2. Анатомические особенности доношенного плода и размеры его головки.

Доношенным плод: родившийся после 37 нед гестации с массой тела 2500 г и более (в среднем 3500 г) и длиной 45 см и более (в среднем 50-52 см). Живой доношенный ребенок проявляет большую активность, двигает конечностями, издает громкий крик.

Зрелый плод имеет развитый подкожно-жировой слой, цвет кожи розовый, плотные хрящи ушных раковин и носа, волосы на голове 2-3 см. Пушок (lanugo) только на плечевом поясе и в верхнем отделе спины; пупочное кольцо - посередине между лоном и мечевидным отростком. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы покрыты большими половыми губами. В среднем размер плечиков равен 12 см, а их окружность 35 см.

Головка зрелого плода состоит из мозговой и лицевой частей. Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных, одной затылочной, клиновидной и решетчатой костей.

Швы головки:

1) сагиттальный (стреловидный) соединяет правую и левую теменные кости; спереди переходит в большой родничок, сзади — в малый;

2) лобный шов между лобными костями;

3) венечный соединяет лобные кости с теменными и располагается перпендикулярно к стреловидному и лобному швам;

4) ламбдовидный соединяет затылочную кость с теменными.

В местах соединения швов есть роднички: передний (большой) располагается на месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов. Имеет ромбовидную форму. Задний (малый) родничок - небольшое углубление, в котором сходятся сагиттальный и ламбдовидный швы. Имеет треугольную форму.

Бугры на головке: затылочный, два теменных и два лобных.

Размеры головки:

1. Малый косой идет от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка - 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру— 32 см.

2. Средний косой — от подзатылочной ямки до передней границы волосистой части головы — равен 10,5 см, окружность головки - 33 см.

3. Прямой размер — от переносья до затылочного бугра —12 см, окружность головки - 34 см.

4. Большой косой— от подбородка до наиболее выступающей части головки на затылке —13—13,5 см, окружность головки - 38—42 см.

5. Вертикальный— от верхушки темени до подъязычной кости —9,5 см. Окружность- 32 см.

6. Большой поперечный— наибольшее расстояние между теменными буграми —9,25 см.

7. Малый поперечный— расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва —8 см.

3. Аменорея центрального генеза.

Механизмы нарушения реализуются через нейросекреторные структуры ГМ, регулирующие тоническую и циклическую секрецию гонадотропинов. Стресс -> избыточное выделение эндогенных опиоидов, снижающих образование дофамина, а также уменьшение гонадолиберинов -> аменорея.

Предшествуют: психическая травма, нейроинфекции, интоксикации, стресс, осложненные беременность и роды, шизофрения, БАР.

1. Врожденная патология ГГ системы -> адипозогенитальная дистрофия. Вне зависимости от причин поражения ГГ области происходит нарушение выработки гипоталамического ГнРГ -> изменение секреции ФСГ, ЛГ, АКТГ, СТГ, ТТГ и пролактина. Нарушается цикличность их секреции. Снижение ФСГ и ЛГ -> нарушение развития фолликулов и недостаточная выработка яичниками эстрогенов.

Характерный вид больных: ожирение, лунообразное лицо, жировой фартук, стрии на животе и на бедрах, однако возможна и чрезмерная худоба со слабо выраженными вторичными половыми признаками. Ожирение и сильное похудение в результате нарушений гипоталамо-гипофизарной области усугубляют проявления гормональной дисфункции.

2. Нервная анорексия - резкое снижение секреции гонадотропинов. Наблюдается при настойчивом желании похудеть и быстром снижении массы тела на 15% и более.

3. Синдром (болезнь) Иценко-Кушинга характеризуется повышением образования гипоталамусом кортиколиберина -> активация адренокортикотропной функции передней доли гипофиза из-за гиперплазии базофильных клеток -> гипертрофия и гиперфункция надпочечников, избыточное образование ГКС и андрогенов -> гиперкортицизм -> гипокалиемический ацидоз, усиление процессов гликонеогенеза, увеличение сахара в крови -> стероидный диабет.

4. Гигантизм <- гиперплазия эозинофильных клеток, повышенная выработка соматотропного и лактогенного гормонов. Гиперпродукция СТГ рост чрезмерно высокий, непропорциональный (замечают в препубертатном и пубертатном периодах, на протяжении ряда лет). Со временем акромегалоидное укрупнение черт лица. С начала заболевания отмечаются гипогонадизм, первичная аменорея или раннее прекращение менструаций.

