1. Жалобы и анамнез: ациклические маточные кровотечения (отрезки времени между нормальными менструациями) в репродуктивном периоде или кровотечения в постменопаузе. Интенсивность кровотечений не коррелирует с риском рака эндометрия. Иногда рак эндометрия выявляется у женщин без жалоб при цитологическом скрининге рака шейки матки

2. Физикальное обследование: при гинекологическом исследовании визуально осматривается слизистая шейки матки и влагалища с цель выявления возможного перехода опухоли на эктоцервикс или метастазов в стенке влагалища. При бимануальном гинекологическом исследовании оценивается состояние параметриев. При физикальном исследовании обязательно пальпируются паховые, надключичные и подключичные лимфатические узлы с целью выявления возможного их увеличения

3. Лабораторная диагностика ОАК, ОАМ, БХ (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, креатинин, мочевина, холестерин)с показателями функции печени, почек, анализ крови на онкомаркер CА-125, коагулограмма

4. Инструментально:

• УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза,

• аспирационную биопсию эндометрия или раздельное диагностическое выскабливание матки с обязательным указанием гистологического типа и степени дифференцировки опухоли,

• рентгенографию грудной клетки

• МРТ малого таза с внутривенным контрастированием, информативнее (КТ) при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на шейку матки и смежные органы

• МРТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием при подозрении на поражение паренхиматозных органов

• При подозрении на экстрагенитальное распространение опухолевого процесса (метастазы в лимфатических узлах, отдаленные метастазы) рекомендуется выполнить ПЭТ/ПЭТ-КТ

• ЭКГ всем больным

• Рекомендуется консультация генетика для пациенток моложе 50 лет или с семейным анамнезом РТМ и/или колоректального рака.

Лечение

1. Хирургическое лечение

I тип. Экстрафасциальная экстирпация матки: Минимальная резекция влагалища, пузырно-маточная связка не иссекается, кардинальная связка пересекается у матки

II тип. Модифицированная расширенная экстирпация матки: Подразумевает удаление медиальной трети кардинальных, пузырно-маточных и крестцово-маточных связок, верхней трети влагалища и тазовую лимфаденэктомию. Мочеточники туннелируют, но не мобилизуют по нижнелатеральной полуокружности. Маточные сосуды пересекают на уровне мочеточника.

III тип. Расширенная экстирпация матки, или по Вертгейму – Мейгсу Подразумевает полное удаление кардинальных и крестцово-маточных связок от стенок таза, пузырноматочной связки от стенки мочевого пузыря, верхней трети влагалища и тазовую лимфаденэктомию. Мочеточники мобилизуют полностью до места впадения в мочевой пузырь. Маточные сосуды пересекают у места отхождения от внутренних подвздошных сосудов

IV тип Расширенная экстирпация матки: Включает пересечение верхней пузырной артерии, удаление периуретеральной клетчатки и до 3/4 влагалища

V тип Комбинированная расширенная экстирпация матки: подразумевает удаление дистальных отделов мочеточников и резекцию мочевого пузыря

2. Лучевая терапия – дистанционное облучение.

3. Химиотерапия - циклофосфамид, доксорубицин и цисплатин (схема САР)

4. Гормонотерапия: прогестагенами.

Диспансерное наблюдение

• физикальное обследование, в том числе гинекологический осмотр, каждые 3 месяца в течение 3 лет, затем каждые 6 месяцев в течение еще 2 лет;

• цитологическое исследование микропрепаратов соскобов с тканей (культи) влагалища у необлученных пациентов каждые 3 месяца в течение 2 лет, затем каждые 6 месяцев в течение еще 3 лет; 1 раз в 12 месяцев или при подозрении на рецидив;

• УЗИ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства каждые 3 месяца в течение 2 лет, затем каждые 6 месяцев в течение еще 3 лет;

Задача №1.

Больная 25 лет, жалобы на отсутствие менструации в течение 2-х лет после искусственного аборта при сроке беременности 8 недель. При общем и гинекологическом исследовании патологии не выявлено.

Какие дополнительные методы исследования необходимо использовать в данном случае для установления генеза вторичной аменореи?

1. Лабораторные анализы:

ФСГ, ЛГ — помогут определить уровень поражения (гипо/гипергонадотропная аменорея)

Пролактин — гиперпролактинемия может тормозить овуляцию

Эстрадиол — уровень эстрогенов в крови

Тестостерон и ДГЭА-С — для исключения андрогенпродуцирующих опухолей/гиперандрогении

ТТГ и свободный Т4 — исключаем гипо/гипертиреоз

Кортизол (по показаниям) — если есть подозрение на гипоталамо-гипофизарную дисфункцию

2. Гормональные тесты:

Прогестиновый тест (с дюфастоном или утрожестаном):

Появилась менструальноподобная реакция → эстрогены в организме есть, эндометрий реагирует, значит овуляции нет

Реакции нет → либо нет эстрогенов, либо повреждён эндометрий

Эстроген-гестагенный тест:

Проводится при отрицательном прогестиновом. Если реакция появляется → нет собственных эстрогенов, но эндометрий функциональный → гипоэстрогения

Нет реакции и здесь → внутриматочная патология (синдром Ашермана, атрофия эндометрия)

3. Инструментальные исследования:

УЗИ органов малого таза (трансвагинальное):

Смотрим структуру яичников, толщину эндометрия, матку

МРТ головного мозга/турецкого седла:

При подозрении на опухоль гипофиза (особенно если ↑ пролактин)

Гистероскопия:

При подозрении на синдром Ашермана (внутриматочные синехии)

Рентген черепа (если МРТ нет) — оценка турецкого седла