііпісаі СМЫ РзускоІо%у 19(1):55—60.

Возможные диагнозы по В8М-ІУ

7. Энкопрез.

315.31 Специфические задержки развития экспрессии речи.

39. Фонологические нарушения.

Психодинамическая игровая терапия ребенка с энкопрезом

Авторы: Самуэль Варсон, Мэрилин Колдуэл, Элис Уоринер,

Алелия Кирк и Рейнольд Енсен

Фокус

Использование психодинамической игровой терапии с ма­ленькой девочкой, страдающей первичным энкопрезом с мла­денчества.

Введение

М. Дж., шестилетняя девочка, страдавшая энкопрезом с младенчества, была направлена к психотерапевту после нескольких неудачных попыток медицинского вмешате­льства. Ее описывали как страдающую, наряду с «психо­генным» энкопрезом, такими симптомами, как взрывы негодования и страхи; кроме того, она интенсивно сосала палец. В качестве психотерапевтической модальности была выбрана психодинамическая игровая терапия.

Описание случая

М. Дж. — второй из трех детей в семье, принадлежащей к состоятельному среднему классу. О ее родителях отзыва­ются как о высокоинтеллектуальных, компульсивных лю­дях, излучающих очень мало тепла. Сообщается, что мать страдает эмоциональными расстройствами и одержима чувством собственной несостоятельности в качестве роди­теля. Отмечается, что оба родителя с отвращением отно­сятся к состоянию М. Дж., говорят, что отец сердит на нее за то, что она не поддалась ни одному из использованных курсов лечения. Кроме того, он сердит на врачей за то, что их попытки помочь его дочери не увенчались успехом.

Мать сообщает, что М. Дж. была веселым младенцем до двух лет, когда ее брата положили в больницу. В это вре­мя она часто оставалась на попечении соседей и нянек. Кроме того, семье пришлось продать дом и уехать, так как отца перевели на новую работу, и в течение трех месяцев, предшествовавших переезду, он появлялся дома только в конце недели. В течение этого периода М. Дж. не уделя­лось достаточного внимания, и она превратилась из по­слушного ребенка в капризного и требовательного. Между 124 двумя и тремя годами М. Дж., как рассказывали, намерен­но сдерживала позывы к опорожнению кишечника. В это время и начался энкопрез. Она была равнодушна к этой проблеме, отказывалась «сотрудничать с мамой, которая много времени тратила на то, чтобы содержать ее в чисто­те». Все попытки семейного педиатра помочь не увенча­лись успехом.