Билет № 26

1. Родовспоможение в РФ: 3 уровня (группы) стационаров для оказания акушерской помощи женщинам в родах и послеродовом периоде. Критерии для определения этапности оказания помощи и направления в стационар разных уровней.

Уровень	Тип учреждения	Для кого предназначен	Что там делают
I уровень	Районные/городские родильные дома, ЦРБ	Женщины с физиологическим течением беременности, без отягощённого анамнеза, низкий перинатальный риск	Оказание базовой акушерской и неонатальной помощи: естественные роды, профилактика, наблюдение в послеродовом периоде
II уровень	Межрайонные перинатальные центры, роддома при многопрофильных больницах	Женщины с факторами риска, осложнённой беременностью, новорождённые с риском, но без тяжёлых пороков	Специализированная помощь: ведение осложнённых родов, кесарево сечение, наблюдение за недоношенными (средняя степень риска)
III уровень	Областные, краевые, федеральные перинатальные центры, НИИ	Женщины с тяжёлой акушерской/экстрагенитальной патологией, плоды с ВПР, высокая степень перинатального риска	Высокотехнологичная помощь, интенсивная терапия, хирургия новорождённых, внутриутробные вмешательства, ЭКО и др.

2. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Клиника, диагностика, лечение.

Основными симптомами гипотонии матки являются: кровотечение; снижение тонуса матки. Кровь при гипотонии на начальных этапах выделяется со сгустками, как правило, после наружного массажа матки. Тонус матки при этом снижен: матка дряблая, верхняя граница ее может доходить до пупка и выше. Он может восстанавливаться после наружного массажа, а затем вновь снижаться, и кровотечение возобновляется. Кровь может вытекать струей. При отсутствии своевременной помощи кровь теряет способность к свертыванию. При значительной кровопотере, переходящей в массивную, появляются симптомы геморрагического шока: бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония.

Диагностика:

- пальпация матки;

- осмотр последа и оболочек;

- осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов;

- УЗИ - диагностика

Лечение: 10 ЕД внутримышечно или 5 ЕД внутривенно медленно окситоцина-1 очередь, 0,2 мг внутримышечно или внутривенно медленно метилэргометрина-2 очередь, Динопростон 0,25 мг внутримышечно, возможно в шейку матки. Мизопростол 800–1000 мкг per rectum-3 очередь.

На начальных этапах кровотечения обязательна катетеризация вены, чаще кубитальной, и инфузионная терапия. При кровопотере в пределах 300–400 мл производят наружный массаж матки. Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, динопрост). На низ живота кладут пузырь со льдом. При кровопотере более 400 мл под наркозом производится ручное обследование матки. В процессе оказания помощи по остановке кровотечения можно прижать брюшную аорту к позвоночнику через переднюю брюшную стенку. При этом уменьшается приток крови к матке. В последующем проверяют тонус матки наружными методами и продолжают внутривенно вводить утеротоники. Возможно также сжатие матки между двумя кулаками через переднюю брюшную стенку и влагалище.

При продолжающемся кровотечении объёмом 1000 мл и более, выраженной реакции женщины на меньшую кровопотерю необходимо оперативное лечение.

В качестве промежуточного метода при подготовке к операции можно провести внутриматочную баллонную тампонаду (тампонадный тест). Для тампонады матки используют внутриматочные гемостатические баллоны. При отсутствии эффекта от применения гемостатического баллона показана лапаротомия. На первом этапе при наличии возможности (наличие сосудистого хирурга) осуществляют перевязку внутренних подвздошных артерий.При отсутствии условий для перевязки подвздошных артерий возможна перевязка сосудов матки или применение вертикальной компрессии матки с помощью гемостатических швов по методикам В-Lynch.

При продолжающемся кровотечении производят экстирпацию матки. Если есть возможность, вместо перевязки сосудов и удаления матки производят эмболизацию маточных артерий. Весьма целесообразно переливание собственной крови из брюшной полости с помощью аппаратов для реинфузии собственной крови.