Инфекционные болезни / Инфекционные болезни / Экзамен / Ответы / Ответы по билетам 2021

Экзаменационный билет № 1

Ваши ответы меня вполне удовлетворили.

С учетом ответов в течение цикла 4.

Ситуационная задача № 1.

Ребенок 4 лет. Заболел остро: повысилась температура тела до 39,5°С С, отмечалась повторная рвота головная боль, затем появился жидкий стул со слизью, зеленью, в последующем отмечалось появление в каловых массах прожилок крови, сохранялась слизь, зелень. При осмотре на 3-й день болезни: состояние средней тяжести, продолжает высоко лихорадить (39,6°С), вялый. Кожа бледная, «синева» под глазами. Язык густо обложен налетом, сухой. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, громкие. Пульс 140 в минуту. Живот вздут. При пальпации отмечается болезненность по ходу тонкого кищечника, сигмовидная кишка спазмирована, болезненная. Диурез сохранен.

Эпид. анамнез: одновременно с ребенком в разных группах детского сада заболело еще несколько детей (высокая температура, головная боль, рвота и жидкий стул).

Поставьте предварительный клинический диагноз. Предполагаемая этиология этого заболевания?

Диагноз: Острая кишечная инфекция неуточненной этиологии, острый гастроэнтероколит, средней степени тяжести. Подозрение на шигеллез, гастроэнтероколитическая форма, средней степени тяжести, острое течение

Какие дополнительные исследования моли бы подтвердить этиологию болезни?

-Бактериальный посев кала

-ПЦР кала

-РНГА с поливалентными шигеллезными, спальмонеллезными диагностикумами, парные сыворотки

Назначьте дообследование, предполагаемые результаты.

ОАК (тенденция к нейтрофильному лейкоцитозу и немного повышена СОЭ)

ОАМ (норма или может быть небольшая протеинурия в результате интоксикации)

Бактериальный посев кала (высеивание шигелл или также нельзя исключать сальмонеллез, так как при сальмонеллезе также в некоторых случаях возможет колит, появление прожилок крови и спазм сигмы)

РНГА – нарастание титра антител

Назовите возможный источник заражения и путь инфицирования?

Механизм – фекально-оральный

Пути – пищевой, водный, контактно-бытовой

В данном случае скорее всего имеет место пищевой путь заражения, так как заболели дети из разных групп. Скорее всего источник находится на кухне. Возможно, источником является повар бактерионоситель или больной стертой формой. Также, если это сальмонеллез, может иметь место некачественно приготовленные продукты, в частности яйца.

Назначьте лечение (препараты, дозы, способ введения, продолжительность курса).

Диета.

Исключить: черный хлеб, цельное молоко, йогурты, ряженка, сливки, каши на цельном молоке (в том числе овсяная), мясные и рыбные бульоны, жирные сорта мяса, рыбы, птиц, бобовые, свекла, огурцы, квашеная капуста, редька, репа, редис, цитрусовые, груши, сливы, виноград.

Рекомендуется: Каши на безмолочной основе (рисовая, гречневая, кукурузная), овощной суп-пюре, отварное мясо или гаше, паровые котлеты, паровой омлет, печеные яблоки, бананы, отмытый творог.

С целью регидратации и дезинтоксикации (оральная регидратация) – Регидрон био

При частой рвоте для дезинтоксикации и регидратации могут потребоваться внутривенные инфузии из расчета 120мл/кг + патологические потери на рвоту, жидкий стул и лихорадку

Пробиотики – Бифиформ Бэби по 1 дозе 1 раз в день 14 дней

Энтеросорбенты – Смекта 4 пакетика/сут в течение 3 дней, затем — 2 пакетика/сут. Курс 5-7 дней

Комплексный иммуноглобулиновый препарат – Кипферон 500000 МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в день. Курс 5-7 дней.

Хоть у нашего ребенка и средняя степень тяжести, но возможно понадобится применение антибиотиков – Цефотаксим 100–150 мг/кг/сутки на 2-4 введения в/м, курс 7 дней

Показания для выписки больного из стационара и критерии допуска в детское учреждение.

При шигеллезе – дети, посещающие ДДУ выписываются не ранее 3-х дней нормального стула и 1 отрицательного бак. посева испражнений, проведенного через 1-2 дня после окончания лечения. Допуск в ДДУ при наличии 1-го отрицательного бак. анализа

При сальмонеллезе – дети, посещающие ДДУ выписываются после 2-х кратного бак. обследования (1-го - не ранее 3 дня после окончания лечения, 2-го - через 1 день после первого) с отрицательными результатами. Допуск в ДДУ с двумя отрицательными бак. посевами на сальмонеллез.

Ситуационная задача № 2.

Ребенок 1г 6 мес, болен в течение 3-х дней. Температура 38-39°С. беспокойный, аппетит снижен. Отмечается приступообразный влажный продуктивный кашель, усиливающийся в ночное время и при физической нагрузке, обильные слизисто-гнойные выделения из носа. При объективном осмотре состояние средней тяжести, температура 38,3°С, веки отечны, конъюнктива гиперемирована, из глаз гнойное отделяемое. Носовое дыхание затруднено, при беспокойстве одышка экспираторного типа. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, небные миндалины рыхлые, на небных миндалинах тонкие пленчатые наложения, лимфоидные фолликулы на задней стенке глотки увеличены, на мягком небе энантема, слизистая щек чистая. Лимфоузлы пальпируются тонзиллярные переднее, заднешейные до 1,5 см, эластичные, безболезненные. В легких жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы, ЧД 28 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 120 уд/мин. Печень +1,5+2,0+3,0 см ниже края реберной дуги, селезенка +1,5 см. Стул оформленный. Клинический анализ крови: НЬ - 133 г/л. Эр - 4,Зх10¹²/л, Ц.П. - 0,93, Лейк - 16,7x10⁹, п/я - 3%, с/я 58%, б - 1%, э - 2%, л - 32%, м - 4%, СОЭ -4 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - сол.-желтый; прозрачность - мутная; относительная плотность - 1031; белок - 0,3%, глюкоза - отсутствует; лейкоциты - 1-3 в п/з.

Ваш предварительный диагноз?

Диагноз: Аденовирусная инфекция, средней степени тяжести, фарингоконъюнктивальная лихорадка, обструктивный бронхит, ДН Iст.

Проведите обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании: анамнеза заболевания (гипертермия до 38-39, беспокойство, снижение аппетита, приступообразный влажный продуктивный кашель, усиливающийся в ночное время и при физической нагрузке, обильные слизисто-гнойные выделения из носа), осмотра (состояние средней тяжести, гипертермия 38,3°С, веки отечны, конъюнктива гиперемирована, из глаз гнойное отделяемое, носовое дыхание затруднено, при беспокойстве одышка экспираторного типа, в ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, небные миндалины рыхлые, на небных миндалинах тонкие пленчатые наложения, лимфоидные фолликулы на задней стенке глотки увеличены, на мягком небе энантема, слизистая щек чистая, лимфоузлы тонзиллярные переднее, заднешейные до 1,5 см, эластичные, безболезненные, в легких жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы, ЧД 28 в минуту), ОАК (лейкоцитоз)

Ведущий клинический синдром, определяющий тяжесть заболевания у данного больного?

Синдром бронхообструкции

Оцените результаты общего анализа крови. Нуждается ли ребенок в дообследовании?

ОАК – лейкоцитоз

Дообследование:

• Повторный ОАМ, так как моча мутная, гиперстенурия

• Для уточнения этиологии заболевания – реакция непрямой гемадсорбции, ИФА, РИФ. Использовать один из методов.

Назначьте лечение. Нуждается ли ребенок в назначении антибактериальной терапии?

• Постельный режим

• Молочно-растительная диета

• С целью дезинтоксикации – частое дробное теплое питье

• Для купирования гипертермии выше 38.5 – парацетамол 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки

• Промывать нос стерильным раствором морской воды 4-6 раз в день

• Иммуномодулирующая терапия – Кипферон 500000 МЕ по 1 суппозиторию 2 раз в день 5 дней

• С целью лечения конъюнктивита – закапывать в конъюнктивальный мешок Офтальмоферон по 1 капле до 6–8 раз в день, по мере купирования воспалительного процесса уменьшить до 2–3 раз в день, до исчезновения симптомов заболевания.

В связи с наличием гнойного отделяемого из глаз, возможно применения капель Тобрекс по 1 капле каждые 4 часа

• С целью купирования бронхообструкции – ингаляции Беродуала 0,1 мл (2 капли)/кг массы тела, но не более 0,5 мл (10 капель). Дозу развести в изотоническом растворе натрия хлорида.

Какие еще клинические проявления возможны при данном заболевании

Тонзиллофарингит, мезаденит, катар верхних дыхательных путей, диарея, кератоконъюнктивит, возможны серозные менингиты аденовирусной этиологии

Ситуационная задача № 3.

