I. Немедикаментозные:

- Ограничение привычных физических нагрузок

- Диетический и водно-солевой режим /5-6-разовое питание с употреблением легкоусвояемой, витаминизированной пищи, ограничениие употребления жидкости до 1-1,2 л и соли - до 2 г/сутки/

- Снижение веса при ожирении /назначение разгрузочных дней/

- Оптимальный кислородный режим

II. Фармакотерапия

- Диуретики

- Ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина II

- Сердечные гликозиды /дигоксин, дигитоксин, изоланид,

строфантин, коргликон/

- Периферические вазодилататоры

- Негликозидные средства с положительным

инотропным действием

- Антиаритмические средства

- Антикоагулянты

- Метаболические средства

III.Механическое удаление жидкости

/торакоцентез, парацентез, диализ, ультрафильрация/

Iy. Хирургическое лечение

Точки приложения медикаментов на основные моменты патогенеза при СН представлены в таблице 16.

Говоря о медикаментозных методах лечения сердечной недостаточности, следует подчеркнуть, что в последние годы в этой области произошли определенные изменения. Если раньше в качестве основных средств лечения СН рассматривали сердечные гликозиды, то в настоящее время они “отодвинуты” на 3-е место, пропустив вперед диуретики и ингибиторы АПФ.

Таблица 16

ТОЧКИ ПРИЛОЖЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОВ

НА ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА ПРИ СН

Снижение сократительной Сердечные

функции ЛЖ гликозиды

Повышение ОПСС Уменьшение

минутного объема

Вазодилататоры

Ингибиторы АПФ Ремоделирование ЛЖ -блокаторы

Выраженная Нейрогуморальные

вазоконстрикция изменения:

Задержка Nа и воды Симпатической активности

Активности ПНФ и АДГ

Диуретики Активности системы РААС

Ингибиторы АПФ

Диуретики - проверенные временем эффективные средства лечения как острой, так и хронической сердечной недостаточности, способствующие выведению избыточного количества натрия и воды, которое возникает на определенной стадии развития сердечной недостаточности. Следует сказать, что эта цель должна достигаться постепенно. Оптимальная скорость уменьшения отеков, хорошо переносимая больными, должна составлять около 1 л в сутки, т.е. потеря массы за этот срок может достигать примерно 1 кг. Диуретики оказывают действие на различные участки нефрона. Местом действия самого популярного и эффективного диуретика - фуросемида является восходящая часть петли Генле, тиазидных диуретиков - лишь часть восходящей петли Генле, которая расположена в кортикальном слое. Спиронолактон, триамтерен и амилорид оказывают действие в дистальной части канальца и оказывают калийсберегающий эффект.

Выбор эффективной поддерживающей дозы, схемы назначения диуретиков осуществляется в процессе наблюдения за результатом лечения путем изменения схемы применения диуретика /ежедневный прием, через день, несколько раз в неделю или реже/.

При небольшой задержке жидкости назначают умеренные диуретики - гипотиазид /таб.0,025 и 0,1/, оксодолин /гигротон, хлорталидон/, бринальдикс /клопамид/. При тяжелой сердечной недостаточности обязательно назначается один из петлевых диуретиков - фуросемид /20 - 320 мг/сутки/ или этакриновая кислота /урегит/ - в дозе 25-200 мг/сутки. В острых ситуациях эти препараты назначаются внутривенно. Нередко при выраженной сердечной недостаточности и большой задержке жидкости одного диуретика бывает недостаточно. В таких случаях прибегают к комбинированному назначению диуретиков из различных групп или комбинированных препаратов. Следует помнить, что длительное беспрерывное лечение тиазидовыми диуретиками /гипотиазид/ или фуросемидом, как правило, сочетается с возникновением той или иной степени выраженности гипокалиемии. в таких случаях целесообразно эти препараты комбинировать с калийсберегающими диуретиками /верошпирон, альдактон - до 100 мг/сут/ и препаратами калия. Имеются и комбинированные формы диуретиков, такие как триампур /25 мг триамтерена+12,5 мг гипотиазида/, модуретик /5 мг амилорида+50 мг гипотиазида/.

