3. Лечение:

Оперативное лечение — гистерэктомия (удаление матки), учитывая:

• Экстирпация матки без придатков — если нет патологии в яичниках и пациентка близка к менопаузе.

• Надвлагалищная ампутация матки — возможна, если шейка матки сохранна и не вызывает жалоб.

• При желании сохранить детородную функцию возможна миомэктомия, но только после тщательной оценки рисков и технической возможности.

4. Медикаментозная подготовка (по ситуации):

При анемии — коррекция гемоглобина (железо, витамины).

Билет № 27

1. Качественные показатели деятельности акушерского стационара.

   №	Показатель	Описание	Комментарий / Норма
   1	Материнская смертность	Кол-во случаев смерти женщин от причин, связанных с беременностью, на 100 000 живорождений	Индикатор качества и безопасности помощи
   2	Перинатальная смертность	Сумма мертворождений и смертей новорождённых в первые 7 суток на 1000 родов	≤ 7–10‰ считается благоприятным уровнем
   3	Частота кесарева сечения	% родов, завершённых операцией кесарева сечения	Оптимум: 15–20%. Более высокие значения требуют анализа
   4	Оперативные влагалищные роды	% родов с использованием щипцов или вакуум-экстрактора	Свидетельствует о навыках ведения осложнённых родов
   5	Осложнения в родах	Кровотечения, разрывы матки, ЭА, сепсис и др.	Характеризует безопасность родов
   6	Родовые травмы у матери и новорождённого	Акушерские травмы, парезы, гематомы и др.	Чем ниже, тем выше квалификация персонала
   7	Повторные госпитализации	Кол-во женщин, повторно госпитализированных в течение 30 дней после выписки	Указывает на качество послеоперационного наблюдения

2. Внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденного. Этиология, клиника, лечение и профилактика.

Гипоксия плода (Intrauterine hypoxia) — это острая или хроническая недостаточность кислорода и питательных веществ в тканях ребёнка при внутриутробном развитии или в родах.

По длительности воздействия выделяют:

• Острую гипоксию — обычно связана с острыми нарушениями, такими как отслойка плаценты, разрыв матки, пережатие пуповины. Требует немедленной медицинской помощи. Симптомы развиваются быстро, показатели крови и систем жизнеобеспечения также быстро меняются, возможно изменение цвета кожи и прекращение дыхания. Физиологическая острая гипоксия возникает при родах, когда запускается механизм раскрытия лёгких. Как правило, при выявлении острой гипоксии и оказании своевременной помощи изменения носят не стойкий, обратимый характер и головной мозг плода не страдает.

• Подострую гипоксию — её последствия могут быть менее критичными по сравнению с острой гипоксией, но всё равно это состояние требует внимания врача. Основное отличие подострой гипоксии от острой — это скорость нарастания симптомов. При подострой форме есть больше времени для оказания помощи.

• Хроническую гипоксию — развивается в течение продолжительного времени и может быть связана с хроническими заболеваниями матери. В какой момент такая гипоксия перейдёт в острую форму, предугадать сложно, поэтому часто возникает дилемма между продолжением беременности и родами. Чем раньше проявились признаки гипоксии, тем хуже прогноз.

По уровню возникновения:

• постплацентарная гипоксия — может возникать при разрыве матки, сдавливании пуповинных сосудов или тромбозе артерий.

• маточно-плацентарная гипоксия — возникает из-за снижения поступления крови в межворсинчатое пространство (т. е. между ворсинками плаценты).

• преплацентарная гипоксия (или материнская) — развивается из-за заболеваний женщины, которые ухудшают обеспеченность плода кислородом.

Симптомы гипоксии плода

Специфических симптомов при этом нарушении не наблюдается. Хроническая гипоксия диагностируется при регулярном наблюдении, острая же выявляется спонтанно либо во время родов.

Выделяют косвенные признаки, по которым можно заподозрить гипоксию:

• Изменение активности плода — это основной сигнал тревоги, на который должна обратить внимание женщина. Чтобы отследить это изменение, нужно с 28-й недели беременности ежедневно считать и отмечать на специальной карте число шевелений плода. Счёт начинают с 9 утра (или при побуждении) и заканчивают в 21 час. Нормальным считается 10 шевелений за эти 12 часов, поэтому в карту вносится время именно 10-го шевеления. При гипоксии количество шевелений может уменьшаться или они могут полностью исчезнуть. Однако не менее тревожным является увеличение активности или бурные движения, которые также могут указывать на гипоксию.

• Несоответствие размеров живота сроку беременности. Задержка в росте плода может быть связана с гипоксией, при этом размер матки не будет соответствовать норме для данного срока беременности.

• Излитие мекониальных околоплодных вод. Меконий — это первый стул новорождённого, который может попасть в околоплодные воды при гипоксии плода.

Также существуют косвенные признаки у матери, которые могут свидетельствовать о кислородном голодании плода:

• расстройство сна — бессонница, частые пробуждения и усталость по утрам;

• повышение или понижение давления;

• зрительные или слуховые расстройства;

• повышенная утомляемость и упадок сил;

• устойчивое снижение настроения и депрессия.

Диагностика гипоксии плода может включать следующие методы:

• Сбор анамнеза (истории болезни).

• Оценка характера шевелений. Это субъективная оценка, поскольку у каждой женщины своё восприятие движений плода. Тем не менее врачи рекомендуют оценивать шевеление плода после 28-й недели беременности, обращая внимание на возможное увеличение или уменьшение интенсивности.

• Физикальное обследование. 

