Билет № 08

1. Диспансеризация беременных. Стратегия риска в акушерстве и перинатологии.

I. Первое посещение:

1) общий и акушерско-гинекологический анамнез, в т.ч. наследственность, перенесенные соматические и гинекологические заболевания, особенности менструального цикла и репродуктивной функции, ИППП (генитальный герпес, сифилис, гонорея, хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, ВИЧ/СПИД, гепатит В и С), использование контрацептивов.

2) возраст и здоровье мужа, его гр.крови и резуспринадлежность, профессиональные вредности и вредные привычки, социально-экономический статус семьи.

3) осмотр: телосложение, исходная масса до беременности (для составления рациона). Измеряют массу тела, АД на обеих руках, цвет кожных покровов и слизистых, выслушивают тоны сердца, легкие, пальпируют ЩЖ, молочные железы, регионарные л/у; оценивают состояние сосков.

4) акуш. осмотр: наружные размеры таза, размеры диагональной конъюгаты и пояснично-крестцового ромба. Во второй половине беременности измеряют высоту стояния дна матки и окружность живота (приемы Леопольда), предлежание плода, его позицию, вид, отношение к малому тазу.

5) влагалищное исследование: осмотр ШМ и стенок влагалища в зеркалах, а также области промежности и ануса. Физ. течение беременности - при отсутствии изменений в области влагалища и ШМ влагалищное исследование 1 раз, а потом по показаниям.

6) срок беременности и предполагаемых родов на основании опроса и исследований

7) напраление на лабораторное обследование + специалисты: терапевт (после первого осмотра акушером-гинекологом и в сроке 30 нед беременности), стоматологу, офтальмологу и оториноларингологу.

Выявление факторов риска:

1) социально-биологические (возраст <18/>35, проф.вредности, курение/алко, наркомания)

2) отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (высокий паритет родов, неоднократные или осложненные аборты, операции на матке и придатках, бесплодие, невынашивание беременности, мертворождение; рождение детей с врожденными и наследственными заболеваниями, осложненное течение предыдущей беременности)

3) экстрагенитальные заболевания

4) осложнения настоящей беременности (угроза прерывания, гестоз, многоводие, плацентарная недостаточность, анемия, резус- и АВ0-изосенсибилизация, неправильное положение плода, переношенная беременность)

5)многоплодие и беременность, наступившая с ВРТ.

Посещение гинеколога (при физ. течении):

1. при постановке на учёт

2. повторно с анализами и заключениями врачей через 7-10 дней после первого обращения

3. до 28 нед - 1 раз в месяц

4. После 28 нед - 2 раза в месяц

5. После 37 нед - каждые 7-10 дней.

При каждом повторном посещении: АД, во второй половине измеряет высоту стояния дна матки и окр. живота, оценивает прибавку массы. Еженедельная прибавка массы не должна превышать 250-300 г. Общая прибавка массы при одноплодной беременности - в среднем 10-12 кг, при многоплодной - 20-22 кг

Лабораторное обследование (рез-ы в обменную карту):

1. 3 х ОАК (при первом посещении, в 20 и 30 нед);

2. ОАМ при каждом посещении;

3. 2 х микроскопическое исследование отделяемого влагалища (при первом осмотре и в сроке 30 нед);

4. определение группы крови и резус-принадлежности (при резус-отрицательной крови беременной нужно обследовать мужа на резус-принадлежность и определить группу его крови).

5. 3 х р-я Вассермана и анализ крови на ВИЧ (при первом посещении, в срок 30 нед и за 2-3 нед до родов).

6.Б/Х с глюкозой при первом посещении и в 30 нед беременности

7.При первом посещении обследование на TORCH-инфекции и гепатита В,С (тест на гепатит повторяют в III триместре).

УЗИ: 3 раза для диагностики патологии плода (в сроки 10-14, 20-24 и 32-34 нед) + оценивают локализацию и состояние плаценты, показатели роста плода, количество околоплодных вод, состояние шейки матки. В конце беременности УЗИ для уточнения предлежания плода и определения его предполагаемой массы. Кратность УЗИ индивидуальная. Допплерометрию кровотока в системе мать-плацента-плод для прогнозирования и диагностики плацентарной недостаточности проводят с конца I триместра беременности

Биохимический скрининг: кровь на РАРР-А и b-ХГ в 10-13 нед, a-фетопротеин, b-ХГ в 16-20 нед

Сердцебиение плода: после 20 нед выслушивают при каждом посещении, регистрируют основные результаты клинического и лабораторного обследования. С 32 нед исследование сердечной деятельности плода проводится с помощью КТГ.

Группа риска: консультация специалистов и решение вопроса пролонгирования беременности, обследований и госпитализации.

ВИЧ: ведение с инфекционистом.

Отпуск

С момента установления беременности: работа в неблагоприятных условиях, в ночное время. С 4-го мес: - сверхурочная работа. При переводе на облегченную работу за беременной сохраняется заработная плата из расчета последних 6 мес.

Листок нетрудоспособности выдают с 30 нед беременности единовременно продолжительностью 140 дней.

1)При многоплодной беременности - с 28 нед беременности, при этом общая продолжительность дородового и послеродового отпуска составляет 180 дней.

2)Осложненные роды: дополнительно на 16 календарных дней лечебнопрофилактическим учреждением, где произошли роды. В этих случаях общая продолжительность дородового и послеродового отпуска составляет 156 календарных дней.

3)При родах, наступивших до 30 нед беременности, и рождении живого ребенка листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается лечебно-профилактическим учреждением, где произошли роды, на 156 календарных дней,

4)Мертворождение или смерть в течение 7 дней после родов - на 86 календарных дней.

5)Л/н на дородовой отпуск продолжительностью 90 календарных дней выдается женщинам, проживающим в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению. Общая продолжительность отпуска по беременности и родам составляет 160 дней.

6)Женщине, усыновившей новорожденного, листок нетрудоспособности выдает стационар по месту его рождения на 70 календарных дней со дня рождения.

7) При ЭКО и "переносе эмбриона" листок нетрудоспособности выдают на период госпитализации до установления беременности.

🧷 Группа риска	🩷 Критерии	📋 Тактика ведения
I — Низкий риск	• Возраст 20–35 лет• Первая/вторая беременность• Нет хронических заболеваний• Отсутствие акушерских осложнений в анамнезе• Нормальный ИМТ• Физиологическое течение беременности	• Наблюдение в ЖК• Обычный график посещений• Роды в роддоме 1 уровня
II — Средний риск	• Возраст <18 или >35 лет• Многоплодная беременность• ИМТ выше или ниже нормы• Акушерский анамнез (выкидыши, преждевременные роды)• Начальные признаки гестоза• Лёгкие хронические заболевания	• Усиленный контроль в ЖК• Консультации специалистов• Возможна госпитализация в отделение патологии• Роды в роддоме 2 уровня
III — Высокий риск	• Гестоз (преэклампсия/эклампсия)• Сахарный диабет, гипертония• Пороки сердца, почечная недостаточность• Конфликт по Rh-фактору• ЗВУР, угрозы преждевременных родов• Антенатальная гибель плода в анамнезе	• Ведение в перинатальном центре• Госпитализация в стационар• Постоянный мониторинг плода и состояния матери• Роды в учреждении 3 уровня