3. Рак шейки матки. Профилактика.

Рак шейки матки (РШМ) – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки (эктоцервикса или эндоцервикса).

Этиология: ВПЧ 16 и/или 18 онкогенного генотипа

ФР: раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, отказ от контрацептивов «барьерного» типа, курение, иммуносупрессия, обсуждается вопрос о влиянии различных инфекций, передаваемых половым путем.

Выделяют 3 степени дифференцировки РШМ:

G1 – высокодифференцированная;

G2 – умеренно-дифференцированная;

G3 – низкодифференцированная или недифференцированная;

Gх – невозможно определить степень дифференцировки

У 70–80 % пациенток с инвазивным РШМ диагностируется плоскоклеточный рак, у 10–20 % – аденокарцинома. Другие гистологические типы злокачественных опухолей шейки матки диагностируются не более чем в 1 % случаев.

В зависимости от распространенности рак шейки матки подразделяют на клинические стадии.

Стадия 0 — рак in situ.

Стадия I — опухоль ограничена шейкой матки. Ia — микроинвазивньй рак шейки матки, который подразделяется: la, — глубина инвазии не более 3 мм (метастазы наблюдаются менее чем в 1 %); Ia2 — глубина инвазии от 3 до 5 мм при диаметре опухоли 7—10 мм (частота метастазов 4—8%); 16 — инвазивный рак шейки матки (глубина инвазии более 5 мм).

Стадия II — опухоль, распространяется за пределы шейки матки: Ila — инфильтрация верхней и средней трети влагалища или тела матки; Пб — инфильтрация параметриев, не доходящая до стенок таза.

Стадия III — опухоль за пределами шейки матки: Illa — инфильтрация нижней трети влагалища; Шб — распространение инфильтрата на стенку таза, инфильтрат с гидронефрозом или вторично сморщенной почкой.

Стадия IV — опухоль прорастает соседние органы либо распространяется за пределн малого таза. IVa — прорастание мочевого пузьфя или прямой кишки; IV6 — отдалённые метастазы

Жалобы

• обильные водянистые бели и «контактные» кровянистые выделения из половых путей, появление ациклических и контактных кровянистых выделений из половых путей, в период постменопаузы – периодических или постоянных. При значительном местно-регионарном распространении опухоли появляются боли, дизурия и затруднения при дефекации.

• Болевой синдром появляется на поздних стадиях болезни, когда опухоль прорастает в тазовые нервные сплетения, тазовую брюшину и сдавливает соседние органы. Как правило, боли характеризуются как постоянные, ноющие и зачастую плохо поддающиеся терапии.

• Синдром сдавления органов малого таза заключается в нарушении работы мочевыводящей системы и прямой кишки. Опухоль может приводить к ухудшению проходимости мочеточников, что приводит к гидронефрозу и нарушению функций почек. При сдавлении мочевого пузыря возникают боли внизу живота при мочеиспускании и учащаются позывы к мочеиспусканию. Нарушение функции прямой кишки проявляется болью при дефекации, изменениями формы стула и запорами. Сдавление вен и лимфатических сосудов может приводить к отёкам нижних конечностей.

• Кровянистые выделения из половых путей могут появиться и на ранних стадиях. На поздних стадиях кровотечения становятся обильными, сложно купируются и часто становятся причиной смерти больных с раком шейки матки

• На поздних стадиях возможно формирование свищей между влагалищем и мочевым пузырем или влагалищем и прямой кишкой, которые проявляются в виде выделения мочи или каловых масс из половых путей

Физикальное исследование

• Гинекологический осмотр: при экзофитном росте опухоли на шейке матки видно разрастания по типу цветной капусты красного, серо-розового или белесоватого цвета, легко разрушающиеся и кровоточащие при прикосновении. При распаде опухоли появляются зловонное гноевидное или цвета мясных помоев выделения, а на поверхности шейки матки видно наложения фибрина. При эндофитном росте шейка матки увеличена, бочкообразной формы, бугристая поверхность

• ректовагинальное исследование, пальпацию органов брюшной полости и всех групп периферических лимфатических узлов, аускультацию и перкуссию легких, пальпацию молочных желез, с целью верификации диагноза, определения тактики и алгоритма лечения, оценки прогноза заболевания

Лабораторно

• развернутые клинический и биохимический анализы крови с показателями функции печени, почек, анализ крови на онкомаркер SCC (при плоскоклеточном раке), исследование свёртывающей системы крови, общий анализ мочи. взятие мазка на простую или жидкостную онкоцитологию (ПАП-тест, тест Папаниколау); анализ на вирус папилломы человека, проводимый методом ПЦР;

Инструментально

• гинекологический осмотр с кольпоскопией:

• биопсия шейки матки и/или выскабливание цервикального канала.