• Анализы крови беременной и новорождённого. Ряд анализов включён в обязательный перечень. После рождения малыша рекомендовано провести анализ пуповинной, артериальной и венозной крови на предмет кислотно-щелочного баланса и газов.

• Кардиотокография (КТГ) плода. Это инструментальный метод, с помощью которого регистрируют частоту сердечных сокращений плода и тонус матки. КТГ рекомендуют проводить с 32-й недели беременности каждые 2 недели, но показаниям может быть и чаще — до нескольких раз в день. Во время родов проведение КТГ проводится обязательно, вплоть до постоянного мониторирования при стимуляции родовой деятельности. На ранних стадиях гипоксии сердцебиение может стать учащённым, что является попыткой компенсировать недостаток кислорода. На более поздних стадиях частый пульс может смениться брадикардией, что указывает на серьёзное нарушение.

• Фетальный допплер. Это эффективный метод, позволяющий оценить состояние кровотока плода и плаценты. В настоящее время его можно проводить уже в период 1-го скрининга.

Лечение:

• Изменение образа жизни. Беременной необходимо избегать физического и психоэмоционального перенапряжения, есть больше продуктов, богатых железом, фолиевой кислотой, а также другими микроэлементами и витаминами, необходимыми для нормального развития плода.

• Медикаментозная терапия.  Могут использоваться гипотензивные препараты, антигипоксанты (улучшающие усвоение и перенос кислорода тканями), вазодилататоры, препараты железы (для лечения анемии), седативные лекарства, антикоагулянты.

• Оксигенотерапия. Врач может рекомендовать женщине вдыхать кислород, например из специальных баллончиков, чтобы улучшить насыщение кислородом её крови и плода.

• Физиотерапевтические методы. Физиотерапия улучшает кровообращение и помогает снять мышечное напряжение у матери. Для улучшения кровотока и предотвращения застойных явлений в области малого таза также могут рекомендовать акушерскую гимнастику.

• Переливание компонентов крови (при гемолитической болезни плода).

• Соблюдение протоколов ведения родов, чтобы не допустить развития острой гипоксии.

Кесарево сечение по показаниям. Проводить такую операцию можно после 22 недель, главное условие — вес ребёнка должен составлять более 500 г.

АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ.

В клинической практике термином «асфиксия новорожденного» обозначают клинический синдром, проявляющийся в первые минуты жизни новорожденного затруднением или отсутствием дыхания.

Факторы, способствующие рождению ребенка в асфиксии:

1. Состояние матери: 1) возраст первородящей 35 лет; 2) сахарный диабет; 3) гипертоническая болезнь; 4) хронические заболевания почек; 5) анемия (НЬ <100 г/л); 6) поздний гестоз; 7) многоводие; 8) изоиммунизация по системе АВО и резус-фактору; 9) многоплодная беременность; 10) предлежание плаценты; 11) отслойка плаценты и связанное с ней кровотечение до начала родовой деятельности; 12) алкогольная интоксикация; 13) употребление наркотиков, барбитуратов, транквилизаторов и психотропных средств; 14) воспалительные заболевания гениталий во время беременности; 15) инфекционные заболевания во время беременности, особенно в последнем триместре.

2. Условия рождения: 1) преждевременный разрыв плодных оболочек; 2) аномалии положения плода; 3) тазовое предлежание; 4) длительные роды; 5) нарушение кровообращения в пуповине (прижатие, обвитие, короткая пуповина); 6) акушерские щипцы или вакуум-экстракция плода; 7) падение АД матери; 8) введение седативных средств или анальгетиков внутривенно за 1 ч до родов или внутримышечно за 2 ч.

3. Состояние плода: 1) задержка внутриутробного развития; 2) переношенный плод; 3) недоношенный плод; 4) незрелость сурфактантной системы легких; 5) отхождение мекония в околоплодные воды; 6) нарушение сердечного ритма; 7) дыхательный и метаболический ацидоз; 8) уродства плода.

Клиническая картина.

Критерии диагностики тяжелой асфиксии: оценка по шкале Апгар через 5 минут – 3 балла и ниже; клинические признаки полиорганной недостаточности (хотя бы два признака + резистентный к инотропным препаратам шок, т.е. необходимость введения допамина и/или добутрекса при инфузионной терапии более 1 часа на фоне адекватной ИВЛ и согревания ребенка).

Критерии диагностики среднетяжелой асфиксии: оценка по шкале Апгар через 5 минут менее 6 баллов + признаки шока II степени, проявляющиеся в необходимости проведения ИВЛ, потребности в инфузионной терапии в сочетании с инотропными препаратами.

Лечение. 

Прогнозирование вероятности рождения ребенка в асфиксии или медикаментозной депрессии основывается на анализе антенатального и интранатального анамнеза.

• Антенатальные факторы: заболевания матери как сахарный диабет, гипертензионные синдромы, инфекции, а также употребление матерью наркотиков и алкоголя. Из патологии беременности следует отметить много- или маловодие, перенашивание, задержку внутриутробного развития плода и наличие многоплодной беременности.

• Интранатальные факторы риска включают: преждевременные или запоздалые роды, патологические предлежания или положения плода, отслойка плаценты, выпадение петель пуповины, применение общей анестезии, аномалии родовой деятельности, наличие мекония в околоплодных водах и др.

До начала реанимационных мероприятий состояние ребенка оценивается по признакам живорожденности: наличию самостоятельного дыхания, сердцебиения, пульсации пуповины и произвольных мышечных движений. При отсутствии всех 4-х признаков ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Наличие хотя бы одного признака живорожденности является показанием к незамедлительному началу реанимационных мероприятий.