СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1.

Основная часть.

Мальчик 5 лет, посещает ДДУ, болен 2-ю неделю, на фоне субфебрильной температуры отмечалась везикулезная сыпь, которая подсыпала в течение 5 дней. На слизистой рта и твердого неба также отмечались необильные везикулезные высыпания. К врачу не обращались. На 8-й день от начала болезни потерял сознание, были кратковременные (1-2 минуты) судороги, температура тела 37,3°С. При осмотре: состояние тяжелое, сознание спутанное, адинамичен. На коже лица, туловища, конечностей - единичные элементы высыпаний, покрытые корочками. Катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей нет. Тоны сердца приглушены. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот доступен глубокой пальпации, мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Стоит неуверенно, речь дизартрична. Небольшая сглаженность носогубной складки слева. Положительные пальце-носовая и коленно-пяточная пробы. Положительная проба Ромберга, симптом Кернига с угла 160-170°. Общий анализ крови: НЬ - 136 г/л, Эр - 4,2х1012/л, Лейк – 3,3х109/л; п/я - 2%, с/я - 25%, э - 3%, л - 65%, м - 5%, СОЭ - 7 мм/час. Анализ мочи общий - без патологии.

Вопросы.

1. Ваш предварительный диагноз?

Ветряная оспа, Период обратного развития, тяжелая форма, негладкое течение. Осложнение- Ветряночный энцефалит, атаксическая форма.

2. Проведите обоснование диагноза.

Ветряная оспа на основании: острое начало, подъем температуры до субфебрильных, фебрильных цифр, на 1-2-й день болезни отмечается появление сыпи, появляется пятно − папула − везикула – корочка, Подсыпает толчкообразно в течение 5 дней.

Тяжелая форма: развитие судорожного синдрома и менингоэнцефалических реакций+ осложнение

Ветряночный энцефалит, атаксическая форма на основании:

• эпидемиологического анамнеза (мальчик 4 лет, посещающий ДДУ);

• анамнеза заболевания (ребенок заболел ветряной оспой, на 8-й день от начала болезни потерял сознание, были кратковременные (1-2 минуты) судороги, температура тела 37,3°С);

• физикального обследования(состояние тяжелое, сознание спутанное, адинамичен, отмечались боли при пальпации органов брюшной полости. На коже лица, туловища, конечностей - единичные элементы высыпаний, покрытые корочками.Тоны сердца приглушены. Дыхание жесткое. Адинамичен. Стоит неуверенно, речь дизартрична. Небольшая сглаженность носогубной складки слева. Положительные пальце-носовая и коленно-пяточная пробы. Положительная проба Ромберга;

• ОАК-лейкопения

3. Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, клинических синдромов.

Стационарное лечение.

Постельный режим, иммуноглобулин нормальный человеческий или противогерпетический, Ацикловир 20 мг/кг внутривенно каждые 8 часов до 5 дней , дегидратация (10-20% маннитол по 1-1,5г/кг в/в, фуросемид 20 мг в/в) Инфузионная терапия с целью дезинтоксикации; Декстран для улучшения микроциркуляции в/в капельно; витамины С, В, О, Р

4. Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

ПЦР для обнаружения вирусной ДНК в везикулярной жидкости и крови, ЦСЖ

ИФА-обнаружение ветряночного АГ в мазках-отпечаткоах из содержимого

нарастание титра специфических антител в 4 раза и более в РСК, определения IgM в ИФА

ОАК-отмечаются лейкопения, лимфоцитоз, нормальная СОЭ.

Нейросонография- Пациенты с клиническими симптомами ветряной оспы и наличием очаговой неврологической симптоматики, судорог, признаков внутричерепной гипертензии в периоде высыпаний

КТ,МРТ головного мозга

Рентген грудной клетки-исключение пневмонии

УЗИ ОБП – размеры печени, селезенки

5. Проведите противоэпидемические мероприятия в детском коллективе, который посещает ребенок.

Экстренное извещение в Роспотребнадзор.

Больного изолируют в домашних условиях (или в боксе профильного

стационара (отделения) до 5-х суток с момента появления последнего элемента везикулезной

сыпи. Детей в возрасте до 7 лет, не болевших ветряной оспой (опоясывающим герпесом),

разобщают с 9-го по 21-й день с момента контакта с больным. За контактными лицами

устанавливают ежедневное наблюдение с проведением термометрии, осмотра кожи и

слизистых оболочек.

