3.Рак яичника.

Рак яичников (ovarian cancer) — это злокачественная опухоль, которая возникает из-за бесконтрольного роста клеток в ткани яичников.

Факторы риска развития рака яичников:

• Возраст. Половина всех случаев диагностируется после 63 лет.

• Роды после 35 лет или их отсутствие.

• Избыточная масса тела. Вероятно, эта причина связана с увеличением уровня эстрогенов, которые жировая ткань преобразует из других гормонов — андрогенов. Значительно повышенный уровень эстрогенов увеличивает риск развития рака яичников, поэтому чем больше жировой ткани, тем выше риск заболеть.

• Приём чистых эстрогенов в постменопаузе. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК), значительно снижают риск формирования рака яичника, если принимать их не меньше пяти лет.

• Гормональная стимуляция яичников для наступления беременности. Она нарушает соотношение гормонов и приводит к функциональным изменениям ткани яичников.

• Генетическая предрасположенность: синдром Линча, синдром наследственного рака яичников или рака молочной железы.

Эпипелиоидный рак яичника делится на:

• серозный (80 %) — самый частый подтип, редко бывает G1 и G2 (в 10 % случаев);

• муцинозный (7–14 %) — относительно благоприятный тип, особенно на ранних стадиях;

• эндометриоидный (10%) — может сочетаться с раком эндометрия;

• светлоклеточный (5%) — чаще выявляется на ранней стадии и хорошо поддаётся терапии, но в запущенных случаях устойчив к лечению.

Диагностика:

1. Жалобы и анамнез.

Жалобы: увеличение и вздутие живота; быстрая насыщаемость, тошнота, потеря аппетита; боли в животе (чаще внизу живота); учащённое мочеиспускание; затруднённая дефекация или диарея; слабость; потеря веса. Подобные проявления беспокоят больше 12 дней каждого месяца.

2. Физикальное обследование: ректовагинальное исследование, пальпацию органов брюшной полости и всех групп периферических лимфатических узлов, аускультацию и перкуссию легких, пальпацию молочных желез.

3. Лабораторные методы: общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический с оценкой показателей функции печени, почек, общий (клинический) анализ мочи, коагулограмма, определение в крови онкомаркеров – Са-125, НЕ4, ингибин, ХГЧ, ЛДГ и АФП, РЭА

4. Моллекулярно-генетическое исследование в генах BRCA1 BRCA2

5. Инструментальные методы диагностики:

– УЗИ органов малого таза; л/у шейно-надключичных, подключичных, подмышечных и паховых областей, брюшной полости, забрюшинного пространства, молочной железы

- КТ органов грудной и брюшной клетки с контрастированием - с целью оценки распространенности опухолевого процесса при планирования тактики лечения.

- МРТ органов малого таза - для оценки органопринадлежности, уточнения риска злокачественности, определения распространенности опухолевого процесса на уровне малого таза для планирования лечения

- ПЭТ-КТ

- ФГДС (метастазы)

- Колоноскопия

6. Биопсия в ходе  диагностической лапароскопии или во время лапаротомии со срочным интраоперационным патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала.

Лечение:

1. Хирургическое лечение — основной метод

Объём операции при эпителиальном раке яичника (основной тип):

• Оментэктомия (удаление сальника),

• Аппендиксэктомия (при муцинозных опухолях),

• Биопсия брюшины, лимфодиссекция (паховые, тазовые, парааортальные лимфоузлы),

Иногда — резекция поражённых участков кишечника или других органов.

 2. Химиотерапия — стандарт при большинстве стадий

Режим:

Комбинация платина + паклитаксел — "золотой стандарт"

Примеры: карбоплатин + паклитаксел в течение 6 курсов (иногда 3 до и 3 после операции)

Показания: II стадия и выше, I стадия с высокими факторами риска (G3, капсулярный разрыв, асцит, метастазы)

3. Таргетная терапия (новый уровень лечения)

Используется у пациенток с BRCA-мутациями или при рецидивах.

Олапариб, Нирапариб (ингибиторы PARP) — при BRCA1/2+ статусе, поддерживающая терапия.

Бевацизумаб — ингибитор ангиогенеза (при продвинутых стадиях и рецидивах).

4. Гормональная терапия. Реже, при низкозлокачественных опухолях (low-grade), иногда муцинозных, и при невозможности других видов терапии: Антиэстрогены (тамоксифен), Аналоги ГнРГ.

 5. Обязательные дополнительные мероприятия:

Генетическое консультирование при подозрении на наследственный рак (BRCA, Lynch).

Мониторинг CA-125, УЗИ/КТ/МРТ — для оценки рецидива.

Поддерживающая терапия (анемия, нутритивная поддержка, психоэмоциональное состояние).

Пример схемы по стадиям:

Стадия	Лечение
IA (G1-2)	Хирургия, без ХТ
IA (G3) – IB	Хирургия + ХТ (карбоплатин + паклитаксел)
II – IV	Неоадъювантная ХТ → хирургия → адъювантная ХТ
Рецидив	Повторная ХТ, таргетная терапия, возможно — вторая операция

4.Задача №1.

Больная 45 лет, жалобы на обильные менструации по 8-10 дней в течение последних 2 лет. Менструации с 14 лет, безболезненные, умеренные по 3-4 дня, через 28 дней. Половая жизнь с 18 лет. Родов 2, абортов 6. Перенесенные заболевания: хронический аднексит. Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты нормально. Влагалище рожавшей женщины, слизистая складчатая, чистая. Шейка цилиндрической формы, чистая, наружный зев щелевидный, закрыт. Матка увеличена до 10 недель беременности, плотная, деформирована субсерозными узлами в области дна матки, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон тяжистые, безболезненные. Своды свободны. Выделения светлые.

Диагноз. Методы обследования и лечения.

1. Субсерозная миома средних размеров  матки, Инструментальные:

УЗИ органов малого таза (трансвагинальное и трансабдоминальное) 

Гистероскопия (при подозрении на субмукозный рост и/или полипы).

Гистологическое исследование эндометрия (аспирационная биопсия или раздельное диагностическое выскабливание) — важно исключить гиперплазию и рак!

ОАК, ОЖСС, ферритин — анемия на фоне меноррагий?

Коагулограмма — при обильных менструациях.

Цитология и ПАП-тест — рутинный онко-скрининг.

Лечение:

1. Гормональная терапия: Гестагены (например, дидрогестерон, норэтистерон) КОКи (при отсутствии противопоказаний) Мирена — внутриматочная система с левоноргестрелом (хорошо при меноррагиях и малых субмукозных узлах)

2.  Хирургическое лечение (наиболее вероятно в этом случае): Симптомная (меноррагии, анемия), Репродуктивные планы завершены

Варианты операций:

• Гистерэктомия (экстирпация матки) — если женщина не планирует беременностей

• Миомэктомия — при желании сохранить матку (хотя маловероятно в 45 лет)

• Эмболизация маточных артерий — альтернатива при противопоказаниях к операции или при отказе от гистерэктомии