5.Синдром Шиена - Структурные изменения гипофиза из-за массивных послеродовых или послеабортных кровотечений.

Сопровождается клиникой гипофункции ЩЖ или ВСД по гипотоническому типу (ГБ, утомляемость, зябкость). Снижение гормональной функции яичников -> олигоменореей, ановуляторное бесплодие. Симптоматика тотальной гипофункции гипофиза обусловлена выраженной недостаточностью гонадотропной, тиреотропной и адренокортикотропной функций: стойкая аменорея, гипотрофия половых органов и молочных желез, облысение, снижение памяти, слабость, адинамия, похудение.

Анамнез: связь начала заболевания с осложненными родами или абортом.

Диагностика: снижение гонадотропинов, ТТГ, АКТГ, эстрадиола, кортизола, Т3, Т4.

6. Гиперпролактинемия. Этиология: анатомические или функциональные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз + на выработку пролактина влияют:

• эстрогены, эстрогенсодержащие оральные контрацептивы;

• препараты, влияющие на секрецию и обмен дофамина (галоперидол, метоклопрамид, сульпирид)

• препараты, истощающие запасы дофамина в ЦНС (резерпин, опиоиды, ингибиторы моноаминоксидазы);

• стимуляторы серотонинергической системы (галлюциногены, амфетамины);

• гипофункция щитовидной железы.

Патогенез: нарушение тонического дофаминергического ингибирующего контроля секреции пролактина из-за дисфункции гипоталамуса. Механизм нарушения репродуктивной функции на фоне гиперпролактинемии: в гипоталамусе под влиянием пролактина уменьшаются синтез и выделение ГнРГ и соответственно ЛГ и ФСГ. В яичниках пролактин тормозит гонадотропинзависимый синтез стероидов, снижает чувствительность яичников к экзогенным гонадотропинам.

Диагностика. Общий и гинекологический анамнез, детальное общетерапевтическое обследование. Эндокринная система: ЩЖ и кора надпочечников. Повышение уровня пролактина в крови. Соотношение гонадотропных и половых гормонов.

Функциональные пробы с агонистом дофамина — бромокриптином (Парлодел*) и антагонистом дофамина — метоклопрамидом (Церукал*).

КТ/МРТ/краниография для оценки состояния турецкого седла и гипофиза.

Лечение. Функциональная - агонисты дофамина (бромокриптин). При недостаточности 2-й фазы цикла дополнительно с 5-го по 9-й день МЦ кломифен (стимулирует овуляцию).

Препараты последнего поколения: хинаголид (норпролак*) и каберголин (достинекс*) (1 мг в неделю в течение 3—4 нед) – пролонгированное действие с минимальными побочными проявлениями.

Задача №1.

В родильное отделение поступила повторнородящая 32 лет с начавшейся родовой деятельностью. Беременность третья: 1-ая беременность закончилась срочными родами мертвым плодом, весом – 3600гр., 2-ая беременность закончилась преждевременными родами на сроке 34 недели беременности, новорожденный умер на 3-ые сутки. Настоящая беременность протекала без осложнений, на учете в женской консультации состояла с 6 недель беременности, посетила женскую консультацию 18 раз. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Голова не болит. Зрение ясное. Пульс 76 ударов в минуту. АД 120/70 мм.рт.ст. Размеры таза: 24-26-28-17. см., Индекс Соловьева 15 см. Ромб Михаэлиса 10X8 см. Окружность живота 100 см, высота стояния дна матки 37 см. Положение плода продольное, предлежание- головное, головка высоко над входом в малый таз, подвижна, первая позиция. Сердцебиение плода 130 ударов в минуту, ритмичное, ясное. Влагалищное исследование: влагалище емкое, шейка укорочена до 1 см, наружный зев пропускает один поперечный палец. Плодный пузырь цел. Высоко над входом в таз определяется головка, подвижная. Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу нет. Диагноз. План ведения родов.

Диагноз : Беременность доношенная. Роды третьи срочные, 1 период родов. Общеравномерносуженный таз 2 степень сужения. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция.  Отягощенный акушерский анамнез.

Ведение родов : кесарево сечение неотложное.