Задание

1. Поставьте диагноз.

Парагрипп, тяжелое течение. Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 2-3 степ, ДН II ст. Тимомегалия.

2. Объясните патогенез развившегося синдрома.

Патогенез стенозирующего ларингита связан с тропностью вируса парагриппа к слизистой гортани. Благодаря цитопатическому действию в эпителиальных клетках возникают явления дистрофии и некробиоза с полным разрушением клеток. Местно возникает воспалительный процесс - развивается отек и инфильтрация слизистой гортани и подскладочного пространства, обтурация дыхательных путей слизью, рефлекторный спазм голосовой щели с развитием стеноза гортани. У детей этому способствуют АФО гортани: в подсвязочном пространстве много лимфоидной ткани и рыхлой соединительной ткани, малые размеры гортани, особенности строения щитовидного хряща, недостаточная дифференцировка нервного аппарата.

3. Возможная динамика процесса.

Возможно присоединение бактериальной инфекции с развитием гнойного ларинготрахеита, пневмонии. Асфиксия.

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

Дополнительно – измерение сатурации O2, мазок из зева и носа на BL (бацилла Леффлера (вызывает дифтерию ротоглотки).

5. Проведите дифференциальный диагноз.

1. Эпиглоттит – тяжелая бактериальная инфекция. В отличие от вирусного крупа эпиглоттиту не свойственны катаральные явления, лающий кашель и осиплость голоса, симптомы интоксикации более выражены (температура >39С, выраженная интоксикация), характерны боль в горле, тризм, слюнотечение, поза «треножника», приоткрытый рот, сопровождается высоким лейкоцитозом (>15∙10⁹ /л), повышенным уровнем СРБ и прокальцитонина. При осмотре зева – отек и гиперемия надгортанника, язык смещен кпереди, отечен, выражен отек тканей глотки.

2. Инородное тело гортани – отсутствуют симптомы интоксикации, ринит, при ларингоскопии увидим инородное тело.

3. Инстинный круп (дифтерия гортани) – это бактериальная инфекция. Характерно постепенное начало, грубый лающий кашель, оспилость голоса вплоть до афонии, нет признаков ОРВИ – ринита, шейный лимфаденит с отеком подкожно-жировой клетчатки шеи, фибринозные налеты на миндалинах, бактериальная кровь.

4. Заглоточный абсцесс- это гнойное воспаление лимфатических узлов и рыхлой клетчатки заглоточного пространства. Также характерно острое начало, связанное с инфекцией, но симптомы интоксикации выражены, выраженная лихорадка >39С, с постепенным наступлением затрудненного дыхания, отмечается вынужденное положение головы (наклон назад и в больную сторону). При фарингоскопии определяется багрово-красное выпячивание задней стенки глотки справа или слева от средней линии, иногда с обеих сторон при ощупывании пальцем или шпателем определяется флюктуация, небные дужки и миндалины интактны.

6. Где следует лечить больного?

Больного нужно госпитализировать в ПИТ или ОРИТ детской инфекционной больницы.

7. О каких осложнениях можно думать в данном случае?

Развитие ателектаза справа.

8. Консультация каких специалистов необходима для уточнения диагноза и лечения?

Инфекционист, анестезиолог-реаниматолог, ЛОР-врач.

9. Что выявляется реакцией иммунофлуоресценции?

РИФ – это метод выявления специфических АГ с помощью АТ, конъюгированных с флюорохромом.

10. Какие изменения со стороны ЛОР-органов будут выявлены при осмотре больного?

Катаральные изменения ВДП. В ротоглотке - отечность, умеренная гиперемия дужек, мягкого неба.

11. Назначьте лечение

Основной клинический синдром – это обструктивный ларингит. Поэтому в основе лечения – ингаляционные и системные ГКС.

• Будесонид 2мг (4млх0,5мг) однократно ингаляционно через компрессорный или МЕШ - небулайзер. При стабилизации состояния по 0,5мг каждые 12ч.

• Дексаметазон 0,6мг/кг в/м (если взять m=9кг, получится 5,5мг однократно) или Преднизолон 2-5мг/кг.

• О2-терапия, при необходимости – интубация трахеи.