Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений

- Возраст*

- Мужской пол*

- Отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям

наследственность*

- Повышенное систолическое АД

- Повышенное диастолическое АД

- Курение

- Увеличение общего холестерина и холестерина

липопротеидов низкой плотности

- Снижение холестерина липопротеидов высокой

плотности

- Гипертрофия левого желудочка

- Сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе*

- Цереброваскулярные заболевания в анамнезе*

- Сахарный диабет

- Заболевание или вторичное поражение почек

- Микроальбуминурия

- Ожирение

- Сидячий образ жизни

_________________________________________________

* Немодифицируемые факторы риска

Одним из основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, является повышенное содержание холестерина в крови, ведущее к развитию атеросклероза. Атеросклероз же является основной причиной ИБС и, значительно обойдя в настоящее время другие, является ведущей причиной смерти в западных странах в целом, а в Европе к тому же - имеет тенденцию к увеличению.

В промышленно развитых странах атеросклероз является причиной почти 50% летальных исходов. В настоящее время заболевание приняло характер эпидемии, охватившей население высокоразвитых стран. Ежегодно в США от различных проявлений атеросклероза умирает от полумиллиона до 1 миллиона человек. Примерно у 20% взрослых американцев уровень общего холестерина повышенный /выше 6,5 ммоль/л/, а у 31% - пограничный /5,2-6,5 ммоль/л/.

Каждые двое из троих мужчин прямо или косвенно погибают от заболеваний сердца, связанных с атеросклерозом. По этой же причине в Украине каждый второй мужчина не доживает до 60 лет!

Таковы общие сведения аб атеросклерозе. А теперь разрешите представить Вам больного.

Больной Л., 47 лет, следователь по особо важным делам республиканской прокуратуры, обратился на кафедру для консультации около 1 года назад со следующими тревожными для него вопросами. Его отец умер 22 года назад в возрасте 49 лет, а родной брат - умер 2 года назад в возрасте 48 лет. Оба ближайших родственника считали себя практически здоровыми, никогда не лечились и умерли внезапно после сердечных приступов. Приближаясь к этому трагическому возрасту, больной стал проявлять беспокойство по поводу своей судьбы.

Из расспроса: и отец, и старший брат консультирующегося были избыточного веса, так же как и он сам, занимали руководящие административные должности: отец был директором крупного племенного совхоза, а брат - директором домостроительного комбината. Оба вели примерно одинаковый образ жизни - малоподвижный, с частыми, обильными застольями, выпивками и перееданием, испытывали постоянные стрессовые ситуации и никогда не уделяли себе внимания: не соблюдали режим труда и отдыха, не занимались физкультурой, курили до 2-х пачек сигарет в день. В последние годы жизни у обоих отмечалось повышенное АД, которое, впрочем, их не особенно беспокоило, в связи с чем они не предпринимали меры по его снижению. Сам консультирующийся уже в течение 2 лет, прошедших после смерти брата, старается изменить свой характер жизни: уменьшил курение до 1 пачки сигарет в день, специально ходит пешком по 30-40 минут в день. Пытается изменить характер питания, поскольку любит жирную /свинину, сметану, сыр, творог/ и сладкую пищу, а прием основного объема пищи у него приходится на вечерние часы. Жалоб активно не предъявляет, считает себя практически здоровым. Однако при активном расспросе удалось установить, что у пациента за последние 3 месяца 2 раза при физической нагрузке отмечалось нарушение ритма сердца в виде непродолжительных перебоев, которые проходили самостоятельно. Отмечает также, что в последнее время стал чаще мочиться - до 8-10 раз в сутки, причем два раза - ночью. Кроме указанного выше, из истории жизни можно отметить следующее: мать пациента страдает сахарным диабетом и ИБС, а двоюродный дядя по отцу умер в 53 года от инфаркта миокарда.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Рост - 174 см, масса тела - 106 кг. Резко сутул, а при осмотре в глаза бросается, что у больного тонкие руки и ноги, а живот резко увеличен за счет жировой клетчатки. Периферические лимфоузлы не пальпируются, отеков нет. Небольшая пастозность обеих голеней. Пульс - 94 в 1 минуту, ритмичный, напряженный, АД - 180/100 мм рт.ст. Легкие: пальпаторно, перкуторно и аускультативно - без патологии. Сердце: верхушечный толчок не пальпируется, верхняя и правая границы относительной сердечной тупости в пределах нормы, левая - смещена на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5-м межреберье. Первый тон над верхушкой несколько ослаблен, шумы не выслушиваются, акцент 2-го тона справа у грудины во 2-м межреберье. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. Печень на 2 см выступает из-под реберного края. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный.

Итак, что же мы должны сразу отметить у больного и что нас должно насторожить? Отягощенная наследственность по линии отца и матери, избыточный вес, детренированность, курение, чрезмерное употребление алкоголя, изменение пульса. повышенное АД и учащенное мочеиспускание.

