3. Синдром гиперстимуляции яичников.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) – это ятрогенное осложнение, возникающее на фоне стимуляции овуляции (чаще при ЭКО или лечении бесплодия). Развивается из-за чрезмерной реакции яичников на гормональные препараты (гонадотропины, ХГЧ), что приводит к увеличению яичников, повышенной сосудистой проницаемости и выходу жидкости в третье пространство (асцит, гидроторакс).

Клиническая картина зависит от степени тяжести. 

• Легкая форма проявляется дискомфортом внизу живота, небольшим увеличением яичников (до 8 см), возможна пастозность. 

• Средняя степень – боли усиливаются, появляются тошнота, рвота, диарея, яичники увеличиваются до 12 см, отмечается асцит, снижение диуреза. 

• Тяжелая форма – это уже угрожающее состояние: выраженный асцит, гидроторакс, олигурия (мочи меньше 500 мл/сут), гемоконцентрация (гематокрит >45%), тромбоэмболические осложнения, почечная недостаточность.

• В критической форме добавляется ДВС-синдром, респираторный дистресс, возможен летальный исход.

Диагностика включает УЗИ (размер яичников, наличие свободной жидкости), анализы крови (гематокрит, электролиты, креатинин, коагулограмма), оценку диуреза. При подозрении на тромбозы – КТ или УЗДГ вен.

• При легкой форме достаточно амбулаторного наблюдения: обильное питье, белковая диета, ограничение физической нагрузки. 

• Средняя и тяжелая степени требуют госпитализации. Основа терапии – инфузионная коррекция (кристаллоиды, альбумин), контроль диуреза, при необходимости – парацентез или торакоцентез для удаления жидкости. При гемоконцентрации – антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины) для профилактики тромбозов. В критических случаях – реанимационная поддержка (ИВЛ, гемодиализ).

Профилактика – В группе риска женщины с синдромом поликистозных яичников, высоким уровнем АМГ, множественными фолликулами при стимуляции. Чтобы снизить риск, используют щадящие протоколы стимуляции, отказ от триггера овуляции ХГЧ (замена на агонисты ГнРГ), криоконсервацию эмбрионов с отсроченным переносом. При ранних признаках СГЯ – отмена триггера, отказ от переноса в свежем цикле.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный, но тяжелые формы могут привести к потере яичников, тромбоэмболии, почечной недостаточности. После перенесенного СГЯ следующую стимуляцию проводят с крайней осторожностью. Главное правило – индивидуальный подход и строгий мониторинг на всех этапах стимуляции.

Хирургическое лечение синдрома гиперстимуляции яичников показано при признаках внутреннего кровотечения вследствие разрыва яичника. Объем оперативного вмешательства должен быть щадящим, с максимальным сохранением яичниковой ткани. При гиперстимуляции наложить швы на разорвавшийся яичник и остановить кровотечение достаточно сложно. Иногда приходится тампонировать разорвавшийся яичник по Микуличу.

1. Задача №1.

Больная 37 лет, поступила с жалобами на боли внизу живота, обильные кровяные выделения со сгустками, слабость, головокружение. Пульс 120 уд/мин., слабого наполнения, АД 90/50 мм.рт.ст. Кожные покровы бледные. При двуручном влагалищном исследовании обнаружено: матка увеличена до 16 недель беременности, плотная, бугристая, шейка укорочена, канал проходим для 1 пальца. Выделения обильные темного цвета со сгустками.

Диагноз. План ведения.

Диагноз: Миома матки. Рождающийся субмукозный миоматозный узел. Геморрагический шок 1 степени.

I. Неотложная помощь: Инфузионная терапия — коррекция гиповолемии (физ. раствор, полиглюкин и т.п.). Контроль АД, пульса, диуреза. Гемотрансфузия при показаниях (гемоглобин < 70–80 г/л, объём кровопотери > 500 мл)

II. Основное лечение: 👉 Экстракция узла через влагалище: проводится в условиях операционной, узел захватывают щипцами, производят перекрут ножки. После удаления — ревизия полости матки, возможен кюретаж (для удаления оставшихся тканей и снижения кровотечения). Гистологическое исследование узла обязательно!

III. Послеоперационное:

Назначение антибактериальной терапии

При продолжающемся кровотечении — уколы утеротоников (окситоцин, метилэргометрин)

Контроль уровня гемоглобина, восстановление ОЦК

Обсуждение дальнейшей тактики (наблюдение / гормональная терапия / плановое хирургическое лечение при рецидивах)