Мальчик 5 лет заболел остро: с подъема температуры тела до 38°С, жаловался на боли в животе, была повторная рвота, недомогание. В динамике температура нормализовалась, однако, сохранялась выраженная слабость, боли в животе, тошнота. На 4-й день потемнела моча. На 5-й день бо­лезни заметили желтушность склер и кожи. Ребенок был госпитализирован.

При поступлении в стационар: состояние средней тяжести, самочувствие нарушено незначительно, активен, аппетит несколько снижен, боли в животе не беспокоят. Склеры и кожные покровы умеренно иктеричны. Слизистая оболочка ротоглотки влажная с жел­тушным окрашиванием. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье и в эпигастрии. Печень выступает из подреберья на +2,5+2,5+3,0см, эластичной консистенции, болезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Моча темная.

Биохимический анализ крови: билирубин общий – 95 мкмоль/л, прямой - 50 мкмоль/л, АлАт - 580 Ед/л ( референсное значение до 40 Ед/л), АсАт - 420 Ед/л, тимоловая проба - 22 ед.

Клинический анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 4,0x10¹² /л, Лейк -3,4x10⁹/л; п/я - 2%, с/я - 32%, э - 1%, л -57%, м - 8%; СОЭ - 10 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - коричневый, относительная плотность -1017, белок - отр., глюкоза - отр, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - 1-2 в п/з, желчные пигменты - (+++).

Поставьте предварительный клинический диагноз.

Диагноз: Вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести

Проведите дифференциальный диагноз.

Синдром Жильбера: встречается в подростковом и молодом возрасте.  Заболевание характеризуется относительной недостаточностью фермента УДФГТ и повышением уровня непрямого билирубина в крови.

Гемолитические желтухи: характеризуются повышением непрямого билирубина вследствие усиленного гемолиза, а также желтухой на фоне анемии. Для гемолитических желтух не характерны синдромы паренхиматозного поражения печени (мезенхимально-воспалительный, цитолиз и холестаз).

Острое респираторное заболевание: дифференциальная диагностика необходима только в начальный период заболевания ВГ, при котором не выражены катаральные проявления и после снижения температуры самочувствие ребенка не улучшается. Объективным симптомом ВГ является раннее увеличение печени  

Острая кишечная инфекция: дифференциальная диагностика требуется в начальный период заболевания ВГ, когда может быть диарейный синдром, который не имеет выраженности и купируется без лечения. Объективным симптомом является гепатомегалия

Механические желтухи: повышается общий билирубин за счет прямой фракции как при ВГ, но при этом активность трансаминаз, как правило, нормальное или слегка повышено и выражен чаще болевой синдром

Гепатиты при ряде инфекций (иерсиниоз, листериоз, лептоспироз, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция): кроме клиники и лабораторных данных характерных для гепатита, при таких заболеваниях много других симптомов, в том числе лихорадка, как правило, продолжительная нежели при ВГ А и кроме гепатомегалии имеется поражение других систем и органов

Оцените биох. анализ крови, общ. анализ крови.

ОАК – лейкопения, ускорена СОЭ

БХ крови – гипербилирубинемия, за счет прямой фракции, гиперферментемия, увеличение тимоловой пробы

Назначьте дообследование.

Кровь на маркеры вирусного гепатита А - anti-HAV IgM, IgG: - ИФА крови с определением anti- HAV IgM, IgG - ПЦР крови с определением РНК HAV Возможно проведение УЗИ органов брюшной полости с определением размеров, структуры тканей печени, селезенки

Объясните причину темного цвета мочи.

Потемнение мочи связано с повышением в моче концентрации уробилина и желчных пигментов

Назначьте лечение.

Режим полупостельный

Диета – стол №5

Дезинтоксикационная терапия – обильное частое дробное питье

Энтеросорбенты – Полисорб 1 чайная ложка без горки на прием 3-4 раза в день

Препараты УДХК – Урсофальк 15 мг/кг на весь период гиперферментемиии

В периоде реконвалесценции желчегонные препараты – Хофитол по 1мл раствора, разведенного водой 3 раза в день. Курс 2-3 недели

Проведите противоэпидемические мероприятия в детском саду.

Текущая дезинфекция проводится 3% раствором хлорной извести или 3% раствором хлорамина - экспозиция 60 мин.

Заключительная дезинфекция – проводится.

Мероприятия в отношении контактных лиц: за лицами, бывшими в контакте, устанавливается медицинское наблюдение на 35 дней. Детей и персонал дошкольных учреждений осматривают ежедневно. Обследование контактных лиц проводится по решению эпидемиолога (определяются активность АлАТ, маркеры гепатита А (анти-HAV IgM). Обследование, может быть, назначено при появлении в коллективе повышенного числа больных ОРВИ, особенно с увеличением размеров печени, наличием гепатолиенального синдрома и др.

Составьте план диспансерного наблюдения.

Диспансерный осмотр переболевших проводится не позже, чем через 1 месяц лечащим врачом. Если больной был выписан со значительным повышением активности аминотрансфераз, первый осмотр проводится через 10-14 дней. Реконвалесценты с остаточными явлениями наблюдаются врачами КИЗов, где проходят повторную диспансеризацию не реже 1 раза в месяц и снимаются с учета через 3 месяца после исчезновения жалоб, нормализации размеров печени и функциональных проб. При сохраняющихся изменениях клиниколабораторных показателей диспансерное наблюдение продолжается до их нормализации независимо от календарных сроков. В течение 6 месяцев запрещены профилактические прививки, кроме противостолбнячного анатоксина и антирабической вакцины.

Экзаменационный билет № 2

ХОРОШО почему у Вас обоснование диагноза дважды? значит Вы не писали, а копировали откуда-то.

почему шок 3-4 ст., речь идет о конкретном больном.

ответы выглядят недостаточно связанными, не хочется выставлять 3.

Ситуационная задача № 1

Ребёнок 1г 8 мес. Заболел остро, когда утром повысилась температура до 39°С.. Отмечалась слабость, вялость, отказ от еды. Ребёнок был очень сонлив, заторможен. На второй день утром температура тела повысилась до 40°С. Мать заметила необильную розовую сыпь на коже бёдер, ягодиц и вызвала скорую помощь. При осмотре: состояние ребёнка расценено как тяжёлое. Температура - 39,5°С, ЧДД – 50 в минуту, ЧСС – 155 в минуту. АД – 90/50 мм рт. ст. В сознании, но очень вялый, на осмотр реагирует негативно, плачет. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, усиливающимся при беспокойстве. На ягодицах, задних поверхностях бёдер, голеней имеется необильная геморрагическая «звёздчатая» сыпь с некрозом в центре, размером от 0,5 до 1,5 см, не исчезает при надавливании. В ротоглотке отмечается гиперемия нёбных дужек, миндалин, зернистость задней стенки глотки, налётов нет. В лёгких дыхание учащено, жёсткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. Последний раз мочился 8 часов назад. Стула не было. Менингеальных знаков нет.

1. Сформулируйте полный клинический диагноз, обоснуйте.

Генерализованная менингококковая инфекция, менингококкемия, тяжелой степени тяжести. 1) Диагноз «генерализованная менингококковая инфекция» поставлен на основании:

- острое начало заболевания с повышением температуры до 39 °С и выше;

- Явлений интоксикации: отмечалась слабость, вялость, отказ от еды;

- Данных объективного осмотра: геморрагическая звёздчатая сыпь с некрозом в центре, размером от 0,5 до 1,5 см, не исчезает при надавливании. В лёгких дыхание учащено, жёсткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичны.

2) «Менингококцемия» поставлен на основании:

Наличие на ягодицах, задних поверхностях бёдер, голеней имеется необильная геморрагическая «звёздчатая» сыпь с некрозом в центре, размером от 0,5 до 1,5 см- что характерно именно при менингококцемии;

3) «Тяжелой степени тяжести» поставлен на основании:

При осмотре: состояние ребёнка расценено как тяжёлое. Температура - 39,5°С, ЧДД – 50 в минуту, ЧСС – 155 в минуту. АД – 90/50 мм рт. ст. В сознании, но очень вялый, на осмотр реагирует негативно, плачет. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, усиливающимся при беспокойстве. В лёгких дыхание учащено, жёсткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичны.

2. Ведущий клинический синдром, определяющий тяжесть заболевания.

Интоксикационный синдром (подъем температуры тела до 40С)

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

1) Диагноз «генерализованная менингококковая инфекция» поставлен на основании:

- острое начало заболевания с повышением температуры до 39 °С и выше;

- Явлений интоксикации: отмечалась слабость, вялость, отказ от еды;

- Данных объективного осмотра: геморрагическая звёздчатая сыпь с некрозом в центре, размером от 0,5 до 1,5 см, не исчезает при надавливании. В лёгких дыхание учащено, жёсткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичны.

