Задача № 38

Ребенок 8 лет. Живет в сельской местности. В доме погреб, где хранятся овощи. Заболел остро: высокая лихорадка до 38-38,6°С с ознобом в течение 3 дней, снижение аппетита, резкая слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, рвота 1-2 раза и кашицеобразный стул с небольшим количеством слизи и зелени до 3-4 раз в сутки, боли в животе в правой подвздошной области и в области пупка. Врач обнаружил симптомы раздражения брюшины и госпитализировал ребенка в хирургическое отделение, где диагноз "аппендицита" был снят и ребенок переведен в боксированное отделение с диагнозом: "грипп? Острая кишечная инфекция?". В последующие дни сохранялся субфебрилитет, в области локтевых, коленных суставов и на шее появились розовые пятнисто-папулезные высыпания. Кроме того, врачом отделения было выявлено увеличение размеров печени и селезенки до +2 см ниже края реберной дуги, малиновый язык, крупнопластинчатое шелушение на кистях рук и стопах. Общ. анализ крови: НЬ - 133 г/л. Эр - 4,3х10¹²/л, Лейк - 14,9x10⁹, п/я - 5%, с/я 68%, б - 1%, э - 2%, л - 20%, м - 3%, СОЭ -4 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - сол.-желтый; прозрачность - мутная; относительная плотность - 1031; белок - 0,3%о, глюкоза - отсутствует; лейкоциты - 1-3 в п/з; соли - ураты. Биохимический анализ крови: общий белок - 74 г/л, мочевина - 5,2 ммоль/л, АлАт - 82 Ед/л (референсное значение до 40 Ед/л), АсАт - 52 Ед/л.

Задание:

1.Ваш предварительный диагноз? Обоснуйте.

Иерсиниоз кишечный, типичный, генерализованная форма (смешанный вариант): энтероколит, гепатоспленомегалия; средней степени тяжести.

Предварительный диагноз поставлен на основании эпиданамнеза (в сельской местности. В доме погреб, где хранятся овощи), острого начала заболевания с повышения t 38-38,6°С, боли в животе, слабости, боли в мышцах и суставах, двукратной рвоты, разжиженного патологического стула в сочетании с данными клинического осмотра: интоксикационный синдром (субфебрильная лихорадка, слабость, миалгия, артралгия), синдром экзантемы (пятни­сто-папулезные высыпания в области локтевых, коленных суставов и на шее), «малиновый» язык, гепатоспленомегалия в сочетании с результатами лабораторного обследования (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево).

Заражение возможно при употреблении инфицированных фруктов, овощей, длительно хранящихся в погребах и на овощебазах.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Дайте заключение по общему и биохимическому анализу крови.

ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево

Б/х: повышение АлАт (признак поражения печени)

4.Составьте план обследования и лечения?

Для подтверждения диагноза используется бактериологический метод (посевы на флору +чувствительность к а/б). Иерсинии можно выделить из кала, крови, мочи, гноя слизи из зева, лимфатических узлов, операционного материала, желчи, ликвора. Наиболее часто возбудитель выделяется в первые 2-3 недели от начала заболевания.

Серологическая диагностика. Используют РА и РНГА. Исследуют парные сыворотки больных, взятые в начале болезни и на 3-й неделе. Диагностическим в РА считается титр 1:200, в РНГА - 1:160 и выше. Наиболее ценным является нарастание титра специфических антител сыворотки крови в динамике.

Применяют также метод ИФА (обнаружение IgM и/или IgG к Yersinia spp.), ПЦР (детекция ДНК Yersinia spp).

Необходимо также провести УЗИ органов брюшной полости для выявления в них патологических изменений, а также УЗИ почек (выявление признаков пиелонефрита).

Также рекомендован анализ крови на электролиты, КЩС, коагулограмма;

Лечение

• Лечение ребёнка будет осуществляться в условиях стационара.

• Назначается постельный режим на весь лихорадочный период. Диета с исключением жирной, жареной, острой пищи, предпочтение отдается молочно-растительной пище. Обильное питье – 1,0-1,5 л жидкости в сутки (компот, чай, настой шиповника).

• Этиотропная терапия: Таб. Амоксициллин (250мг) – по 1 таб. 3 раза/сут. в течение 14 дней или цефтриаксон парентерально (в/в или в/м) – 50мг/кг/сут.

• Десенсибилизирующая терапия: Таб. Зиртек – по 1 таблетке 1 раз/сут. внутрь в течение 5 дней.

• Местное лечение кожных очагов: обработка первичных и вторичных кожных аффектов бриллиантовым зеленым 1% спиртовым раствором

• НПВС (вследствие наличия болей в суставах и в мышцах) – таб. диклофенак – внутрь по 1 таб. 2 раза/сут.

• ИПП (т.к. НПВС обладают ульцерогенным эффектом) – эзомепразол (таб. 20мг) – по 1 таб. 1 раз/сут. внутрь

• Препараты урсодезоксихолевой кислоты не показаны вследствие наличия у пациента энтероколита (что является противопоказанием)

• Необходимо наблюдение хирурга (т.к. есть риск возникновения перитонита)

• Консультация нефролога, гастроэнтеролога, кардиоревматолога, дерматолога.