1.Клинические:

*Снижение температуры тела /у ранее здоровых лиц она длится 2-4 дня, быстрее всего нормализуется при пневмококковой пневмонии/;

*Уменьшение или исчезновение признаков интоксикации, улучшение общего состояния;

2.Нормализация лейкоформулы /лейкоцитоз обычно нормализуется на 4-й день;

3.Уменьшение степени гнойности мокроты;

4.Положительная динамика аускультативных и рентгенологических данных:

*Аускультативные изменения /бронхиальное дыхание, крепитация, хрипы/ дольше 7 дней сохраняются примерно у 40% больных/;

*Рентгенологические изменения разрешаются значительно медленнее клинических проявлений. После начала лечения весьма характерно начальное ухудшение рентгенологической картины. Наиболее быстро разрешается микоплазменная пневмония. При пневмококковой пневмонии у ранее здоровых лиц моложе 50 лет рентгенологическое разрешение инфильтрата к 4-й неделе наблюдается только у 60% больных.

Согласно рекомендациям экспертов АЛА, длительность ЭАМТ составляет при:

1.бактериальных /прежде всего пневмококковых/ пневмониях -

7-10 дней;

2.микоплазменных и хламидийных пневмониях - 10-14 дней;

3.легионеллезной пневмонии - 14 дней;

4.пневмонии у иммунокомпроментированных лиц - 21 день.

При стафилококковой и абсцедирующей терапии требуется еще более длительная терапия.

Длительность стационарного лечения пневмонии в США характеризуют следующие данные: у больных моложе 60 лет - в среднем 5,7 дня, в возрасте 60-79 лет - 9,8 дня, у лиц старше 79 лет - 11,3 дня. Последние годы, после внедрения ЭАМТ, в США госпитализируются только 15-20% больных пневмонией /только 3-4 категории/, а их долечивание проводится амбулаторно.

Еще раз подчеркнем, что эффективность ЭАМТ доказана многоцентровыми научными исследованиями, хотя, безусловно, эмпирический подход имеет свои недостатки перед этиотропной, нацеленной на конкретного возбудителя, терапией.

Выбор антибиотика при целенаправленной антибактериальной терапии при пневмонии приводится в таблице 17. Следует подчеркнуть, что особенно настойчиво следует проводить поиск возбудителя у больных с внутрибольничными инфекциями, которые являются одной из важнейших проблем современной медицины, встречаются примерно в 5-10 случаях на каждую 1000 госпитализаций в стационар и дает летальность от 13 до 55%.

Наиболее частыми возбудителями нозокомиальных /внутрибольничных/ пневмоний являются грамотрицательные микроорганизмы /Psedomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Esherichia coli и др./ и Staphylococcus aureus, реже - пневмокок, легионелла и анаэробные бактерии. Данный микробный пейзаж при госпитальных инфекциях отличается от внебольничных еще и высокой частотой штаммов, резистентных к большинству традиционных антибиотиков. В складывающейся ситуации все большее значение приобретают антибактериальные препараты из класса фторхинолонов, которые обладают широким спектром действия, активностью по отношению к мультирезистентным штаммам, хорошо переносятся и имеют небольшое число побочных эффектов. Наиболее известный препарат этой группы - ципрофлоксацин /Ципробай/, который идеально распределяется в тканях бронхолегочной системы, проникает в бронхиальный секрет, мокроту и фагоциты, имеет длительный период полувыведения и поэтому назначается 2 раза в сутки, тем самым создавая удобство для медицинского персонала. Ципробай при пневмониях применяется 2 раза в день перорально или в/в по 250-500 мг /в зависимости от степени тяжести/.