Дезинфекция не проводится, достаточно проветривания помещения и влажной уборки.

Детям старше года можно рекомендовать вакцинацию по эпидемическим показаниям в первые 72 часа после контакта с больным ветряной оспой.

Дети, перенесшие ветряную оспу, и взрослые карантинным мероприятиям не подвергаются. Допуск в коллектив переболевшего ребенка разрешается после клинического выздоровления, но не ранее чем через 5 дней после последнего высыпания.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2.

Мальчик 3-х лет заболел остро, стал жаловаться на боли в животе, оказывался от еды, один раз была рвота, температура тела - 39°С. с подозрением на аппендицит направлен на госпитализацию. При осмотре в приемном отделении: продолжал жаловаться на сильные боли в животе. Состояние средней тяжести, возбужден, кожные покровы гиперемированы, склерит, слизистая оболочка дужек и мягкого неба гиперемированы, с выраженной зернистостью, на небных дужках мелкие везикулы. Живот

равномерно вздут, болезнен при пальпации в области пупка. Симптомов раздражения брюшины нет. Анус сомкнут. На пятый день болезни температура критически упала до нормальных величин, а на теле появилась розовая пятнисто-папулезная сыпь. Сыпь держалась одни сутки и исчезла без пигментации. Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр - 4,0х1012/л; Ц.П. - 0,86; Лейк. - 5,6х109/л, п/я - 2%, с/я -49%, э - 2%, л - 45%, м - 2%, СОЭ - 8 мм/час.

Вопросы.

1. Ваш предварительный диагноз?

Энтеровирусная инфекция, средней степени тяжести: герпангина, энтеровирусная миалгия, энтеровирусная экзантема.

2. Проведите обоснование диагноза.

ЭВИ на основании: заболевание началось остро, температура тела - 39°С, сильные боли в животе, кожные покровы гиперемированы, склерит, слизистая оболочка дужек и мягкого неба гиперемированы, с выраженной зернистостью, на небных дужках мелкие везикулы. На пятый день болезни температура критически упала до нормальных величин, а на теле появилась розовая пятнисто-папулезная сыпь. Сыпь держалась одни сутки и исчезла без пигментации.

Герпангина на основании: слизистая оболочка дужек и мягкого неба гиперемированы, с выраженной зернистостью, на небных дужках мелкие везикулы.

Энтеровирусная экзантема: появление на теле розовой пятнисто-папулезный сыпи, на 5 день болезни. Сыпь держалась одни сутки и исчезла без пигментации.

Энтеровирунсая миалгия: острое начало, боли в животе около пупка, вздут живот.

ОАК: нейтрофилез ,т.к. 51% ( в норме до 5м л 19-37%),лимфопения,их 45%(до 5 лет норма 47-72%). Характерен для вирусных инфекций в первые сутки заболевания.

3. Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, клинических синдромов.

Немедикаментозное лечение:

• Лечение амбулаторно

• Постельныый режим до купирования основных клинических проявлений

• Диета – стол №15, молочно-растительная диета, питание по возрастуу, исключение жареных,острых,копченых блюд, выпечки

• обильное питье до 2,5-3 литров в сутки

Медикаментозное лечение

• Этиотропное: виферон, по одной свече (150 000 МЕ) 2 р/сут в течение 10 дней

• Патогенетическое и симптоматическое: полоскание ротоглотки растворами антисептиков – фурацилин 4-6 раз в день после еды, при боли в горле- тантумверде по 1 впр 2-6 р/сут 5-7 дней

• жаропонижающие – парацетамол в разовой дозе 10 мг/кг при повышении температуры более 38,5⁰С;

• при абдоминальном болевом синдроме и для снижения температуры – ибупрофен, суспензия, по 5 мл (100 мг) до 3 раз в течение 24 ч, не более 15 мл (300 мг) в сутки или спазмолитики (Дротаверин)- 40 мг/сут в 2 приёма.

4. Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

ОАМ- мб протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия ( при токсическом поражении почек)

ИФА – обнаружение АГ энтеровируса в кале.

ПЦР – обнаружение РНК энтеровируса в кале, крови, носоглоточных смывах.