2) «Менингококцемия» поставлен на основании:

Наличие на ягодицах, задних поверхностях бёдер, голеней имеется необильная геморрагическая «звёздчатая» сыпь с некрозом в центре, размером от 0,5 до 1,5 см- что характерно именно при менингококцемии;

3) «Тяжелой степени тяжести» поставлен на основании:

При осмотре: состояние ребёнка расценено как тяжёлое. Температура - 39,5°С, ЧДД – 50 в минуту, ЧСС – 155 в минуту. АД – 90/50 мм рт. ст. В сознании, но очень вялый, на осмотр реагирует негативно, плачет. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, усиливающимся при беспокойстве. В лёгких дыхание учащено, жёсткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Последний раз мочился 8 часов назад.

3. Тактика ведения больного на догоспитальном этапе и в условиях стационара.

На догоспитальном этапе:

- Дегидратация: Лазикс 1-2 мг/кг;

-При симптомах отека головного мозга или признаках шока- Дексон 0,5-1 мг/кг, Преднизолон 2 мг/кг в/в;

- При нарушении дыхания- увлажненный кислород через маску

- При гипертермии- литическая смесь;

В стационаре:

- Госпитализация в инфекционное боксированное отделение (стационар с наличием ОРИТ).

- Катетеризация центральных вен;

- В остром периоде- строгий постельный режим + после проведения люмбальной пункции в течении 3 дней показана укладка на жесткие кровати, с целью профилактики постпункционных нарушений;

- Диета высококалорийная;

- Патогенетическая терапия:

Оральная дезинтоксикация: чай, 5% раствор глюкозы, морс. Инфузионная: глюкозо-солевые растворы (10% раствор глюкозы, 0,9% NaCl, раствор Рингера) и коллоидные растворы (Реополиглюкин). Соотношение растворов- 3:1 (глюкоза: солевые растворы). Дозировка коллоидных растворов для детей - 15 - 20 мл/кг. Общий объем вливаемой жидкости для детей - не более 150 - 160 мл/кг в сут (включая оральную регидратацию). Сигнал к снижению скорости инфузионной терапии - повышение центрального венозного давления выше 140 мм водного столба; Введение глюкозо-инсулиновой смеси (детоксикация). Добавляется KCl из расчета 1 мэкв/кг.

Для уменьшения метаболического ацидоза - 300 - 400 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия преднизолон 10 - 15 мг/кг веса, одномоментно возможно введение до 120 мг

преднизолон, при положительной динамике дальнейшее введение глюкокортикостероидов повторяют через 6 - 8 часов, при отсутствии положительной динамики, при инфекционно-токсическом шоке 3 - 4 степени - повторные введения через 15 - 20 мин. Гепарин начинают применять в фазу гиперкоагуляции ДВС синдрома.

Способы введения и дозы - в/в, сначала одномоментно, а затем капельно по 5 тыс ЕД под контролем времени свертывания крови (не более 18 мин).

Дегидратация: Стартовый препарат Лазикс 1-2 мг/кг/сут в 2-4 приема;

Сосуд. Средства: Трентал 5-10 мг/кг, Кавинтон 0,5- 1,0 мг/кг;

Седативные препараты, диазепам, седуксен, реланиум в/в медленно — по 0,1–0,3 мг/кг до максимальной дозы 5 мг, при необходимости инъекции повторяют через 2–4 ч

После стабилизации состояния а/б терапия: антибиотики группы β-лактамов:

• бензилпенициллин

• ампициллин

цефалоспорины III поколения:

• цефотаксим,

• цефтриаксон

*Хлорамфеникол (бактериостатический препарат, не вызывает лизис) 10–15 мг/кг массы тела 3-4 раза в день 7-10 дней (внутрь, в/в, в/м)

4. Специфическая профилактика данного заболевания.

Вакцинопрофилактика (вакцина менингококковой группы А полисахаридная сухая (Менинго-А) и Менинго А+С. Рекомендуют детям старше года в очагах инфекции, а также для массовой вакцинации во время эпидемии. Курс вакцинации - 1 инъекция.

5. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.

Информация о заболевшем в ЦГСЭН в виде Экстренного извещения в течение 12 часов после выявления больного.

Эпидемиологическое обследование очага с целью выявления и санации носителей и больных стёртыми формами; определение круга лиц, подлежащих обязательному бактериологическому обследованию.

Меры в отношении источника возбудителя.

Госпитализация больного, изоляция носителей.

Выписка из стационара – при 2 отрицательных бактериологических исследований слизи носоглотки, проведённых через 3 дня после окончания лечения.

Меры в отношении факторов передачи возбудителя.

Дезинфекция: в очаге ежедневная влажная уборка, проветривание, облучение УФО и бактерицидными лампами. Заключительная дезинфекция не проводится.

Меры в отношении контактных лиц в очаге.

Медицинское наблюдение 10 дней с момента последнего посещения заболевшего коллектива/ежедневный осмотр кожи, зева с участием ЛОР-врача, термометрия/. Бактериологическому обследованию подлежат дети, персонал дошкольных, где выявлен больной, В ДДУ бак обследование проводится 2 раза с интервалом в 3-7 дней.

Экстренная профилактика. Детям от 18 мес. до 7 лет и в первые 5 дней от контакта проводится активная иммунизация менингококковой полисахаридной вакциной серогрупп А и С. При её отсутствии вводят нормальный человеческий иммуноглобулин. Ранее вакцинированным детям иммуноглобулин не вводится.

Ситуационная задача № 2.

Ребенок 12 мес, болен в течение 3-х дней. Температура 38-39°С, заложенность носа, влажный малопродуктивный кашель. При объективном осмотре: состояние средней тяжести, температура 38,3°, носовое дыхание затруднено, из носа слизисто-гнойное отделяемое, при беспокойстве одышка экспираторного типа. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, небные миндалины рыхлые. Лимфоузлы пальпируются переднее, заднешейные, безболезненные, эластичные. В легких жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы, ЧД 32 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 130 уд/мин, печень, селезенка не увеличены, стул густой. Общ. анализ крови: НЬ - 108 г/л. Эр - 4,Зх10¹²/л, Лейк - 16,8x10⁹, п/я - 3%, с/я 58%, б - 1%, э - 2%, л - 32%, м - 4%, СОЭ -16 мм/час.

1.Ваш диагноз? Обоснуйте.

ОРВИ. Средняя степень тяжести. Обструктивный бронхит, ДН 0 степ. Присоединение бактериальной инфекции.

Диагноз поставлен на основании:

1. Интоксикационный синдрома: начало заболевания острое, температура 38-39°С;

2. Катаральный синдром: из носа слизисто-гнойное отделяемое, влажный малопродуктивный кашель, в ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, небные миндалины рыхлые.

3. Лимфопролиферативный синдром: лимфоузлы пальпируются переднее, заднешейные, безболезненные, эластичные.

4. При объективном осмотре: в легких жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы, ЧД 32 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 130 уд/мин, печень, селезенка не увеличены, стул густой

2. Ведущий клинический синдром, определяющий тяжесть состояния?

Интоксикационный синдром.

3. Где необходимо лечить больного, обоснуйте.

Требуется госпитализация в стационар по возрасту ребенка (12 мес.).

3. Оцените общий анализ крови, о чем свидетельствуют выявленные изменения.

Белая кровь: нейтрофильный лейкоцитоз; Красная кровь- без патологии; СОЭ- ускорена, что свидетельствует о бактериальной этиологии заболевания.

5.Назначьте лечение (этиотропная, патогенетическая, симптоматическая терапия: препараты, дозы путь введения, продолжительность).

1. Госпитализация в стационар;

2. Обильное теплое питье;

3. Молочно- растительная диета;

4. Местно- промывание носа изотоническим раствором морской воды Аква Марис беби 4-6 раз в день;

5. Назальные/ректальные интерфероны (Гриппферон- назально, Виферон, Генферон Лайт- ректально);

6. Для лечения бронхообструкции- ингаляции Беродуала 0,1 мл/кг, развести на 0,9% растворе NаCl до конечного объема 3-4 мл.

7. Антибактериальная терапия: Амоксициллин 50 мг/кг, сут. доза- 450 мг/кг, по 150 мг 3 раза в день, в течение 7 дней;

8. Капли в нос- по показаниям: сосудосуживающие препараты (Називин, Назал-беби);

9. Ибупрофен- суточная доза 30 мг/кг с интервалом 8 часов, либо Парацетамол- суточная доза 60 мг/кг с интервалом 4-6 часов.

Ситуационная задача № 3

Девочка 2г 9 мес, посещает детский сад. Заболела остро: повысилась температура тела до 39°С, была повторная рвота и жидкий каловый стул с примесью слизи и зелени. К концу суток температура повысилась до 40°С, возникли судороги клонического характера, участился стул до 10 раз, появились прожилки крови в кале, боли в животе перед актом дефекации.

При поступлении в стационар: состояние тяжелое, отмечается общая вялость, сменяющаяся беспокойством.

