Билет № 24

2. Структура причин материнской смертности: ведущая причина в рф, в Орловской области. Пути снижения.

Причина	Доля случаев (%)
Гипертензивные расстройства (преэклампсия и др.)	~16%
Кровотечения (отслойка, родовые, послеродовые)	9% + 7% = ~16%
Сепсис	~5%
Акушерская эмболия	~14%
Экстрагенитальные заболевания (непосредственный вклад)	~52%

Причины материнской смертности в Орловской области. Специальных данных о материнской смертности нет, но экстрагенитальные заболевания, особенно болезни ССС, находятся на первом месте по смертности. Открытая статистика указывает на идентичность структурных рисков с общероссийскими данными.

💡 Основные пути снижения материнской смертности

1. Усиление дородового наблюдения – Выявление факторов риска (гипертония, серцево-сосудистые и инфекционные заболевания, СД и др.)

1. Контроль критических состояний у беременных – Ранняя диагностика и лечение преэклампсии, кровотечений, инфекции, эмболии

2. Обеспечение доступности экстренной акушерской помощи – Сети роддомов I–III уровней, оснащённых для экстренных родов, трансфер, неотложка

3. Внедрение протоколов быстрого реагирования (включая реанимацию в родах)

4. Анализ критических состояний (использование регистров)

5. Профилактика и лечение экстрагенитальных заболеваний – Программы по снижению ССС, диабета, инфекций (ВИЧ, COVID-19, др.)

6. Допосредственная работа с женщинами – Образование, улучшение осведомлённости о рисках, вакцинопрофилактика, антенатальная подготовка

7. Послеродовая помощь – Наблюдение до 42 дней, профилактика поздних осложнений (сепсис, тромбоз, гипертензивные расстройства)

2. Переднеголовное предлежание. Механизм рождения плода.

Переднеголовное предлежание заключается в разгибании I степени. По сравнению с затылочным предлежанием головка проходит прямым размером (большой сегмент проходит через прямой размер головки - 12 см), ведущей точкой является большой родничок.

Механизм родов.

Первый момент родов - умеренное разгибание головки происходит во входе в таз.

Второй момент родов - внутренний поворот головки осуществляется в широкой части полости малого таза с образованием заднего вида. Поворот заканчивается в полости выхода таза, стреловидный шов устанавливается в прямой размер.

После этого начинается третий момент родов - сгибание головки после образования точки фиксации - область надпереносья подходит под нижний край лона, из-за промежности рождаются теменные бугры. Затылок образует вторую точку фиксации, упираясь в копчик.

Разгибание головки происходит после образования второй точки фиксации - четвертый момент родов. Из-под лона рождается лицевая часть.

Пятый момент родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, совершается так же, как и при затылочном предлежании.

3. Аномалии развития женских половых органов.

Непроходимость влагалища и шейки матки - аплазия (отсутствие части или всего органа) и атрезия (перегородка протяженностью менее 2 см), препятствующая оттоку менструальной крови и в дальнейшем - половой жизни. Отверстие в перегородке определяет свищевую форму атрезии.

Классификация непроходимости влагалища и шейки матки: атрезия девственной плевы; атрезия влагалища (полная, свищевая); аплазия влагалища верхнего отдела; верхнего и среднего отделов; среднего отдела; среднего и нижнего отделов; тотальная; атрезия цервикального канала; аплазия шейки матки.

Клиническая симптоматика врожденной непроходимости влагалища и шейки матки вне зависимости от формы проявляется, как правило, с началом менструаций и формированием гематокольпоса (скопление крови во влагалище) или гематометры (скопление крови в матке). При гематокольпосе боли ноющие; гематометра проявляется спастическими болями, иногда с потерей сознания.

Диагностика.  Включает сбор анамнеза, оценку физического и полового развития, осмотр наружных половых органов, общеклинические и лабораторные исследования, бактериологическое и бактериоскопическое исследование выделений из половых путей, ректально-абдоминальное исследование, зондирование влагалища, УЗИ половой и мочевой систем.

Лечение. Задачами хирургического лечения являются устранение препятствия для оттока менструальных выделений, восстановление проходимости влагалища и шейки матки, сохранение анатомических образований и реконструкция недостающих участков влагалища.