Таблица 17

ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ

ТЕРАПИЯ ПРИ ПНЕВМОНИИ

ВОЗБУДИТЕЛЬ ПНЕВМОНИИ	ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА
Пневмококк	Бензилпенициллин - по 0,5-2 млн.ЕД в/м, в/в равными дозами каждые 4-6 часов; Ампициллин - по 0,5 г 4 раза в сутки в/м Эритромицин - по 0,5 г 4 раза в сутки, 1 г в/в каждые 8 часов или другие макролиды /сумамед, рулид и др./
Стафилококк	Оксациллин - по 0,5-1 г 4 раза в/м, в/в Ванкомицин - по 1 г в/в 2 раза в сутки
Псевдомонас /синегнойная палочка/	Ципрофлоксацин - 250-500 мг 2 раза в сутки в/в или внутрь Гентамицин - по 80 мг 2 раза в сутки в/м, в/в Карбенициллин - по 4-8 г в/м каждые 4-6 часов Фортум, клафоран
Микоплазма, рик-кетсии, орнитоз	Доксициклин - по 0,1 г 2 раза в день внутрь
Гемофильная палочка	Ампициллин - по 0,25-0,5 г 4 раза в сутки в/м
Клебсиелла /палочка Фридлендера/	Цефалоспорины 3-го поколения /цефтриаксон, клафоран, фортум/-по 1 г 2 раза в сутки в/м, в/в
Легионелла	Эритромицин - по 0,5 г 4 раза в день, 1 г в/в 3 раза в сутки
Пневмоциста	Ко-тримоксазол /бисептол, бактрим/ - по 1 таб. 4 раза в день, 3-10 мл в/в 2 раза в день

Неэтиотропная /неспецифическая/ терапия включает в себя проведение дезинтоксикации /реополиглюкин, 5% р-р глюкозы/, противовоспалительной терапии /после снижения температуры тела - индометацин или диклофенак по 0,025 г 3 раза в день/, глюкокортикоидов /только у больных тяжелой пневмонией - 3-4 категории тяжести/, ненаркотических противокашлевых средств при частом сухом кашле /тусупрекс, либексин/, отхаркивающих растительных средств /термопсис, алтей, солодка/ и муколитиков /бромгексин, ацетилцистеин, амброксол/, теплых щелочных ингаляций, иммуномодуляторов при замедленном разрешении пневмонии /тактивин, тимоген, диуцифон/.

Большинство летальных исходов при пневмониях наблюдаются в первые 3 дня от начала заболевания и в основном связаны с такими ее осложнениями как бактериемия и инфекционно-токсический шок, острая дыхательная недостаточность.

В случае развития острой дыхательной недостаточности проводится оксигенотерапия, назначаются бронходилататоры /эуфиллин по 10 мл 2,4% р-ра 2-3 раза и более в сутки/, преднизолон /30-90 мг и более в сутки/, специальный вид дыхания с положительным давлением в конце выдоха, диуретики /лазикс/ в случае развития некардиогенного отека легких.

При возникновении бактериального шока назначаются большие дозы глюкокортикоидов, дезинтоксикационная терапия плазмозамещающими растворами, гидрокарбонат натрия, аскорбиновая кислота. Начальная доза антибиотиков в таких случаях снижается вдвое, так как высока вероятность ухудшения состояния вследствие интенсивного распада бактериальных тел.

В заключении раздела о лечении пневмоний вновь вернемся к нашему пациенту и назначим ему лечение. Поскольку у больного диагностирована пневмококковая пневмония, мы можем проводить целенаправленную антибактериальную терапию, назначив в/м инъекции ампициллина по 0,5 г 4 раза в день. С дезинтоксикационной целью на протяжении 2-3 дней до улучшения состояния назначим в/в капельные вливания 5% р-ра глюкозы с витаминами и коргликоном. Из отхаркивающих средств можно назначить бромгексин или растительные средства /алтей/. Если у пациента не возникнет каких-либо осложнений или заболевание не приобретет затяжной характер, пневмония у него должна разрешиться в течение 14-21 дня. С самого начала болезни мы должны ему проводить реабилитацию в виде активных поворотов в постели и движений конечностями, дыхательной гимнастики, массажа грудной клетки, ЛФК в палате, а затем в зале, в последствие - различных методов физиотерапии.

По данным американских авторов, летальность при пневмонии 1 категории составляет 1-5%, при 2-й - менее 5%, 3-й - 5-25% /обычно больные погибают в первые 7 дней/, 4-й - около 50% /основная причина гибели в первые дни - инфекционно-токсический шок, а в последующем - гнойные осложнения/.

Следует сказать, что цифры летальности в наших странах в несколько раз ниже вышепредставленных, так как все тяжелые пневмонии у больных с сопутствующей патологией расцениваются как осложнения этой патологии и поэтому не регистрируются.

Профилактика пневмоний заключается в следовании принципам здорового образа жизни, прекращении курения, ликвидации очагов инфекции /в том числе своевременное лечение больных зубов/, лечения острых респираторных вирусных инфекций, обязательной изоляции заболевших пневмонией.