Спектр нежелательных реакций среди разных групп диуретиков существенно не отличается. Это такие проявления, как: ортостатическая гипотензия, гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия, урикемия, гиперкальциемия, гипергликемия, гиперхолестеринемия, импотенция, слабость, аллергические кожные высыпания. Общим противопоказанием для назначения салуретиков является тяжелый сахарный диабет.

Блокаторы АПФ - каптоприл, эналаприл, лизиноприл - наиболее эффективные вазодилалаторы для лечения застойной недостаточности кровообращения. Эти препараты, снижая образование ангиотензина II, вазопрессина и норадреналина, оказывают вазодилатирующее действие, уменьшают давление наполнения желудочков и правопредсердное давление, умеренно увеличивая середчный выброс. Очень важно, что при длительном применении эти эффекты не только не уменьшаются. но сохраняются или даже нарастают. Следует, однако, помнить, что ингибиторы АПФ у некоторых больных могут вызывать значительную артериальную гипотензию, в связи с чем их дозу следует подбирать очень осторожно. Начальная доза каптоприла - 6,25-12,5 мг, а его эффективные дозы - 25-50 мг 3 раза в день, хотя не все больные их переносят из-за артериальной гипотензии. Постоянные дозы эналаприла составляют 2,5-20 мг 2 раза в день, лизиноприла - 10-40 мг 1 раз в день. Как уже было сказано выше, в последние годы ингибиторы АПФ, наряду с сердечными гликозидами и диуретиками, рассматриваются как первая линия терапии застойной сердечной недостаточности. В таблице 17 представлены основные принципы назначения ингибиторов АПФ /согласно рекомендациям ВОЗ/ при застойной сердечной недостаточности.

Таблица 17

ПРИНЦИПЫ НАЗНАЧЕНИЯ ИНГИБИТОРОВ АПФ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

/РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ /

Лечение начинается при:

- Подтвержденной сердечной недостаточности

- Систолическом АД > 90 мм рт.ст.

- Отсуствии противопоказаний для терапии ингибиторами

АПФ

- Нормальных биохимических анализах крови

- Назначается осторожно при состояниях высокого риска*

- Сначала назначается пробная низкая доза

В процессе лечения

- Прекращается употребление калиевых добавок и калиевых диуретиков

- Пациент информируется о возможном головокружении

- Доза постепенно титруется /увеличивается/ в течение месяца

- Через 1 неделю, 3 и 6 мес. проверяется биохимия крови

* СОСТОЯНИЯ ВЫСОКОГО РИСКА ПРИ СЕРДЕЧНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ - Ш и IV класс СН /одышка при незначительной нагрузке и в

покое/

- Пациенты, принимающие 80 мг фуросемида

- Низкое систолическое давление /< 90 мм рт.ст./

- Низкая концентрация Na в плазме /< 130 ммоль/л/ или

высокая концентрация калия /> 5,5 ммоль/л/

- Почечная недостаточность /креатинин > 200 мкмоль/л/

- Тяжелый атеросклероз, подозрение на стеноз почечной

артерии

- Хронические обструктивные заболевания органов дыхания и

легочное сердце.

В 1997 году закончено крупное многоцентровое исследование по изучению эффективности нового класса препаратов ангиотензина II /Козаар/ у больных с недостаточностью кровообращения. Полученные результаты превзошли все ожидания. В течение года использование Козаара позволило снизить общую смертность на 46% в сравнении с каптоприлом /кроме того, в обеих группах назначался дигоксин, фуросемид по показаниям/.

Один из основных принципов лечения середечной недостаточности - это нормализация сердечного выброса. Основные средства, с помощью котрых можно этого достичь - это сердечные гликозиды и негликозидные инотропные средства.

Сердечные гликозиды - вещества растительного происхождения, которые обладают выраженным кардиотоническим действием и относятся к одним из основных средств лечения недостаточности кровообращения различной этиологии. Безусловно, они являются препаратами выбора при сердечной недостаточности, сочетающейся с мерцательной аритмией. Основные представители сердечных гликозидов м негликозидных инотропных средств представлены в таблице 18.

Основой применения сердечных гликозидов при недостаточности кровообращения является оказываемый ими кардиотонический эффект. Этот эффект состоит в том, что они увеличивают силу и скорость сокращения сердечной мышцы, оказывая положительное инотропное действие.

Таблица 18

НОРМАЛИЗАЦИЯ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА ПРИ СН