В сознании, на вопросы отвечает неохотно. Кожа бледная, конечности горячие на ощупь. Язык густо обложен, сухой. Зев гиперемирован, наложений нет. В легких хрипы не выслушиваются, частота дыхания 40 в минуту, тоны сердца звучные, систолический шум на верхушке сердца. Живот мягкий, втянут, болезненный в левой подвздошной области. Печень выступает на +1,5+1,5+2,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не увеличена. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненная. Стул скудный, с большим количеством мутной слизи и сгустков крови. Не мочится, отмечается ригидность затылочных мышц, синдром Кернига и Брудзинского - положительные.

Поставьте клинический диагноз с указанием ведущего синдрома, определяющего тяжесть заболевания.

Шигеллез, типичная форма, тяжелой степени тяжести, течение негладкое: осложнение в виде нейротоксикоза

Диагноз Шигеллез поставлен на основании:

-Типичная клиническая картина:

• интоксикационный синдром (температура повысилась до 39°С, в сознании, на вопросы отвечает неохотно, кожа бледная, конечности горячие на ощупь, рвота),

• типичный характер стула: жидкий каловый стул до 10 раз, появились прожилки крови в кале, боли в животе перед актом дефекации.

• Данных объективного осмотра: в сознании, на вопросы отвечает неохотно. Кожа бледная, конечности горячие на ощупь. Язык густо обложен, сухой. Зев гиперемирован, наложений нет. В легких хрипы не выслушиваются, частота дыхания 40 в минуту, тоны сердца звучные, систолический шум на верхушке сердца. Живот мягкий, втянут, болезненный в левой подвздошной области. Печень выступает на +1,5+1,5+2,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не увеличена. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненная.

Типичная форма поставлен на основании:

- схваткообразные боли в подвздошной области, ложные позывы на дефекацию, тенезмы, стул типа «ректального плевка»

Тяжелой степени тяжести на основании:

Заболела остро: повысилась температура тела до 39°С, была повторная рвота и жидкий каловый стул с примесью слизи и зелени, возникли судороги клонического характера, участился стул до 10 раз, появились прожилки крови в кале, боли в животе перед актом дефекации, отмечается ригидность затылочных мышц, синдром Кернига и Брудзинского – положительные

-Течение не гладкое т. к.: явления нейротоксикоза (отмечается ригидность затылочных мышц, синдром Кернига и Брудзинского – положительные).

Объясните патогенез возникновения неврологических синдромов.

Поражение ЦНС осуществляется как в результате действия экзотоксина или эндотоксина (нейротоксинов) на интерорецепторы сосудов, питающих нервную ткань, так и ввиду раздражения нервных волокон, расположенных в слизистой оболочке кишечника.

Предполагаемая этиология заболевания, проведите дифференциальный диагноз.

Возбудители дизентерии относятся к роду Shigella семейства Enterobacteriaceae. 4 вида –S.dysenteriae, S.flexneri, S.boydii, S.sonnei. В данном случае, вероятнее всего возбудитель шигеллы подгруппы А (шигеллы Григорьева- Шига, которые способны вырабатывать экзотоксин) -т. к. явления нейротоксикоза.

Дифференциальный диагноз с другими ОКИ:

- Сальмонеллез;

- Эширихиоз;

- Энтеровирусная инфекция

- Брюшной тиф

Назначьте дообследование, предполагаемые изменения.

-ОАК: будет наблюдаться: Белая кровь- лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом нейтрофилов, Красная кровь- без патологии, СОЭ- ускорена;

-Копрограмма: будет наблюдаться- большое количество слизи, эритроциты, лейкоциты, мышечные волокна, нейтральные жиры, мыла- говорит о колите;

-бак. посев кала: проводят до назначения антибактериальной терапии и с доставкой материала в бактериологическую лабораторию в первые 2 ч с момента взятия. Для исследования выбирают частицы испражнений, содержащие патологические примеси, но не кровь. Посев биоматериала производят на селективные среды среда Плоскирева, Левина и др. Определение наличия шигелл с указанием вида и серовара.

-ПЦР кала - обнаружение ДНК шигелл. Является вспомогательным методом и используется при необходимости экспресс-диагностики.

-РНГА (реакция непрямой гемагглютинации) с парными сыворотками – кровь берут дважды с интервалом в 6-7 дней. При однократном исследовании, проводимом на второй неделе болезни, минимальный диагностический титр антител для шигелл Зонне – 1:100, для шигелл Флекснера – 1:200.

Назначьте лечение (неотложные мероприятия, средства этиотропного и патогенетического воздействия: препарат, способ введения, доза, продолжительность курса).

1. Постельный режим;

2. Диета с исключением молочных продуктов, продуктов, приводящих к газообразованию и усиливающих перистальтику кишечника. Механически и термически обработанная пища;

3. Оральная регидратация: Супер-ОРС, либо ORS-4, Гидровит Форте- растворить 1 пакетик в 250 мл охлажденной кипяченой или бутилированной воды, объем раствора в первые 4-8 часов составляет 1000 мл, пить по 10-15 мл каждые 5-10 мин. при помощи пипетки или чайной ложки.

4. Энтеросорбенты: Уголь активированный, Полифан, Смекта 1 п* 3 раза в день, в течение 5-7 дней;

5. Спазмолитики при выраженном болевом синдроме, до купирования болевого синдрома;

6. Пробиотики: Бифидум, Линекс, Энтерол- курс 10-14 дней (по 1 капсуле 3 раза в день независимо от приема пищи в течение 3 дней (или Бифидумбактерин по 1 пакетику 2 раза в день 2-3 недели).

7. Ферменты: Панкреатин (Креон): 10 тыс. ЕД по 1/3 капсулы 3 раза в день во время еды;

8. Нифуроксазид (Энтерофурил) курс 5-7 дней. При Тяжелой форме (бактериемия) Нифуроксазид(внутрь) +Цефтриаксон (в/м)- курс 7 дней;

Когда больной может быть выписан из стационара и допущен в детский коллектив?

Показания для выписки: двукратный отрицательный результат бак. посева.

Переболевшие острой дизентерией выписываются из стационара после полного клинического выздоровления. Выписка реконвалесцентов, относящихся к эпидемически значимым контингентам, детей осуществляется после получения двухратного отрицательного результата контрольного бактериологического исследования биологических образцов фекалий, проведенного не ранее, чем через сутки после отмены антибактериальных лекарственных средств.

Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.

В квартирных очагах после госпитализации или излечения больного выполняется его родственниками с применением физических методов обеззараживания и моюще-дезинфицирующих средств. Инструктаж о порядке их использования и выполнения дезинфекции проводят медицинские работники. В ДДУпроводится при регистрации каждого случая центром дезинфекции и стерилизации (ЦДС) или дезинфекционным отделом территориального ЦГЭ в течение первых суток с момента получения экстренного извещения по заявке врача-эпидемиолога или его помощника. Камерная дезинфекция не проводится. Применяют дезинфекционые средства, разрешенные к применению Министерством здравоохранения

Экзаменационный билет № 3

Ситуационная задача № 1

Ребёнок 8 месяцев болен в течение 10 дней. В течение первых 2-х дней у ребенка отмечался подъем температуры до 37,5 в последующие дни температура не повышалась. С первого дня заболевания беспокоил сухой кашель, в динамике усилился. Самочувствие ребёнка не страдало, аппетит сохранён. Осмотрен и наблюдается педиатром участковым, который заподозрил острый бронхит и назначил клацид, ингаляции с беродуалом. Несмотря на проводимую терапию, кашель сохраняется, приобрел приступообразный характер. Во время кашля ребёнок краснеет, высовывает язык, приступ заканчивается отхождением вязкой мокроты. За последние 3 дня приступы участились до 15-18 в сутки. При осмотре лицо ребёнка одутловатое. Слизистые полости рта – розовые, чистые. Носовое дыхание свободное. ЧД - 30 в минуту, ЧСС - 116 в минуту. При аускультации дыхание жёсткое, выслушиваются сухие рассеянные хрипы в лёгких. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены. Эпидемиологический анамнез: у отца в течение месяца отмечался сухой навязчивый кашель.

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Коклюш типичный, легкая форма, период спазматического кашля. Паракоклюш?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз поставлен на основании анамнеза: в течение первых 2-х дней у ребенка отмечался подъем температуры до 37,5 в последующие дни температура не повышалась. С первого дня заболевания беспокоил сухой кашель, в динамике усилился. Самочувствие ребёнка не страдало, аппетит сохранён. Отсутствие эффекта от проводимого лечения. Приобретение кашлем приступообразного характера. Отличительные признаки приступа: во время кашля ребёнок краснеет, высовывает язык, приступ заканчивается отхождением вязкой мокроты. За последние 3 дня приступы участились до 15–18 в сутки.

На основании осмотра: при осмотре лицо ребёнка одутловатое, при аускультации дыхание жёсткое, выслушиваются сухие рассеянные хрипы в лёгких.

На основании эпидемиологического анамнеза: у отца в течение месяца отмечался сухой навязчивый кашель.

3. Назовите методы верификации этиологического фактора заболевания.