• Рекомендуется выполнить цистоскопию. у больных с размерами опухоли шейки матки более 4 см, при переходе опухоли на передний свод влагалища или при наличии жалоб.

• Рекомендуется выполнить ректороманоскопию у больных с размерами опухоли шейки матки более 4 см, при переходе опухоли на задний свод влагалища или при наличии жалоб

• УЗИ, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и шейно-надключичной области.

• МРТ малого таза с внутривенным контрастированием, информативнее КТ при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на параметрий и смежные органы

I стадия (IA1–IB1):

Если репродуктивные планы есть:

• Конизация шейки матки (IA1 без лимфоангиоинвазии)

• Трахелэктомия (удаление шейки с сохранением тела матки)

• Радикальная гистерэктомия с лимфодиссекцией

📍 IIB – III стадия:

Химиолучевая терапия — стандарт! - внутриполостная брахитерапия

📍 IV стадия:

Палативная химиотерапия ± лучевая терапия

При метастазах — симптоматическое лечение, иммунотерапия (в некоторых странах — препараты типа пембролизумаб, если опухоль экспрессирует PD-L1)

Операции — редко, только по показаниям (например, при кровотечении)

Лекарственная терапия:

Препарат	Когда назначается
Цисплатин	Лучевой синергист (IIB–IV стадия)
Паклитаксел + карбоплатин	При распространённой форме или рецидиве
Иммунотерапия (пембролизумаб)	При PD-L1-положительных опухолях (развивающиеся стандарты)

После лечения: Наблюдение 5 лет:

• Осмотр каждые 3 мес в первые 2 года

• Затем каждые 6 мес до 5 лет

Задача №1. В приемный покой доставлена больная Ф., 15 лет, с жалобами на резкую боль в нижних отделах живота, больше справа, однократную рвоту. Боль появилась внезапно, 2,5 часа назад во время тренировки в спортзале.

Месячные с 13 лет, установились через год, по 3 – 5 дней, через 30 дней, безболезненные, умеренные. Половую жизнь отрицает. Объективно – состояние удовлетворительное, лицо – гиперемировано, язык суховат, обложен белым налетом. Температура тела – 37,2°С, пульс – 98 уд./мин. Живот при пальпации напряжен, в нижних отделах – симптомы раздражения брюшины. При исследовании через прямую кишку – в области правых придатков матки пальпируется болезненное опухолевидное образование без четких контуров.

Диагноз. Дифференциальный диагноз. Какова тактика врача?

1. перекрут ножки кисты яичника

Заболевание	Аргументы "за"	Аргументы "против"
Острый аппендицит	Внезапная боль, рвота, температура, симптомы раздражения брюшины	Но: пальпируется образование в проекции придатков, больше подходит гинекологическая патология
Перекрут ножки кисты яичника	Внезапная боль, анамнез — подросток с регулярным циклом, частое осложнение у девочек при физнагрузке, опухолевидное образование	Нет
Апоплексия яичника	Внезапная боль, подростковый возраст, однократная рвота	Обычно боль носит более резкий, «ударный» характер, часто сопровождается кровотечением из половых путей, чего здесь нет
Внематочная беременность	Боль внизу живота, образование	Но: девственница, половой жизни не было
Инфекция (оофорит/сальпингоофорит)	Температура, болезненность	Обычно развивается не так внезапно, нет опухолевидного образования

Госпитализация в детское гинекологическое отделение или в стационар с дежурным гинекологом

Срочное УЗИ органов малого таза — обязательно с допплерографией кровотока

При подтверждении — экстренная лапароскопия:

Если перекрут с некрозом — удаление кисты/придатков (аднексэктомия)

Если нет — раскручивание + кистэктомия с сохранением яичника

Обезболивание, инфузионная терапия при необходимости