РПГА (используются парные сыворотки) – увеличение титра АТ в 4 раза и больше

Дополнительно:

Б/х крови: АЛАТ, АСАТ, амилаза крови, дикастазавмоче

ЭКГ, ЭХО-КГ-признаки миокардита,сердечной недостаточности

Рентген гр.кл.-признаки пневмонии

КТ,МРТ головы-отек головного мозга, признаки менингоэнцефалита

УЗИ ОБП: размеры печени, селезенки

5. Какие еще клинические проявления возможны при данном заболевании.

А) Экзантема полости рта и конечностей (энтеровирусная пузырчатка)- Вирусы Коксаки А 16, В 2,5 и ЕНСО 71. Клиника:

• общеинфекционный синдром

• лихорадка 2-5 дней, иногда волнообразная

• везикулезная сыпь на стопах, кистях: симметричные

• дистально расположенные красные папулы и вытянутые

• везикулы на красном основании),

• чаще появляется на 3-й − 4-й день болезни

• появление высыпаний сопровождаются температурнойреакцией

• пузыри могут вскрываться, отмечается крупнопластинчатоешелушение

• сопут. симптомокомплекс: герпангина, гастроэнтерит, миалгия и др.

б) Поражение нервной системы (серозный менингит, менингоэнцефалит, о.вялый паралич), энцефаломиокардит новорожденных;

серозный менингит:

• подъем заболеваемости лето-осень

• выраженная температурная реакция, возможно наличие субфебрильной или нормальной температуры

• резкая головная боль

• возбуждение или сонливость

• повторная «мозговая рвота», не приносящая облегчения

• у детей младшего возраста иногда судороги

• старшего возраста: делирий

• появление менингеальных мозговых симптомов на 2-3 день болезни

• умеренные, диссоциация менингеальных симптомов

• у 15-30% пациентов отсутствие менингеальных знаков

• менигеальные симптомы на фоне нормальной температурной реакции, но выраженной головной боли

• об-но: гиперемия щек, склерит, сухие губы, изменения в ротоглотке

в)энтеровирусная лихорадка;

г)поражения сердца (миокардит, перикардит);

д)гепатит;

е)поражения глаз (геморрагический конъюнктивит, увеит);

ж) геморрагический орхит, эпидидимит.

Каков патогенез абдоминального синдрома при этом заболевании?

Боли связаны с миалгией и мезаденитом. Входными воротами инфекции являются слизистая оболочка не только носоглотки, но и тонкой кишки. Вирус проникает в эпителий слизистой кишечника и лимф.узлы. В последующем происходит репликация возбудителя в лимфоидной ткани и эпителиальных клетках кишечника, мезентериальных лимфатических узлах.

Чем обусловлено появление экзантемы на пятый день болезни?

Сыпь связана с поражением стенки мелких сосудов кожи и токсико-аллергическими реакциями организма.

Перечислите противоэпидемические мероприятия.

Изоляция больного на 10 дней. Текущая и заключительная дезинфекция. Карантин на группу ДДУ на 10 дней.

Вакцины нет.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3.

Основная часть.

Девочка 1,5 лет, заболела остро: повысилась температура тела до 39°С, появился кашель, насморк, конъюнктивит. В последующие дни катаральные явления нарастали, конъюнктивит стал более выраженным, появилась светобоязнь. На четвертый день болезни температура тела 39,5°С, сыпь на лице, в последующие дни сыпь распространилась на туловище и на конечности, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей усилились. Направлена на госпитализацию. При поступлении: состояние средней тяжести, температура тела 38,2°С. Вялая. На лице, туловище, конечностях - обильная ярко-розовая сыпь пятнисто-папулезная, местами сливная. Лимфоузлы всех групп, особенно шейные увеличены, безболезненные. Дыхание через нос затруднено, одышка экспираторного характера, из носа обильное слизисто-гнойное отделяемое. Конъюнктивит, слезотечение. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, слизистая щек шероховата. Кашель влажный. В легких дыхание жесткое, выслушивается небольшое количество сухих и единичные влажные хрипы. Сердечные тоны громкие, ритмичные. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Селезенка не пальпируется. Живот мягкий, безболезненный. Определяется урчание по ходу кишечника. Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 3,8х1012/л, Ц.П. - 0,87, Лейк. -7,0х109/л, п/я - 5%, с/я - 42%, л - 49%, м - 4%, СОЭ - 20 мм/час. Исследование носоглоточной слизи:реакция иммунофлюоресценции на антигены вирусов респираторной группы - отрицательная.

Вопросы.