6. Чем обусловлена тяжесть заболевания в данном случае?

Тяжесть обусловлена развитием острой надпочечниковой недостаточности.

7. Проведите дифференциальный диагноз.

• Грипп – общее: наличие геморрагической сыпи, острейшее начало, фебрильная лихорадка, симптомы нарушения гемодинамики – приглушенность тонов сердца, олигурия, нарушение сознания. Но при гриппе выражены симптомы интоксикации – сильная головная боль, озноб, мышечные боли (вследствие рабдомиолиза), сыпь имеет верхнее расположение – лицо, шея, плечевой пояс; инъекция сосудов склер, энантема на мягком небе.

• Корь – общее: выражены симптомы интоксикации, сыпь. Но всегда есть катаральный синдром, синдром поражение глаз – отечность век, светобоязнь, конъюнктивит. С момента появления сыпи состояние пациента ухудшается.

Сыпь ярко-розовая пятнисто-папулезная, склонная к слиянию, на неизмененном фоне кожи, высыпает на 4-5 день болезни. Характерна этапность высыпания в течение 3-х дней – лицо, туловище, конечности; в динамике - пигментация и отрубевидное шелушение. На слизистой щек, десен, губ – белесоватые пятна: пятна Бельского-Филатова-Коплика, появляются на 2-3 день болезни, сохраняются 2-3 дня; на слизистой твердого и мягкого неба – энантема в виде розовых пятнышек, появляются одновременно с экзантемой.

• Энтеровирусная экзантема - лихорадка менее выражена (38—39°С), сыпь коре- или краснухоподобная появляется на 3-4-й день болезни. Сыпь обильная розовая пятнисто-папуллезная располагается на лице, туловище, реже на конечностях на неизмененном фоне кожи, исчезает, не оставляя пигментации и шелушения. Сопровождается купированием температурной реакции и улучшением общего состояния. Одновременно возникают другие симптомы энтеровирусных инфекций – герпангина, миалгии, гастроэнтерит.

• Краснуха - симптомы интоксикации менее выражены (38-39), катаральные явления возникают одновременно с сыпью и они очень незначительны. Слизистые оболочки полости рта не изменены, конъюнктивита нет. Сыпь появляется в первый день болезни. Она бледная, розового цвета, мелкая папуллезная. Элементы сыпи почти одинаковой величины и не сливаются между собой. Располагается преимущественно на разгибательных поверхностях тела, гуще всего на наружных поверхностях бедер и ягодицах.Она держится 1-2 дня и исчезает, не оставляя пигментации. Для краснухи характерно системное увеличение лимфатических узлов, особенно заднешейных и затылочных. В крови при краснухе нередко увеличено количество плазматических клеток.

8. Консультации, каких специалистов потребуется для уточнения диагноза и определения тактики лечения в стационаре?

Реаниматолог, инфекционист, эндокринолог.

9. Назначьте лечение.

1. Постановка желудочного зонда для кормления + для разгрузки ЖКТ, мочевого катетера, центрального катетера.

2. Лечение ОНН:

Немедленная заместительная терапия препаратами глюко- и минералокортикоидного действия. Гидрокортизон - в начале терапии 50–75 мг в 50мл 0,9% NaCl внутривенно, а затем — 50– 75 мг/м2 в сутки внутривенно, разделив на 4 введения Внутривенное введение гидрокортизона продолжают до выведения больного из коллапса и повышения АД выше 100 мм рт.ст. Лечение под контролем содержания натрия, калия, гликемии и АД. На 2–3-и сутки дозу глюкокортикоидов снижают на 30–50 %, сокращают кратность введения (каждые 4–6 ч) и далее постепенно переводят больного на поддерживающую терапию (перорально 9–12 мг/м2 в день). При синдроме Уотерхауса-Фридериксена надпочечниковая недостаточность, как правило, транзиторная и нет дефицита минералокортикоидов, поэтому ГК применяют в течение 1-3 дней в момент шока, артериальной гипотензии, минералокортикоиды не применяют.

Для восстановления ОЦК - используется изотонический раствор хлорида натрия с 5-10% глюкозой (т.к. гипогликемия + дезинтоксикация).

3. Этиотропная терапия – так как признаки ИТШ нужно назначить бактериостатические а/б –Левометицина сукцинат по 12,5мг/кг каждые 6ч или 25 мг/кг каждые 12 ч в/в струйно медленно.

4. Преднизолон – 10-15мг/кг/сут.

5. Дезинтоксикация: начинаем с коллоидов (альбумин, реопиликлюкин) – Альбумин до 150-160мл/кг/сут. Альбумин повышает Ронк-тянет воду из межклеточной жидкости в кровь. Реополиглюкин - восполняет ОЦК, улучшает реологию крови и микроциркуляцию. Вводим в/в в 1-2 вены (лучше поставить подключичный катетер). Далее подключаем кристаллоиды в соотношении 1:3 (0,9% NaCl, Лактосоль)

6. Лазикс 1-2мг/кг/сут в/в* 2-4 приёма. Вводим когда восстановится АД.

7. 5% р-р NaHCO3 – 300-400мл/сут для ликвидации метаболического ацидоза только под контролем показателей КОС (при pH <7,2)и натрия в крови.

8. Гепарин в фазу гиперкоагуляции ДВС-синдрома. Вводят 5000ЕД в/в под контролем времени свертывания крови (не > 18мин).

9. Допамин с целью восстановление почечного кровотока - 50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы.

10. Пентоксифиллин (трентал) с целью улучшения микроциркуляции, повышения неспецифической резистентности организма, нормализации гемостаза.

11. При судорогах - Реланиум до 10-30мг/кг/сут, ГОМК 50-100мг/кг, Тиопентал натрия 3-5мг/кг/час.

12. Вит. С для снижения проницаемости сосудистой стенки.

13. Сосудистые средства: трентал 5-10 мг/кг, кавинтон 0,5-1,0 мг/кг

14. Ноотропные препараты: пирацетам, пантогам, перидитол