Билет № 07

1. Организация работы отделения патологии беременности.

Основная цель: создание оптимальных условий для сохранения беременности и подготовки женщины к родам при наличии акушерской или экстрагенитальной патологии.

Структура отделения

• Располагается при родильном доме или в составе перинатального центра.

• Палаты: индивидуальные и на 2–4 койки.

• Боксированные и обсервационные палаты — при наличии инфекционных рисков.

• Обязательно: смотровой кабинет, процедурный, перевязочный, врачебный кабинет, КТГ-комната.

Показания к госпитализации

• Угроза прерывания беременности (до 37 недель)

• Преэклампсия, гестоз

• Хроническая плацентарная недостаточность

• Внутриутробная задержка роста плода (ЗВУР)

• Многоводие, маловодие

• Гипертоническая болезнь, диабет, анемия

• Резус-конфликт

• Подготовка к оперативному родоразрешению (например, с рубцом на матке)

Основные функции отделения

1. Диагностика и мониторинг состояния матери и плода: КТГ, УЗИ, допплерометрия, анализы, оценка биофизического профиля плода

2. Назначение и проведение терапии: гестагены, токолитики, антианемическая, антигипертензивная терапии. Профилактика преэклампсии, подготовка шейки матки к родам

3. Оценка необходимости досрочного родоразрешения

4. Профилактика и ранняя диагностика осложнений

2. Тазовое предлежание, механизм рождения плода и особенности течения родов.

Классификация.

1) ягодичное предлежание (сгибательное): чисто ягодичное (ножки вытянуты вдоль туловища — согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах) и смешанное ягодичное (ягодицы согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, плод в позе на "корточках".

2) ножное (разгибательное) предлежание: полное (ко входу в таз предлежат обе ножки плода), неполное (предлежит одна ножка, а другая согнута) и коленное (ножки разогнуты в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, а коленки предлежат ко входу в таз).

Особенности ведения беременности и родов.

Ведение беременности не имеют принципиальных особенностей. Если тазовое предлежание установлено до 28 недель - выбирают выжидательную тактику. При сроке 29-30 недель проводят мероприятия, направленные на изменение тазового предлежания на головное. Беременная делает специальную гимнастику 3 раза в день. Плод может перевернуться через неделю занятий.

Существует метод наружного поворота плода на ножку. Но в связи с опасностью осложнений (преждевременная отслойка плаценты, вскрытие плодного пузыря, гипоксия плода острая), от данного метода отказались. Предпочитают осуществлять родоразрешение путем кесарева сечения, если плод сам не перевернулся.

Тактику родоразрешения определяют до родов. Возможно: спонтанное начало родов и родоразрешение через естественные родовые пути; родовозбуждение в срок или до срока родов; родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке.

Очень важным при выборе тактики родоразрешения является определение предполагаемой массы плода. Оптимальная масса при тазовом предлежании: 2500-3500г. при 1500-2500г - самая высокая смертность при родоразрешении через естественные родовые пути. Необходимо постоянное КТГ мониторирвоание в родах и контроль маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока до родоразрешения. Также необходимо во время беременности тщательно оценить размеры малого таза, так как даже небольшое уменьшение размеров приводит к травматизму.

Существует шкала прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода. Если сумма баллов равняется 16 и более, то роды можно вести через естественные родовые пути. Кесарево сечение показано, если хотя бы один из внутренних размеров таза оценивается в 0 баллов, имеется чрезмерное разгибание головки плода, предполагаемая его масса 4000 г и более, при выраженном внутриутробном страдании плода, при "незрелой" шейке матки, переношенной беременности и размерах таза, оцененных в 1 балл, у первородящих.

Наиболее частыми показаниями к экстренному проведению кесарева сечения у женщин с тазовым предлежанием являются слабость родовой деятельности, отсутствие схваток в течение 2—3 ч после излития околоплодных вод, гипоксия плода.

