Условиеситуационнойзадачи Ситуация

Больная42лет,обратиласькучастковомуврачу-терапевтувполиклиникупоместужительства

Жалобы

Начастыйсухойкашель,которыйпоследнеевремяприобрелприступообразный характер, на чувство нехватки воздуха, ощущение заложенности в грудиАнамнез заболевания

Данныежалобыбеспокоятнескольконедель,провоцирующийфакторихвозникновения конкретизировать не может, связи с физической нагрузкой нет, какие-либо аллергены определить затрудняется. Самостоятельно начала прием противокашлевых препаратов - без положительного эффекта. При детальном расспросе выяснено, что вышеперечисленные жалобы чаще возникают на работе. Работает в офисе, где строгий дресс-код, носит узкую юбку с тугим поясом.

Анамнезжизни

Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ. Профессиональный анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает. Любит горячий крепкий чай, кофе. Семейный анамнезбезособенностей.ГинекологическийиаллергологическийанамнезнеотягощенОбъективный статус

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6^о^С. Больная нормостенического телосложения. Рост 172, вес 66 кг, ИМТ - 22.31 кг/м^2^. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, высыпаний нет. Грудная клеткаправильной формы,при пальпации эластична,безболезненна.Голосовоедрожание не изменено. ЧДД 16 в мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочныйзвук.Притопографическойперкуссии –границылегкихвпределахнормы.При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительнойтупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 72 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 115/70 мм рт. ст. Язык без особенностей. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Необходимымидляпостановкидиагнозаинструментальнымиметодами обследования являются

• рентгенологическоеисследованиелегких(+)

Обоснование:Являетсяскрининговымметодомобследованиябольныхскашлем для выявления заболеваний органов дыхания. Кроме этого данный метод исследования является необходимым на 1 ступени диагностики бронхиальной астмы (БА)

У пациентки сухой кашель приступообразного характера, чувство нехватки воздуха,ощущениезаложенностивгруди,чтотребуетисключениябронхиальнойастмы.

КлиническиерекомендацииМинистерстваздравоохраненияРоссийской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.

• спирометрия(+)

Обоснование: У всех пациентов с подозрением на бронхиальную астму рекомендуетсяиспользоватьспирометриювкачественачальногоисследованиядля выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей.

У пациентки сухой кашель приступообразного характера, чувство нехватки воздуха,ощущениезаложенностивгруди,чтотребуетисключениябронхиальнойастмы.

КлиническиерекомендацииМинистерстваздравоохраненияРоссийской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.

• ЭГДС(+)

Обоснование:ОднимизпроявленийГЭРБявляетсяхроническийкашель.Для выявления ГЭРБ необходимо выполнить ЭГДС.

ИвашкинВ.Т.,МаевИ.В.идр.РекомендацииРоссийскойгастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020 г.

• УЗИпечени,поджелудочнойжелезы,желчногопузыря

• фибробронхоскопия

• УЗИщитовиднойжелезы

Результатыинструментальныхметодовобследования Рентгенологическое исследование легких

Наобзорнойрентгенограммелегочныеполяпрозрачныбезочаговыхиинфильтративных

изменений.Корнилегкихструктурны.Синусысвободны.Сердцеиаортабезизменений.

Cпирометрия

Жизненнаяемкостьлегкихвпределахнормы,нарушенийбронхиальнойпроходимости нет. Бронходилатационный тест отрицательный

ЭГДС

Эрозияпищевода,рефлюкс-эзофагит,недостаточностькардии.Взятабиопсия

УЗИпечени,поджелудочнойжелезы,желчногопузыря

*Заключение:*Печень,поджелудочнаяжелеза,желчныйпузырьнеувеличены, эхогенность их не изменена.

Фибробронхоскопия

*Заключение:*признакиларингофарингита

УЗИщитовиднойжелезы

*Заключение*:контурычеткие,ровные.Объёмвпределахнормы,патологияневыявлена.

Дополнительнымиисследованиями,которыежелательновыполнитьпациентке,являются

• бронхоконстрикторныетесты(+)

Обоснование: У пациентов с нормальными показателями спирометрии и отрицательным бронходилатационным тестом для подтверждения диагноза БА рекомендуетсяиспользоватьтестынавыявлениебронхиальнойгиперреактивности (БГР) – бронхоконстрикторные тесты.

КлиническиерекомендацииМинистерстваздравоохраненияРоссийской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.

• исследованиефракцииоксидаазотаввыдыхаемомвоздухе(FENO)(+)

Обоснование: В качестве маркеров аллергического воспаления при БА рекомендуетсяисследоватьфракциюоксидаазотаввыдыхаемомвоздухе(FENO)и уровень эозинофилов в мокроте

КлиническиерекомендацииМинистерстваздравоохраненияРоссийской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.

• компьютернаятомографияоргановбрюшнойполостисконтрастированием

• компьютернаятомографияоргановгруднойклетки

• общийанализмочи

Результаты обследования Бронхоконстрикторныетесты

• Пробасфизическойнагрузкой(10мин.навелоэргометре)–снижениеОФВ1

незначительное(9%)

• Пробасметахолином,заключение:тестотрицательный

Исследованиефракцииоксидаазотаввыдыхаемомвоздухе(FENO)

Фракцияоксидаазотаввыдыхаемомвоздухе(FENO)впределах нормальныхвеличин(<25 ppb)

Компьютернаятомографияоргановбрюшнойполостисконтрастированием

Данныезаобъёмныеобразованиянеполучены,патологияневыявлена

Компьютернаятомографияоргановгруднойклетки

КТданныхзаочаговыеиинфильтративныеизменениявлегкихнеполучены

Общийанализмочи

">

[options="header",cols="25%,^25%,^25%"]====

^	Показатель	Результат	Норма
относительнаяплотность	1,015	1,012 -1,025
рН	5,5	4,5-8,0
белок	отрицательно	до 0,033г/л
глюкоза	отрицательно	отрицательно

лейкоциты	1-2вполезрения	2-4вполезрения
эритроциты	отрицательно	1-2вполезрения