ОАК;

определение в крови антител класса M (в ранние сроки) и G (в поздние сроки болезни) методом ИФА или РПГА с коклюшным и паракоклюшным антигенами(4^х кратное и более нарастание титра специфических анти­тел в парных сыворотках);

бактериологическое исследование слизи с задней стен­ки глотки на коклюш и паракоклюш;   (посев на глицериново-картофельно-кровяном агаре)

исследование слизи с задней стенки глотки на антигены коклюша и паракоклюша методом ПЦР.

4. Перечислите возможные осложнения данного заболевания.

Специфические:

ателектаз, выраженная эмфизема легких, эмфизема средостения,

нарушения ритма дыхания (задержки дыхания — до 30 секунд и остановки — апноэ – более 30 секунд),

коклюшная энцефалопатия,

кровотечения (из носа, заднеглоточного пространства, бронхов, наружного слухового прохода), кровоизлияния (в кожу и слизистые оболочки, склеру и сетчатку, головной и спинной мозг),

грыжи (пупочная, паховая), выпадение слизистой оболочки прямой кишки,

разрывы барабанной перепонки и диафрагмы.

Неспецифические осложнения обусловлены наслоением вторичной бактериальной микрофлоры (пневмония, бронхит, ангина, лимфаденит, отит и др.).

5. Составьте план обследования, в т. ч. для уточнения этиологии заболевания. Предполагаемые изменения?

ОАК: в периферической крови лейкоцитоз (15–40х109/л), абсолютный лимфоцитоз при нормальной СОЭ. В случае развития бактериальных осложнений – лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ. ОАМ: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелых формах и бактериальных осложнениях).

Серологический метод (РПГА, РА) применяют для диагностики коклюша на поздних сроках или эпидемиологического анализа (обследование очагов). Диагностический титр при однократном обследовании — 1: 80 (у непривитых); наибольшее значение имеет нарастание титра специфических антител в 4 и более раз в парных сыворотках (у привитых). Молекулярно-генетическое исследование (ПЦР) патологический материал с задней стенки ротоглотки исследуют на ДНК возбудителя. Для бактериологической диагностики коклюша и паракоклюша взятие материала проводится: заднеглоточным тампоном, "кашлевыми пластинками"

Паракоклюш может быть диагностирован только при наличии лабораторного подтверждения (бактериологического, ПЦР, серологического)

Также в одном очаге возможно выявление заболеваний, вызванных как Bordetella pertussis , так и Bordetella parapertussis

Инструментальные исследования: •   рентгенография органов грудной клетки (при появлении симптомов пневмонии).

6. Назначьте лечение.

•Прогулки на свежем воздухе  •Кормить часто, небольшими порциями  •Пища должна содержать большое количество витаминов

Азитромицин (порошок для приготовления суспензии) – первые сутки 10мг/кг, далее еще четыре дня 5мг/кг через рот один раз в день

Амброксол сироп – по 1.25 мл сиропа 2 раза в день 4–5 дней

7. Назовите методы профилактики заболевания.

С3х месяцев 3х кратно с последующей ревакцинацией

АКДС

Пентаксим

Тетраксим

Инфанрикс

Инфанрикс гекса

Общавшиеся с больным коклюшем и паракоклюшем дети в возрасте до 18 лет при наличии кашля, независимо от прививочного анамнеза, подлежат отстранению от посещения дошкольных образовательных и общеобразовательных организаций. Их допускают в детский коллектив после получения двух отрицательных результатов бактериологического и (или) одного отрицательного результата молекулярно-генетического исследований. В семейных (в семьях, где есть больные коклюшем) очагах за контактными детьми устанавливают медицинское наблюдение в течение 14 дней. Всем кашляющим детям и взрослым проводят двукратное бактериологическое (два дня подряд или с интервалом один день) и (или) однократное молекулярно-генетическое исследования. Взрослые, работающие в дошкольных образовательных и общеобразовательных организациях, специальных учебно-воспитательных учреждениях открытого и закрытого типа, организациях отдыха детей и оздоровления, организациях для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, домах ребенка, санаториях для детей, детских больницах, родильных домах (отделениях), общавшиеся с больным коклюшем по месту жительства/работы, при наличии кашля подлежат отстранению от работы. Их допускают к работе после получения двух отрицательных результатов бактериологического (два дня подряд или с интервалом один день) и (или) одного отрицательного результата молекулярно-генетического исследований. За лицами, общавшимися с больными коклюшем в дошкольных образовательных и общеобразовательных организациях, специальных учебно-воспитательных учреждениях открытого и закрытого типа, организациях отдыха детей и оздоровления, организациях для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, домах ребенка, санаториях для детей, детских больницах, родильных домах (отделениях), устанавливается медицинское наблюдение в течение 14 дней с момента прекращения общения. Медицинское наблюдение за общавшимися с больным с ежедневным осмотром контактных осуществляется медицинским персоналом медицинской организации, к которой прикреплена данная организация. В дошкольных образовательных и общеобразовательных организациях, специальных учебно-воспитательных учреждениях открытого и закрытого типа, организациях отдыха детей и оздоровления, организациях для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, домах ребенка, санаториях для детей, детских больницах, родильных домах (отделениях) при появлении вторичных случаев заболевания медицинское наблюдение осуществляется до 21-го дня с момента изоляции последнего заболевшего. На контактных детей в возрасте до 7 лет накладывается карантин сроком на 14 дней от момента изоляции больного (контактными считаются как непривитые, так и привитые против коклюша дети). В это время запрещается прием новых де­тей, неболевших коклюшем, и перевод из одной группы в другую. Назначают ограничительные мероприятия для дан­ных групп (смещение расписания занятий и прогулок, запрещение посещений общих мероприятий). С целью раннего выявления кашляю­щих (больных) в очаге коклюша проводят ежедневное медицинское наблюдение за контактными детьми и взрослыми, а так­же однократное бактериологическое об­следование. Переболевшие коклюшем, а также дети старше 7 лет разобщению не подлежат. Больные коклюшем и паракоклюшем подлежат обязательной изоляции на 25 дней от начала заболевания.

Ситуационная задача № 2.

Пациент ребёнок 1г 3 мес месяцев, вес – 11 кг. Обратились на третий день болезни с жалобами на отказ от еды, рвоту до 4 раз в сутки, вялость, подъём температуры до 38,6°С. Заболевание началось с подъѐма температуры до 37,3°С, рвоты съеденной пищей. На вторые сутки появился жидкий стул, который вскоре принял водянистый характер с примесью слизи (до 8 раз в сутки), в динамике в стуле появились прожилки крови. В течение заболевания отмечалась периодически повторяющаяся рвота - 2-3 раза в сутки. При осмотре состояние было расценено как среднетяжелое. Температура - 38,4°С. Ребёнок вяловат, бледен, периодически беспокоен. Пьѐт неохотно. Кожа чистая, сухая. Расправление кожной складки замедленно. Язык обложен, сухой. Большой родничок не западает. Сердечные тоны звучные, ритмичные, ЧСС – 146 в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется урчание по ходу тонкого кишечника, печень и селезѐнка не увеличены. Анус сомкнут. Стул жидкий, водянистый, с незначительным количеством слизи. Диурез в норме. Общ. анализ крови: Гемоглобин – 120 г/л, цветовой эритроциты – 5,0×10¹²/л, лейкоциты – 10,4×10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы –52%, лимфоциты – 38%, моноциты – 5%, СОЭ – 15 мм/ч.

1. Сформулируйте полный клинический диагноз.

Острая кишечная инфекция, гастроэнтерит, средней степени тяжести. Эксикоз 1 степени.

2. Какие исследования следует провести для уточнения этиологии заболевания?

Бактериологическое и вирусологическое исследование кала, серологическое исследование в парных сыворотках (нарастание титра антител)

Копрологическое исследование

3. Определите тяжесть заболевания.

Средняя степень тяжести

Средняя степень тяжести выставлена на основании выраженности симптомов интоксикации (температура 38,4°С, вялость, бледность, периодическое беспокойство, отсутствие аппетита); кратности стула (до 8 раз в сутки); данных лабораторных анализов (в общем анализе крови: незначительный лейкоцитоз).

4. Оцените тяжесть обезвоживания у больного, обоснуйте

Первая степень обезвоживания. Установлена на основании клинических симптомов (кожа сухая,бледная, ребёнок беспокоен,расправление кожной складки замедленно, большой родничок не западает, Сердечные тоны звучные, ритмичные, сердечные тоны звучные, ритмичные), диурез в норме.

5. Назначьте лечение с учетом диагноза, возраста (препараты, дозы, путь введения, продолжительность терапии). Выберите метод и составьте план проведения регидратационной терапии для данного больного.

У детей второго полугодия жизни и старше (при переносимости) используют творог отмытый от сыворотки, мясной фарш. В каши и овощные пюре можно добавлять безлактозную или гидролизатную смесь. При отказе пациента от самостоятельного перорального питания (или невозможности глотания) кормление осуществляют через назогастральный зонд

При средней степени тяжести обьём кормлений в первые дни уменьшают на 20-30% , кратность приёмов пищи-5-6 , обьём питания восстанавливают к 4-5 дню болезни.