Поскольку мы видели больного в первый раз, то поставили предварительный диагноз: Атеросклероз. Ожирение II ст. Гипертоническая болезнь II ст.? Сахарный диабет? После этого ему было назначено обследование, к результатам которого мы вернемся позднее, так же как и к конкретному лечению нашего, уже можно с уверенностью сказать - больного!

Что же такое атеросклероз?

Атеросклероз - это хроническое заболевание, характеризующееся системной липоидной инфильтрацией внутренней оболочки артерий эластического и смешанного типа с последующим отложением солей кальция и развитием в их стенке соединительной ткани, ведущим к сужению просвета сосудов и нарушению кровотока в органах.

Атеросклероз - болезнь в принципе непрерывно прогрессирующая, которая берет свое начало еще, как правило, в детском возрасте. С каждым годом жизни человека частота его обнаружения увеличивается. На вскрытии у лиц старше 60 лет те или иные проявления атеросклероза обнаруживаются в 100% случаев.

Еще 30-40 лет назад крупнейший отечественный патолог академик И.В.Давыдовский высказал мнение о том, что атеросклероз - это неизбежный природно-видовой эволютивный процесс, связанный с возрастом. Тогда же ученый В.М.Дильман выдвинул концепцию о так называемых “болезнях компенсации”, согласно которой атеросклероз является неотъемлемым компонентом старения. В обеих случаях между процессами старения и атерогенезом ставился знак равенства. Однако достаточно большое количество ученых не склонны отождествлять процессы старения и атерогенеза, а рассматривают атеросклероз как патологический процесс, чаще поражающий лиц пожилого и старческого возраста, но встречающийся и у молодых, и у детей.

В современном понимании атеросклероз - это одно из проявлений сложного дегенеративного сосудистого процесса, обьединенного термином “артериосклероз”.

При атеросклерозе поражаются в основном артерии крупного и среднего калибра - аорта, коронарные, общие сонные, базилярные и позвоночные артерии, а также различные ножные артерии, главным образом, подвздошные и бедренные.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Объяснением причин возникновения атеросклероза занимались такие видные ученые минувших дней как Вирхов и Рокитанский, которые предполагали основной его причиной первичное повреждение сосуда с последующим воспалительным набуханием, процессами организации и образованием тромбов. Впервые термин “атеросклероз” был предложен известным немецким патологом Ф.Маршаном в 1904 году, однако в качестве самостоятельной нозологической формы стал применяться в клинической практике только спустя 30 лет.

История учения об атеросклерозе неразрывно связана с именем академика Н.Н.Аничкова, который, будучи молодым ассистентом Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге совместно со старшекурсником медицинского факультета С.С.Халатовым /который, правда, был старше своего преподавателя и к тому времени уже успел закончить биофак/ в 1912-1913 гг. экспериментально на кроликах, которых они кормили холестерином, впервые воспроизвел атеросклероз и выдвинул обменную “холестериновую” теорию его возникновения, господствовавшую долгие годы.

Cовременное учение о патогенезе атеросклероза значительно сложнее. Важную роль в развитии учения об атеросклерозе сыграла предложенная Д.Фредериксоном в 1967 году классификация дислипопротеидемий. В 1976 году М.Браун и Д.Гольдштейн установили, что на мембранах клеток существуют особые белки, которые были названы рецепторами липопротеинов низкой плотности /ЛПНП/. Эти рецепторы, которые в большинстве своем содержатся в печени, обеспечивают удаление из крови до 75% частиц ЛПНП. Уменьшение количества рецепторов ЛПНП приводит к повышению уровня этих липопротеинов в плазме и раннему атеросклерозу и ИБС. Дефицит этих рецепторов может быть как генетически обусловленным, так и приобретенным. Д.Гольдштейн и М.Браун установили, что при генетически наследуемой, так называемой “семейной гиперхолестеринемии”, которая встречается примерно у 1 из 500 человек, в основе атерогенеза лежит генетически детерминированный дефект конкретных генов в локусах В и С системы гистосовместимости HLA. За это открытие ученые в 1985 году получили Нобелевскую премию в области медицины и физиологии. У детей с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией уровень холестерина /ХС/ липопротеидов низкой плотности превышает нормальный в несколько раз /может достигать 10 г/л/, а клинические проявления ИБС возникают уже в 20-летнем возрасте даже при отсутствии каких-либо других факторов риска. При гетерозиготной форме семейной гиперхолестеринемии ИБС развивается несколько позднее, в 30-40-летнем возрасте.

Многочисленные эпидемиологические исследования, проведенные в США,позволили выдвинуть концепцию “факторов риска” сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, нашедшую свое подтверждение среди большой популяции населения. Основные факторы риска возникновения атеросклероза представлены в таблице 2.

Таблица 2 ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА

АТЕРОСКЛЕРОЗА И ИБС