2. Ранний токсикоз беременных. Этиология, патогенез, клиника, лечение.

Ранние токсикозы - заболевания беременных, возникающие в связи с развитием всего плодного яйца или отдельных его элементов, характеризующиеся множественностью симптомов. При удалении плодного яйца или его элементов заболевание прекращается. Развиваются в первые недели беременности исчезают после 12-13 нед беременности. Кодируется как рвота беременных.

Тошнота и рвота – изменения ЖКТ на фоне усиления вагусного влияния, высокой концентрации ХГЧ и стероидных гормонов.

Группа риска: беременные с сопутствующими соматическими заболеваниями и особенностями самой беременности.

Факторы риска:

• экстраrенитальные заболевания: заболевания пищеварительного тракта; СД; метаболический синдром; заболевание щитовидной железы;

• акушерские причины: многоплодие; пороки развития плодного яйца.

Этиология: Неизвестна. Теории: неврогенная; гормональная; аллергическая; иммунная; кортика-висцеральная.

Патогенез. Неизвестен. Нарастание симптомов коррелирует с ростом ХГЧ; прогестерона (действие через гладкомышечные волокна); стероидных гормонов, гормонов щитовидной железы и надпочечников.

Часто встречающиеся формы

1. Легкая степень: сост-е удовл.; <5 раз, связь с приемом пищи. Это снижает аппетит и угнетает настроение. Масса не меняется. Температура и лаб.пок-ли – наормальные.

2. Средняя степень: состояние ухудшается. <10 раз в день. Потеря массы – 2-3 кг в 2 нед, тахикардия до 100/мин, кетонурия, темп-а норм. Выраженных изменений КОС крови нет. Незначительное снижение натрия при нормальном содержании калия.

3. Тяжелая степень: плохо состояние. Инсомния. Адинамия. Обезвоживание. Кожа сухая, тургор вялый. Масса тела снижается на 2-3 кг в неделю. Тахикардия 110-120/мин. Артериальная гипотензия. Субфебрилитет. Кетонурия, сдвиг КОС в сторону ацидоза. При исследовании электролитов находят умеренное снижение калия, натрия и кальция. Гипо/диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышение содержания гемоглобина и гематокрита (гемоконцентрация), креатинина. Общее состояние беременной становится тяжелым.

Слюнотечение (птиализм) в тяжелой степени приводит к ухудшению рвоты, потере белков, углеводов, витаминов, солей и обезвоживанию организма.

Диагностика: анамнез и набллюдение. ОАМ (ацетон, белок, циллиндры). Кровь (высокий гемоглобин и гематокрит – сгущение крови, увеличенное содержание остаточного азота, билирубина, уменьшение количества хлоридов и появление ацидоза). Нарастание кетонурии и протеинурии, появление желтушной окраски кожи и склер, повышение температуры тела - прогностически неблагоприятные признаки, свидетельствующие о тяжелом состоянии беременной и неэффективности проводимой терапии.

Лечение

Для лечения рвоты беременных применяют ЛС: воздействующие на ЦНС; устраняющие обезвоживание организма; противорвотные; нормализующие электролитный баланс; устраняющие последствия длительного голодания.

Прием пищи: еда по желанию в охлажденном виде небольшими порциями каждые 2-3 ч в положении лежа; рекомендовано в течение дня выпивать 1 л охлажденного настоя имбиря и мелиссы. Показана минеральная щелочная вода без газа 5-6 раз в день. Ограничение продуктов с высоким содержанием белков и жиров, ограничение резких запахов, увеличение приема пищи, содержащей сухие углеводы. Возобновление нормального питания возможно через 24 ч отсутствия рвоты (сухая диета).

Препараты: средства, непосредственно блокирующие рвотный рефлекс: м-холинолитики (атропин), блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики - галоперидол, дроперидол, производные фенотиазина - торекан), а также прямые антагонисты дофамина (реглан, церукал)/ИПП. В тяжелых случаях дроперидол.

Инфузии: кристалоиды, АК, альбумин, 5% раствора декстрозы (глюкозы) 1000 мл + инсулин 1 ЕД инсулина на 4г сухого вещества глюкозы + 5% раствор аскорбиновой кислоты в количестве 4-6 мл./Рингер, бикарбонат.

Физиотерапия: электросон, электроаналгезия.

При неэффективности терапии беременность прерывают.

Показания для прерывания беременности:

• непрекращающаяся (несмотря на терапию) рвота;

• нарастающее обезвоживание организма;

• прогрессирующее снижение массы тела;

• прогрессируюшая кетонурия в течение 3-4 дней;

• выраженная тахикардия;

• нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория);

• билирубинемия (до 40-80 мкмолъ/л); критическая гилербилирубинемия - 100 мкмолъ/л;

• желтушное окрашивание склер и кожи;

• постоянный субфебрилитет.

Редко встречающиеся формы

Дерматоз беременных - сильный зуд в области наружних половых органов -> воспаление и локальный отёк. Лечение: местно кварцевое облучение в субэритемных дозах, мази с антигистаминными ЛС, бензокаином (анестезином), ментолом, а в более тяжелых случаях - с преднизолоном или гидрокортизоном; витаминотерапию препаратами групп В и С и др. Для снижения реактивности ЦНС назначают седативные ЛС (предпочтительнее – фитоnрепараты).

Тетания беременных. Клиника: судороги мышц верхних конечностей (рука акушера), реже - нижних конечностей (нога балерины), лица (рыбий рот).Патогенез: понижение или выпадение функции паращитовидных желез -> нарушение обмена кальция. Лечение: паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин D.

Остеомаляция беременных Нарушением фосфорно-кальциевого обмена, декальцинация и размягчение костей. Чаще стертая форма остеомаляции - симфизиопатия: боли в ногах, костях таза, мышцах, пальпация лобкового сочленения болезненна. Иногда обнаруживают расхождение костей лонного сочленения, но, в отличие от истинной остеомаляции, в костях отсутствуют деструктивные изменения. Стертая форма остеомаляции - проявление гиповитаминоза витамина D. Лечение: витамин D, рыбий жир, общее и местое ультрафиолетовое облучение, прогестерон.

Острая желтая дистрофия (атрофия) печени. В результате интоксикации наступает жировое перерождение печеночных клеток - дистрофия печени. Печень уменьшается в размерах, развивается сначала желтуха, а затем острая печеночная недостаточность, которая сопровождается судорожными припадками, коматозным состоянием. Различают две фазы заболевания - безжелтушную и желтушную. Биохимические маркеры - гипербилирубинемия за счет прямой фракции, гипопротеинемия (<6 г/л), гипофибриногенемия (<200 r/л), незначительное повышение активности трансаминаз. Материнская смертность достигает 75% (в том числе после родоразрешения).При развитии беременности заболевание прогрессирует и приводит к летальному исходу. Абсолютное показание к аборту.