3. Гиперпластические процессы эндометрия.

Гиперпластические процессы эндометрия — чрезмерное разрастание ткани. Гистологическая классификация ВОЗ (1975) не имеет отличий от МКБ ІО, и согласно ей выделяют 3 основных вида гиперпластических процессов эндометрия: полипы, эндометриальную гиперплазию и атипическую гиперплазию эндометрия.

К предраковым заболеваниям эндометрия относятся:

• атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз и аденоматозные полипы);

• рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия, особенно в перименопаузальном и постменопаузальном периодах, в сочетании с гипертонической болезнью и нейрообменно-эндокринными заболеваниями (ожирение, сахарный диабет).

Гиперплазия эндометрия

Одной из ведущих причин развития ГЭ является абсолютная или относительная гиперэстрогения.

Факторы риска ГЭ можно разделить на три группы:

1. раннее менархе или поздняя менопауза, бесплодие, ановуляция, обусловленная фазой менопаузального перехода и/или синдромом поликистозных яичников (СПЯ),

2. ятрогенные факторы (монотерапия эстрогенами или тамоксифеном);

3. сопутствующие заболевания (ожирение, сахарный диабет (СД) 2го типа, артериальная гипертензия и синдром Линча, а также эстроген-секретирующие опухоли яичников, например, гранулезно-клеточные опухоли) 

Диагностика:

1. Жалобы: проявляется аномальными маточными кровотечениями (АМК) в виде обильных или межменструальных маточных кровотечений при регулярном менструальном цикле или олигоменореи.

2. Физикальное обследовании: вычисление ИМТ, осмотр шейки матки в зеркалах и бимануального влагалищного исследования.

3. Лаборатное исследование: ОАК, БХ крови, коагулограмма, ФГ, ЛГ, прогестерон, тестестерон, андростендион, дигидроэпиандростерон сульфат, пролактин, ТТГ, Т4 и Т3

4. Микроскопическое исследование влагалищных мазков для исключения воспалительных заболеваний органов малого таза

5. УЗИ в 1 фазу цикла: увеличение м-эхо более 7-8 мм на 5-7й дни цикла при неоднородной структуре с эхогенными включениями

6. Гистероскопия + биопсия эндометрия или путем диагностического выскабливания полости матки.

Лечение:

1. Локальное воздействие левоноргестрела в форме внутриматочной терапевтической системы (по АТХ – Пластиковые спирали с гестагенами). Если отказ – терапия прогестагенами в непрерывном или пролонгированном циклическом режиме. При сочетании с миомой или эндометриозом – аГн-РГ. Рекомендуется при отсутствии эффекта от консервативного лечения и прогрессировании ГЭ рассмотреть вопрос о хирургическом лечении (гистерэктомия, по возможности, лапароскопическим доступом или резекция эндометрия под гистероскопическим контролем (гистерорезектоскопия) – при прогрессировании ГЭ в АГЭ, при рецидиве после 12 месячного курса.

2. При АГЭ проведение гистерэктомии, по возможности, лапароскопическим доступом.

Полипы эндометрия (ПЭ) – доброкачественные очаговые образования эндометрия, состоящие из желез, фиброзированной стромы и кровеносных сосудов.

К факторам риска формирования ПЭ относятся: ожирение, артериальная гипертензия, терапия тамоксифеном, а также длительный прием менопаузальной гормональной терапии (МГТ) в циклическом режиме; часто ассоциированы с миомой матки, эндометриозом, полипами цервикального канала.

Диагностика:

1. Жалобы: АМК, преимущественно по типу межменструальных кровотечений (ММК), реже обильных менструальных кровотечений (ОМК).

7. Физикальное обследование: осмотр шейки матки в зеркалах и бимануального влагалищного исследования.

2. Лабораторная диагностика: не разработана.

3. Инструментальное: УЗИ (гиперэхогенные образования с четкими ровными контурами) в фолликулярную фазу цикла. Биопсия.

Лечение:

1. Гормональные препараты: прогестагены, комбинированных оральных контрацептивов ((КОК) и эстрогены (фиксированные сочетания)) в качестве самостоятельного лечения, в пред- и послеоперационном периоде.

2. Хирургическое лечение. Рекомендуется проведение полипэктомии и биопсии эндометрия пациенткам, в том числе в репродуктивном возрасте при АМК, бесплодии, планировании беременности, наличии факторов риска малигнизации, а также всем женщинам в пери- и постменопаузальном периоде с обязательным проведением патологоанатомического исследования биопсийного. Путем гистероскопии.

Задача №1. Больная 47 лет доставлена в гинекологический стационар с обильным кровотечением из половых путей. Hb – 112г/л. Последняя менструация пришла с задержкой на 5 недель, продолжается уже 9 дней, сопровождается слабостью, головокружением. В анамнезе – 2 родов, 1 аборт, осложнившийся эндометритом. В течение последнего года менструации нерегулярные.

Влагалищное исследование: шейка матки без особенностей, матка нормального размера, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются.

Диагноз. Врачебная тактика.

Диагноз Дисфункциональное маточное кровотечение. Анемия.

2. Обследование:

• ОАК — оценка анемии, тромбоцитов.

• ОАМ.

• Коагулограмма.

• УЗИ органов малого таза — обязательное исследование! Оценка толщины эндометрия, наличия миомы, полипов, опухоли.

• ПАП-тест, ВПЧ-тест, мазок на флору.

• Определение уровня ФСГ, ЛГ, эстрадиола, ТТГ, пролактина — для оценки гормонального профиля и подтверждения климактерического статуса.

• Биопсия эндометрия / раздельное диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием — ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ.

3. Лечебная тактика:

При отсутствии органической патологии:

• Гормональная гемостазирующая терапия: гестагены: норколут, дюфастон, оргаметрил, медроксипрогестерон.

• Транексамовая кислота — при выраженном кровотечении.

• Железосодержащие препараты, восполнение объема жидкости (если анемия).

• При выявлении полипа, гиперплазии — хирургическое лечение: Гистероскопия + выскабливание, при необходимости — абляция.

• При подозрении на онкологию — направление к онкогинекологу.