Во втором периоде родов после каждой потуги необходимо мониторировать сердцебиение плода. С профилактической целью вводят окстоцин. В период изгнания применяют ручное пособие по методу Цовьянова, для извлечения головки метод Морисо-Левре. Также применяют классическое ручное пособие, если произошло разгибание ручки или выпадение ножки.

Течение и ведение 3 периода не имеет сообенностей.

Биомеханизм родов.

Ягодицы своим поперечным размером располагаются над одним из косых размеров входа в таз.

1 момент — внутренний поворот ягодиц. При переходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую. После поворота, в выходе таза ягодицы становятся своим поперечным размером в прямой таза. Передняя ягодица становится под лобковую дугу - точка фиксации, задняя - над копчиком. Туловище немного сгибается вбок.

2 момент — боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Задняя ягодица становится над промежностью и за ней окончательно рождается передняя ягодица. Плечики своим поперечным размером становятся в косой размер входа в таз, где были ягодицы.

3 момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища. Плечики становятся в прямой размер выхода. Переднее плечико подходит под лобковую дугу, а заднее - впереди копчика над промежностью.

4 момент — боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. Рождение плечевого пояса и ручек.

5 момент — внутренний поворот головки (затылком вперед). Головка становится малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, где были плечики. При переходе из широкой в узкую часть головка совершает внутренний поворот- стреловидный шов становится в прямой размер выхода, а подзатылочная ямка — под лобковым сочленением-точка фиксации.

6 момент — сгибание головки. Прорезывание головки: последовательно появляются подбородок, рот, нос, темя и затылок. Головка прорезывается малым косым размером.

При ножном предлежании первыми из половой щели появляются ножки (при полном предлежании). Когда ножка родилась до колена, ягодицы вступают в таз. Затем происходит рождение как при ягодичном предлежании.

Техника при чисто ягодичном предлежании: после прорезывания ягодиц их захватывают руками так, чтобы большие пальцы обеих рук располагались на прижатых к животу бедрах плода, а остальные четыре пальца обеих рук — на поверхности крестца. По мере рождения туловища врач прижимает ножки к животу большими пальцами, остальные пальцы перемещает вверх по спине, передвигая руки к половой щели, чтобы предупредить выпадение ножек и запрокидывание ручек. Ягодицы плода направляют кзади, чтобы облегчить рождение передней ручки плода из-под лобковой дуги. Для рождения задней ручки плод приподнимают кпереди. Далее, если потуги сиьные, то головка рождается самостоятельно. Если нет,то применяют прием Морисо-Левре-Лашапелль. Грудка плода укладывается на ладонь акушера. Средний палец акушера вводится в ротик плода. Указательный и безымянный пальцы кладутся на верхнюю челюсть. Наружная рука на спинку, плечики и затылок плода, указательный и безымянный пальцы на плечики, а средний палец на область подзатылочной ямки. Синхронно наружной и внутренней рукой усиливается сгибание головки и, отводя туловище вверх, головка выводится. Идеальное время оказания пособия 2 – 3 минуты.

Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова.

Производят влагалищное исследование, убеждаются в ножном предлежании. Затем стерильной пеленкой покрывают наружные половые органы и ладонью препятствуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. Плод как бы садится на корточки и образует смешанное ягодичное предлежание, после чего усиливаются схватки и потуги. Ножки удерживают до тех пор, пока маточный зев полностью не раскроется (сильное выпячивание промежности предлежащей частью, зияние заднего прохода, стояние контракционного кольца на 5 поперечных пальцев выше лобка). Когда ягодицы спускаются до преддверия влагалища, ножки плода еще больше раскрывают маточный зев. После чего протеводейтсвие ножкам прекращают и происходит рождение ноже, ягодиц и туловища. После рождения туловища до нижних углов лопаток ручное пособие оказывают, как при ягодичном предлежании.

Если классическое ручное при тазовом предлежании: сначала заднюю руку одной рукой держим ребенка вверх, потом второй рукой умывательные движения задней ручки, потом наоборот. В конце кладем ребенка животом на руку и пальцами сгибаем голову и выводим наверх.