Оральная регидратация проводится в два этапа: I этап – в первые 6 часов после поступления больного ликвидируют водно-солевой дефицит, возникающий до начала лечения При дегидратации I ст. объем жидкости составляет 40-50 мл/кгмассы тела за 6 часов.

40мл*11 кг=440 мл – в первые 6 часов (примерно по 80-90 мл в час)

II этап – поддерживающая оральная регидратация, которую проводят весь последующий период болезни при наличии продолжающихся потерь жидкости и электролитов. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации составляет 80-100 мл/кг массы тела в сутки.

80 мл(100 мл) * 11 кг= 880 мл(1100 мл) в сутки

Состав жидкости – Регидрон био (Супер –ОРС ,Гидровит(форте) ), кипячѐной водой

Пробиотики – аципол малыш- по 5 капель /сут в теч 2 нед

Сорбенты - смекта по 1 пакетику в сутки 5-7 дней

Иммуноглобулиновые препараты(КИП/кипферон по 1 супп. 2 раза в сутки курс 5-7 дней )/интерферонотерапия(виферон суппозитории 150 000МЕ по 1супп 2 раза в сутки в теч 5 дней)

ферменты – креон10000- 1/3 капсулы до 4х раз в день

спазмолитики при выраженной боли : папаверина гидрохлорид ректально по 1 свече(20мг) до 2-3 раз в сутки

ибупрофен сироп-по 5 мл на приём (до 3 раз в сутки)

Ситуационная задача № 3.

Девочка 5 лет, заболела остро: температура тела до 40°С, головная боль, повторная рвота, сухой кашель.

При осмотре: состояние тяжелое, вялая, температура тела 39°С. На коже лица и шеи - петехии, склеры инъецированы. Необильные слизистые выделения из носа. Цианоз носогубного треугольника. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, налетов нет. В легких дыхание жесткое, единичные сухие хрипы на вдохе. Тоны сердца чистые, ЧСС - 146 в I минуту, ЧД 38 в мин.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под реберной дуги на +1,5+2,0см. Стул нормальный, анус сомкнут. Менингеальных симптомов нет.

Общий анализ крови: НЬ - 120 г/л. Эр - 3,6х10¹²/л, Ц.П. - 0,89, Лейк -2,8x10⁹/л, п/я - 2%, с/я - 45%, л - 45%, м - 8%, СОЗ - 10 мм/час. Тромб. - 106x10¹²/л.

1. Поставьте клинический диагноз.

Грипп, типичный, тяжелый. ОРДС 2 типа, ДН 2

2. Какие лабораторные исследования необходимы для уточнения этиологии заболевания.?

Для уточнения этиологии заболевания необходимо провести ИФА, РТГА – четырехкратное увеличение титра антител в парных сыворотках, ПЦР.

вирусологическое обследование (посев на среду куриного эмбриона)

ПЦР (вирус в крови и мокроте)

ИФА (смывы из носа)

3. Перечислите типичные симптомы, характерные для данного заболевания.

Острое начало среди полного здоровья

Лихорадка: Высокая, стойкая, с первых часов заболевания

Интоксикационный синдром: выраженность интоксикации максимальная на 1-2 день в виде озноба (мышечная дрожь), головной боли, головокружения, недомогания, болей в мышцах, животе, суставах, глазных яблоках, тошноты, рвоты, нарушения сна, иногда (в зависимостит от степени тяжести) - галлюцинаций, бреда, судорог

Катаральный синдром (затруднение носового дыхания, скудный слизисто-серозный ринит, сухость слизистых, першением в горле, саднением или сухой нечастый грубый «трахеитный», с болью за грудиной, кашлем, умеренная гиперемия с синюшным оттенком дужек, зернистость и инъекция сосудов на мягком небе, задней стенке глотки)

Геморрагический синдром: проявляется носовыми кровотечениями, возможна мелкоточечная или петехиальная сыпь на коже лица, шеи, груди и верхних конечностях, геморрагии в слизистую оболочку рта и носа, заднюю стенку глотки, конъюнктивы, примесь крови в рвотных массах, стуле,кровохарканье, гематурия и т.д. Нередко имеет место развитие ДВС синдрома

4. Ведущие клинические синдромы, определяющие тяжесть состояния ребенка.

интоксикационный синдром

Синдром поражения респираторного тракта

Выраженность геморрагического синдрома

–Легкая форма - слабо выраженный синдром интоксикации, температура тела 38–38,5оС. 

–Среднетяжелая форма- умеренно выраженная интоксикация с температурой тела 39–39,5оС, умеренно выраженными местными изменениями.  –Тяжелая (токсическая) форма - возможны менингеальный и энцефалический синдромы, выражены интоксикация и местные изменения.  –Гипертоксическая форма гриппа встречается редко и характеризуется молниеносным течением с развитием ИТШ II-Ш степени, геморрагическим синдромом.

5. Проведите дифференциальный диагноз.

6. Оцените анализ пери феерической крови, назначьте дообследование.

Лейкопения, лимфоцитоз, тромбоцитопения.

Дообследование:

В результатах биохимических исследований крови при тяжелой степени тяжести гриппа выявляются следующие изменения:

-повышение трансаминаз (АСТ и АЛТ)

-повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ)

-повышение билирубина >50 ммоль/л

-повышение креатининфосфокиназы

-повышение креатинина >0,2мг/л

-повышение остаточного азота >1000 мг/л

-повышение мочевины> 7,0 ммоль/л

-повышение глюкозы >7,7 ммоль/л в отсутствие сахарного диабета

-повышение С реактивного белка >30 мг/л

-повышение прокальцитонина >2 стандартных отклонений от нормы

-появление миоглобина в моче

-При иммунологическом исследовании имеет место значительное повышение содержания провоспалительных цитокинов IL-6, IL-10 и IL-15, а также IL-8 IL-1, IFN-g и ТNF (цитокиновый шторм).

Инструментальная диагностика:

-Пульсовая оксигемометрия

-Электрокардиограмма (ЭКГ)

-Рентгенограмма органов грудной клетки

-УЗИ органов брюшной полости (комплексное) (Для уточнения поражения внутренних органов при наличии болевого и геморрагического синдромов у пациентов в острый период гриппа.)

-спирометрия или компьютерной пневмотахографии (О нарушении функциональной активности легких можно судить по показателям изменения функции внешнего дыхания (ФВД))

7. Назначьте лечение (препарат, доза, способ введения, продолжительность курса терапии).

Госпитализация.

Пульсоксиметрия (если SaO2 меньше 94, увлажненный кислород)

Постельный режим, молочно-растительная диета, обильное щелочное питье.

Массаж грудной клетки, постуральный дренаж.

Этиотропная терапия – Озельтамивир(Тамифлю) капсулы ( или суспензия) 75 мг мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Арбидол- 50 мг 4 раза в день курс 5-7 дней

Кипферон- по 1 свече 2 раза в день 3 дня ежедневно, затем через день до 7 дня и более

Иммуноглобулин человека нормальный для в/в введения (Микроген) 3-4 мл/кг в течение 3-5 суток

Детоксикационная терапия – 5-10% растворы глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида + 5% раствор аскорбиновой кислоты внутривенно.

Симптоматическая терапия:

-Витамины: Вит С, Рутин , Вит гр.В.

-Жаропонижающие – Ибупрофен таблетки 200мг по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по ½ таблетки).

-Противокашлевые – муколитические (Амброксол) и отхаркивающие препараты (термопсис, солодка)

-Санация верхних дыхательных путей (удаление слизи из носа, полоскание ротоглотки), антиконгестанты.

8. Существует ли специфическая профилактика данного заболевания?

ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ГРИППА

Вакцины против гриппа подразделяются на живые вакцины и инактивированные вакцины. Инактивированные вакцины подразделяются на:

-Цельновирионные вакцины содержат инактивированные высокоочищенные неразрушенные (цельные) вирионы вируса гриппа.

-Сплит-вакцины или расщеплённые (Ваксигрип, Бегривак, Флюарикс) содержат разрушенные инактивированные вирионы вируса гриппа — в её состав входят все вирионные белки вируса, не только поверхностные, но и внутренние антигены. За счёт высокой очистки в ней отсутствуют вирусные липиды и белки куриного эмбриона.

-Субъединичные вакцины (Инфлювак, Гриппол, Агриппал S1) состоят лишь из двух поверхностных вирусных белков, гемагглютинина и нейраминидазы, которые наиболее важны для индукции иммунного ответа против гриппа. Остальные белки вириона и куриного эмбриона удаляются при очистке.

Экзаменационный билет № 4

диф. диагноз скудноват. ЦМВ,

слюнокаменная болезнь.

32. все-таки следовало написать, что скарлатина — это "ангина с сыпью", а у Вас нет типичных изменений в ротоглотке (каких- догадывайся сам).

4 хорошая оценка.

Ситуационная задача № 1.

