2. Разрыв матки. Классификация, клиника, лечение.

Факторы риска развития разрыва матки:

• количество родов, абортов и мертворождений;

• аномалии развития у детей;

• осложнения при предыдущих родах;

• бесплодие;

• опухоли матки и яичников;

• истмико-цервикальную недостаточность (открытие шейки матки, которое приводит к родам во втором триместре);

• пороки развития матки;

• слабую сократимость матки при родах;

• перенесённые операции.

По времени происхождения разрыв образуется при беременности (составляет не более 10 %) или при родах (более 90 %).

По патогенетическому признаку разрыв делят на:

1. Самопроизвольный:

- механический — встречается нечасто, так как несоответствие предлежащей части плода и родовых путей матери своевременно диагностируют, что является показанием к кесареву сечению;

- гистопатический — патологические изменения стенки матки отягощаются большим числом родов (более 3–4) и абортов, диагностических выскабливаний, частыми эндомиометритами, приёмом кокаина и его производных при беременности;

- механическо-гистопатический — сочетание механического препятствия и изменений стенки матки.

2. Насильственный:

- травматический — происходит из-за случайно полученной травмы или после «акушерской агрессии» при родах, например наложении акушерских щипцов, операциях по разрушению мёртвого плода, запущенном поперечном положении плода и попытке его поворота, быстром извлечении плода за тазовый конец, при разогнутой головке и неполном раскрытии шейки матки, давлении на дно матки, а также при стимуляции окситоцином (особенно у многорожавших женщин с крупным плодом);

- смешанный — перерастяжение нижнего сегмента матки сопровождается внешним воздействием.

По клиническому течению разрыв бывает угрожающим, начавшимся и совершившимся.

По характеру повреждения выделяют:

• трещину (надрыв) — нарушается целостность только слизистого слоя стенки матки, симптомы при этом отсутствуют;

• неполный разрыв — разрыв слизистого и мышечного слоёв без повреждения серозного слоя, т. е. без проникновения в брюшную полость, чаще происходит в нижнем сегменте;

• полный разрыв — повреждаются все три слоя, т. е. с проникновением в брюшную полость, чаще происходит в теле матки.

Клиническая картина.

• чрезмерно выраженная родовая деятельность — схватки становятся сильными, частыми и резко болезненными;

• матка по форме напоминает песочные часы;

• нижний сегмент матки сильно истончён и перерастянут;

• припухлость над лобком — возникает из-за отёка предпузырной клетчатки;

• затруднённое самопроизвольное мочеиспускание — после сдавливания мочевого пузыря или мочеиспускательного канала между головкой и костями таза;

• непроизвольные и безрезультативные потуги при высоко стоящей головке — голова фиксирована, стоит на одном месте и не продвигается по родовым путям;

• беспокойство роженицы во время схваток и в промежутках между ними;

• тахикардия, тахипноэ, возможно повышение температуры тела.

Симптомы начавшегося разрыва связаны с надрывом стенки матки и образованием в ней гематом. К картине угрожающего разрыва матки присоединяются новые симптомы:

• болевой шок — общее возбуждение, громкий крик, страх, боязнь смерти, жар лица, расширение зрачков, тахикардия, общая слабость, головокружение, жалобы на сильные, непрекращающиеся боли в животе;

• нарушение ритма схваток — они становятся судорожными, у роженицы появляется желание потужиться при высоко стоящей головке;

• кровянистые выделения из половых путей — служат достоверным признаком начавшегося разрыва матки;

• острая гипоксия, при которой плод слишком активно шевелится и выделяет первородный кал, либо гибель плода при родах — вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения.

Диагностика:

5. Клиническая картина и жалобы.

6. УЗИ – несостоятельность рубца

7. Возможна лапароскопия

Лечение разрыва матки

Угрожающий разрыв матки при беременности и родах — это абсолютное показание для проведения чревосечения и кесарева сечения.

При начавшемся и совершившемся разрыве матки врач выполняет немедленное чревосечение, чтобы остановить кровотечение, восстановить нормальную анатомию органов малого таза и предотвратить развитие инфекционных осложнений. Одновременно с операцией проводят:

• обезболивание;

• терапию шока — инфузионно-трансфузионную терапию, переливание компонентов крови и плазмы;

• коррекцию нарушения кровообращения (гемостаза).

При обширных разрывах с размозжением тканей, а также при инфекции сохранить сохранить детородный орган невозможно, поэтому пациентке проводят экстирпацию или надвлагалищную ампутацию матки. Удаление матки показано в случаях продольного разрыва тела матки, при переходе разрыва на шейку матки, а также при множественных разрывах.

При вскрытии брюшной полости с помощью кесарева сечения её внимательно обследуют и достают плод, также тщательно осматривают матку, особенно сосудистые пучки, так как часто повреждения матки находятся по боковой стенке в месте пересечения мышечных волокон. При детальном обследовании органов брюшной полости врачи обращают пристальное внимание на соседние органы (мочевой пузырь, кишечник и др.). Если они также повредились в результате насильственного разрыва и травмы, операцию проводят совместно с профильным специалистом.