Удвоение матки и влагалища

Наиболее часто встречающиеся варианты удвоения: удвоение матки и влагалища;  удвоение матки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища; двурогая матка; матка с добавочным замкнутым функционирующим рогом; седловидная матка; матка с перегородкой (полной или неполной).

Клиническая симптоматика. При полном удвоении матки и влагалища жалоб у пациенток нет, а порок развития обнаруживается случайно при УЗИ или в связи с каким-либо оперативным вмешательством. У больных с полным удвоением матки и влагалища и частичной аплазией одного из них менструальная кровь скапливается в замкнутом пространстве, в связи с чем в дни менструаций через 3-6 мес после наступления менархе появляются сильные распирающие боли внизу живота (дисменорея) , которые не купируются обезболивающими и спазмолитическими препаратами. Пациентки, у которых имеется свищевое отверстие, жалуются на гнойные выделения из половых путей вследствие присоединения вторичной инфекции.

При двурогой матке с добавочным замкнутым функционирующим рогом девочки-подростки жалуются на схваткообразные боли внизу живота в дни менструаций, причем боли возникают с наступлением менархе и объясняются формированием гематометры. Седловидная матка, как и матка с перегородкой, в подростковом периоде клинической симптоматики, как правило, не имеет.

Диагностика удвоения матки и влагалища с нарушением оттока менструальной крови нередко вызывает затруднения. При полном удвоении матки и влагалища вагиноскопия позволяет выявить в каждой вагине по шейке матки. Если одно влагалище частично аплазировано, то осмотру доступно только одно полноценное влагалище, в куполе которого визуализируется одна шейка матки. При гематокольпосе частично аплазированного влагалища одна из стенок полноценной вагины (левая либо правая) выбухает в его просвет.

УЗИ органов малого таза дает достоверную информацию при типичных вариантах удвоения внутренних гениталий, позволяет определить размеры маток, величину гематокольпоса.

Лечение. Оперативное лечение девочкам-подросткам с удвоением внутренних гениталий показано лишь при нарушении оттока менструальной крови. Хирургическое лечение заключается в создании анастомоза между гематокольпосом и неизмененным влагалищем путем иссечения межвлагалищной перегородки, желательно максимального. При добавочном замкнутом функционирующем роге матки показано его удаление.

Аплазия матки и влагалища - врожденное отсутствие матки и влагалища (синдром Рокитанского- Кюстера-Майера).

Клиническая симптоматика. Основная жалоба, с которой 15-16-летние девочки обращаются к врачу, - отсутствие менструаций. В более старшем возрасте пациентки жалуются на невозможность половой жизни.

Диагностика. Телосложение обследуемых обычно правильное, физическое и половое развитие соответствует возрастной норме. Достаточно хорошо развиты вторичные половые признаки. Наружные половые органы, как показывает гинекологическое исследование, развиты правильно. Зондирование влагалища позволяет обнаружить за девственной плевой углубление длиной 1-1,5 см. При ректально-абдоминальном исследовании в типичном месте матка не определяется, а пальпируется тяж. Придатки не определяются.

При УЗИ выявляются яичники и отсутствие матки. Иногда у пациенток обнаруживаются различные пороки развития мочевой системы .

Лечение. Хирургическое лечение при аплазии матки и влагалища заключается в создании неовлагалища. Как и при аплазии влагалища и шейки матки, выполняется брюшинный или сигмоидальный кольпопоэз.

Задача №1. Больная 26 лет. Задержка менструации на 3 недели. Был произведен аборт по желанию. При гистологическом исследовании в соскобе обнаружена децидуальная реакция без ворсин хориона. После выскабливания кровяные выделения из половых путей продолжались.

Предварительный диагноз? План дальнейшего обследования?

Диагноз: Эктопическая беременность.

• Уровень ХГЧ в крови (бета-ХГЧ)

• Трансвагинальное УЗИ органов малого таза

• Общий анализ крови - оценка анемии, воспаления

• Группа крови, резус-фактор, коагулограмма — если потребуется срочная операция

Тактика лечения:

• При стабильном состоянии и небольшом сроке: метотрексат внутримышечно — медикаментозное лечение

• При нестабильности, боли, внутреннем кровотечении: лапароскопия или лапаротомия, удаление (сальпингэктомия или сальпинготомия)