Мальчик 12 лет, заболел остро: с повышения температуры тела до 38°С, появления припухлости в области околоушной железы справа, болей при жевании. Жаловался на боли в животе в области эпигастрия. Через 2 дня появилась припухлость и болезненность в области левой околоушной железы.

Мать к врачу не обращалась, лечила ребенка домашними средствами, тепловыми компрессами. На 5-й день болезни стал жаловаться на боли в яичке и правом паху, боли усиливались при ходьбе. Госпитализирован.

Состояние средней тяжести, температура тела - 39°С. Правое яичко увеличено в размере в 2 раза, плотное, болезненное, кожа над ним гиперемирована. По другим органам - без особенностей. Обе околоушные железы увеличены.

Общий анализ крови: НЬ - 140 г/л. Эр - 4,3х10¹²/л, Ц.П., - 0,95, Лейк -8,2х10⁹/л; п/я - 3%, с/я - 63%, л - 21%, м - 12%; плазм. клетки - 1%, СОЭ -8 мм/час.

В посевах носоглоточной слизи: патогенная микрофлора не обнаружена.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, плотность - 1020, белок – отр., сахар – отр., лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты – единич. в п/з.

Поставьте клинический диагноз.

Паротитная инфекция, железистая форма: двухсторонний паротит, правосторонний орхит средней тяжести.

Какие методы обследования необходимы для подтверждения этиологии заболевания?

- клинический анализ крови – лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена.

- серологический метод – выявление иммуноглобулинов класса M (IgM) к вирусу паротита. В реакциях РСК и РТГА исследуют парные сыворотки (первая берется в начале заболевания, вторая – через 2-3 недели). Диагностическим считается нарастание титра в 4 раза и более, при однократном серологическом обследовании диагностическим считается титр 1:80 и более.

- ПЦР – выявление РНК вируса.

Поражение, каких других органов (систем) возможно при данном заболевании?

Поражение ЦНС (паротитный менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, невриты), поражение щитовидной железы (паротитный тиреоидит), поражение других желез (паротитный панкреатит, дакриоаденит, поражение молочных желез).

Проведите дифференциальный диагноз.

Паротитную инфекцию дифференцируют с острыми паротитами, возникающими при брюшном тифе, сепсисе, а также гнойным паротитом, токсической дифтерией миндалин, слюннокаменной болезни, а также от лимфаденита, лимфосаркомы.

Дифтерия – отек в области подчелюстных лимфоузлов, распространяющийся на шею и ниже ключицы. Отличительным признаком является картина зева, появление трудно снимаемых налетов на миндалинах при дифтерии, на фоне тяжелого общего состояния, интоксикации, нарастающей слабости сердечной деятельности.

Периодонтит – припухлость в области шейных лимфатических узлов, инфильтрация и отечность в области челюсти. Отличительные признаки типичная припухлость десны и резкая болезненность кариозного зуба.

Какие осложнения возможны при данном заболевании?

Поражение нервной системы (менингит, энцефалит), поражение других железистых органов.

Оцените результаты лабораторных исследований.

ОАК – моноцитоз.

ОАМ – лейкоцитурия, гематурия.

Назначьте лечение.

1) Режим – постельный до окончания острого периода заболевания, суспензорий на острый период болезни.

2) Диета высококалорийная, механически и химически щадящая. Обильное питье (чаи, морс, 5% раствор глюкозы).

4) Патогенетическая терапия

ГКС – Преднизолон 70 мг/сут в/в в 3 приема на 3-4 дня, с последующим быстрым снижением дозы при общей продолжительности курса 7-10 дней.

Десенсибилизирующие – Лоратадин таблетки 10мг по 1 таблетке 1 раз в сутки 7 дней.

5) Симптоматическая терапия

Жаропонижающие и анальгетики – Ибупрофен таблетки 200мг по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по 1 таблетке).

Каковы исходы данного заболевания?

Исходы – выздоровление, вторичное бесплодие.

Какие меры профилактики необходимы в очаге заболевания?

-Мероприятия, направленные на источник инфекции: выявление, госпитализация, лечение больных. Госпитализированные лица должны находиться в стационаре до исчезновения клинических симптомов, но не менее 9 дней с начала заболевания. Допуск реконвалесцентов эпидемического паротита в организованные коллективы разрешается после их клинического выздоровления.

-Мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя: текущая дезинфекция – Помещение проветривают и проводят влажную уборку с использованием дезинфицирующих средств. Заключительная дезинфекция в очагах инфекции не проводится.

-Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент:

Среди контактных, разобщению сроком на 21 день подлежат дети до 10 лет, не болевшие эпидемическим паротитом и не привитые (или однократно привитые). В случаях точного установления даты контакта дети изолируются с 11-го по 21 день инкубационного периода.

С 10-го дня контакта проводят систематическое медицинское наблюдение (осмотр, термометрия).

В очагах эпидемического паротита определяется круг лиц, подлежащих иммунизации по эпидемическим показаниям. Иммунизации против эпидемического паротита по эпидемическим показаниям подлежат лица, имевшие контакт с больным (при подозрении на заболевание), не болевшие эпидемическим паротитом ранее, не привитые (или однократно привитые), с неизвестным инфекционным и прививочным анамнезом, а также лица, у которых при серологическом обследовании не выявлены антитела в защитных титрах к вирусу эпидемического паротита. Иммунизация против эпидемического паротита по эпидемическим показаниям проводится в течение 7 дней с момента выявления первого больного в очаге.

Детям, не привитым против эпидемического паротита (не достигшим прививочного возраста или не получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями или отказом от прививок) не позднее 5-го дня с момента контакта с больным вводится иммуноглобулин человека нормальный в соответствии с инструкцией по его применению.

Специфическую профилактику проводят живой паротитной вакциной в 12 месяцев, ревакцинацию – в 6 лет. Отечественная паротитная вакцина (Л-3) содержит живой ослабленный вирус и выпускается в виде монопрепарата и ассоциированной дивакцины – препарата, содержащего ослабленные вирусы кори и паротита. В России разрешены к применению комбинированные вакцины против эпидемического паротита, кори, краснухи – "MMR", «Приорикс».

Санитарно-просветительская работа.

Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания? Если да – то, какими препаратами?

Да, проводится. Специфическую профилактику проводят живой паротитной вакциной в 12 месяцев, ревакцинацию – в 6 лет. Отечественная паротитная вакцина (Л-3) содержит живой ослабленный вирус и выпускается в виде монопрепарата и ассоциированной дивакцины – препарата, содержащего ослабленные вирусы кори и паротита. В России разрешены к применению комбинированные вакцины против эпидемического паротита, кори, краснухи – "MMR", «Приорикс», коревая, краснушная, паротитная вакцины.

Ситуационная задача № 2.

Ребенок 11 лет. Заболел остро: высокая лихорадка до 38-38,6°С с ознобом в течение 3 дней, снижение аппетита, резкая слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, рвота 1-2 раза и кашицеобразный стул с небольшим количеством слизи и зелени до 3-4 раз в сутки, боли в животе в правой подвздошной области и в области пупка. Врач обнаружил симптомы раздражения брюшины и госпитализировал ребенка в хирургическое отделение, где диагноз "аппендицита" был снят, и ребенок переведен в боксированное отделение с диагнозом: Острая кишечная инфекция?". В последующие дни сохранялся субфебрилитет, в области локтевых, коленных суставов и на шее появились розовые пятнисто-папулезные высыпания. Кроме того, врачом отделения была выявлена легкая иктеричность склер, увеличение размеров печени и селезенки до +2 см ниже края реберной дуги, малиновый язык, крупнопластинчатое шелушение на кистях рук и стопах.

Со слов больного моча насыщенного цвета.

1. Ваш предварительный диагноз? Обоснуйте.

Псевдотуберкулез, смешанная форма, средней степени тяжести, острое течение.

Обоснование: интоксикационный синдром (острое начало, температура тела до 38^оС, озноб), синдром гастроэнтерита (рвота 1-2 раза и кашицеобразный стул с небольшим количеством слизи и зелени до 3-4 раз в сутки, боли в животе в правой подвздошной области и в области пупка), экзантема (на шее, конечностях, больше вокруг локтевых и коленных суставов розовые пятнисто-папулезные высыпания), гепатоспленомегалия (увеличение размеров печени, селезенки), желтуха (желтушность склер и кожи, моча насыщенного цвета), язык малиновый.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз проводят со скарлатиной, ревматизмом, полиартритом, вирусными гепатитами, инфекционным мононуклеозом, лептоспирозом, брюшным тифом, паратифами.

При скарлатине сыпь обычно появляется на 1-2-й день болезни на гиперемированной коже, не наблюдается симптомов капюшона, перчаток, носков. При псевдотуберкулезе нет типичных для скарлатины изменений в ротоглотке и регионарных лимфатических узлах.

Для краснухи характерна высокая температура тела и интоксикация. Определенное диагностическое значение при краснухе имеет увеличение затылочных лимфатических узлов.

Желтушная форма псевдотуберкулеза может напоминать вирусный гепатит. Однако при псевдотуберкулезе начало болезни острое, характерные изменения со стороны кожи, после уменьшения интоксикации желтуха быстро исчезает, что нетипично для вирусного гепатита.

У больных брюшным тифом не наблюдаются эозинофилия, скарлатиноподобная сыпь, поражение суставов.

Наличие боли в животе и поноса может напоминать дизентерию, сальмонеллез, однако при псевдотуберкулезе в кале нет патологических примесей (слизь, кровь), выявляются признаки поражения других органов, не характерная для этих болезней эозинофилия.

При лептоспирозе и псевдотуберкулезе болезнь развивается остро, после кратковременного озноба температура резко повышается, возникает гиперемия лица, может быть экзантема, рано обнаруживается гепатолиенальный синдром с желтухой, в периферической крови — нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ. Лептоспироз отличается наличием боли в икроножных мышцах и развитием почечного синдрома, повышением остаточного азота крови, сыпью чаще пятнисто-папулезной, нередко — различными кровотечениями.

3. Назначьте дообследование, в т. ч. для уточнения диагноза, предполагаемые изменения.

- ОАК – умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ повышена.

- биохимия крови – АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, билирубин и его фракции.

- протеинограмма, коагулограмма.

- анализ мочи на желчные пигменты и уробилин.

- бактериологическое исследование – материалом служат смывы из зева, кровь, кал, рвотные массы.

4. Составьте план обследования и лечения (препараты, дозы, путь введения, продолжительность курса)?

- ПЦР-диагностика – выявление генетического материала возбудителя.

- Серологическая диагностика - РА с живой или убитой культурой иерсиний (диагностический титр 1:200) и РНГА в динамике (диагностический титр 1:160).

- ИФА.

- УЗИ органов брюшной полости.

1) Постельный режим – до нормализации температуры;

2) Диета- полноценное питание механически, химически щадящая.

3) Этиотропная терапия (назначается после забора материала для лабораторно-этиологического исследования)

Цефтриаксон 1 гр. 1 раз в сутки, в/м в течение 10 дней.

Пробиотики – аципол, бифидумбактерин.

4) Патогенетическая терапия

Дезинтоксикационная – обильное питье, полиионные растворы.

Десенсибилизирующая – Лоратадин 10 мг 1 раз в сутки 7 дней.

5) Симптоматическая терапия

Жаропонижающие – Ибупрофен таблетки 200 мг по 5-10 мг/кг каждые 6 часов (по 1 таблетке).

НПВС – индометацин, вольтарент при выраженных болях в суставах.

При холестазе – препараты уросодезоксихолевой кислоты - урсосан, урсофальк 15 мг/кг (250мг)

Ципрофлоксацин 3мг\мл, 5 мл, глазные капли, по 1-2 капле в конъюктивальный мешок 2-3 раза в сутки.

Полоскание горла дезинфицирующими растворами.

Ребенок нуждается в инфузионной терапии. Объем инфузии 600 мл/сут

Р аствор глюкозы 10% 100 мл

Раствор калия хлорида 4% 21 мл 4 раза в сутки

Раствор магния сульфата 25% 0,65 мл

Инсулин Лизпро 2,5Ед

Раствор натрия хлорида 0.9% 100 мл – 1 капельница.

5. Какие профилактические мероприятия необходимо провести в очаге?

- активное выявление больных методом опроса, осмотра и подворных (поквартирных) обходов;

- медицинское наблюдение за лицами, находящихся в одинаковых с больным условиях по риску заражения (18 дней);

- взятие материала от больных и подозрительных на заболевание, а также проб из объектов окружающей среды для бактериологических, серологических и молекулярно-генетических исследований (ПЦР). Объем и число проб определяется специалистом, отвечающим за организацию эпидемиологического расследования;

- введение временного запрета на приготовление холодных мясных закусок и молочных продуктов, не подвергающихся термической обработке, исключается употребление салатов из сырых овощей и фруктов, без обработки;

- проведение внеплановых мероприятий по контролю за санитарно-эпидемиологическим состоянием продовольственных складов, кладовых сыпучих и хлебобулочных продуктов, холодильных камер, овощехранилищ организованных коллективов и организаций, поставляющих продукты питания. Дается оценка заселенности объектов грызунами, сроки и эффективность проведения плановой дератизации, обеспечение мероприятий по защите от грызунов, в том числе по недопущению миграции и создания условий для выживания грызунов;

- организация на складах (овощехранилищах, пищеблоках) переборки, зачистки овощей, фруктов, зачистки тары и оборудования с последующей заключительной дезинфекцией;

- проведение эпизоотологического обследования объекта (населенного пункта) с учетом численности грызунов. В случае обнаружения субъективных (наличие свежих погрызов, помета, жилых нор) и объективных (следовые площадки, ловушки Геро, клеевые площадки) следов пребывания грызунов проводится внеплановая дератизация с последующим контролем эффективности. В случае повсеместного распространения грызунов в населенном пункте решается вопрос о проведении сплошной дератизации по эпидемическим показаниям;

- введение усиленного надзора за системой водоснабжения, благоустройством территории, организацией питания и соблюдением противоэпидемического режима детских организованных коллективов, пищеблоков предприятий общественного питания и лечебно-профилактических организаций;

- организация работы со средствами массовой информации по вопросам профилактики иерсиниозов среди населения по инициативе органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Ситуационная задача № 3.

На приёме мать с мальчиком 10 месяцев. Из анамнеза известно: ребёнок болен в течение одной недели. На 2 день заболевания обратились к врачу-педиатру участковому по поводу повышения температуры до 37,5°С, слизистых выделений из носа, «покашливания». Назначена противовирусная терапия (Виферон), капли в нос с Ксилометазолином. На фоне лечения состояние несколько улучшилось, но с 5 дня болезни вновь повышение температуры до фебрильных цифр, усиление кашля, беспокойство, отказ от еды. При осмотре ребёнок беспокойный. Температура тела - 38,8°С. Кожные покровы бледные, горячие на ощупь, с «мраморным рисунком», цианоз носогубного треугольника. Частота дыхания - 48 в минуту. Отмечается участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (втяжение межрёберных промежутков). Частый малопродуктивный кашель. Перкуторно над лёгкими звук с коробочным оттенком, справа ниже угла лопатки – притупление. Аускультативно жёсткое дыхание, сухие рассеянные свистящие хрипы на выдохе, справа ниже угла лопатки дыхание ослаблено, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, паренхиматозные органы не увеличены. Физиологические отправления в норме.

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

РСВ-инфекция. Бронхиолит, средней степени тяжести. Осложнение – правосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония. ДН 1-2 ст.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Общеинфекционный синдром (субфебрильная температура, при присоединении вторичной бак. инфекции – фебрильная), ДН (Кожные покровы бледные, горячие на ощупь, с «мраморным рисунком», цианоз носогубного треугольника, частота дыхания - 48 в минуту. Отмечается участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (втяжение межрёберных промежутков), бронхиолит (частый малопродуктивный кашель. перкуторно над лёгкими звук с коробочным оттенком, жесткое дыхание, сухие рассеянные свистящие хрипы на выдохе), пневмония (справа ниже угла лопатки – притупление, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы).

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента, предполагаемые изменения.

ОАК – выявление воспалительных изменений.

Биохимия крови – СРБ, ПКТ как маркеры пневмонии.

ОАМ

Rg ОГК – определение локализации поражения.

ЭКГ.

4. Препарат какой группы для стартовой антибактериальной терапии Вы бы рекомендовали пациенту? В какие сроки проводится оценка эффективности стартовой антибактериальной терапии? Укажите длительность антибактериальной терапии.

Амоксициллин – аминопенициллины, ингибитрозащищенные аминопенициллины – амоксиклав. Оценка эффективности стартовой антибактериальной терапии проводится в первые 48–72 часа от начала терапии на основании снижения интоксикационного синдрома, уменьшения проявлений дыхательной недостаточности. При отсутствии положительной динамики проводится смена антибиотика. Длительность антибактериальной терапии 10–14 дней.

5. Назовите группы препаратов, используемые для симптоматической и патогенетической терапии данной патологии.

Бронходилататоры, детоксикация – оральная регидратация, жаропонижающие.

Экзаменационный билет № 5

Ситуационная задача № 1.

У ребёнка 5 лет, со слов мамы, повышение температуры, вялость, недомогание, кожные высыпания, кашель. Анамнез: ребёнок болен около недели, когда впервые повысилась температура до 38,5°С и появились катаральные явления: насморк, кашель, которые ежедневно нарастали: кашель стал грубым, хриплым; из носа обильное серозное отделяемое; развился конъюнктивит. В лечении получал нурофен, умифеновир, амброксол. На фоне проводимой терапии состояние без улучшения: сохраняется фебрильная лихорадка, катаральный синдром, появилась пятнисто-папулеезная сыпь. При объективном осмотре: одутловатость лица, веки слегка гиперемированы, припухшие, слезотечение, светобоязнь, серозные выделения из носа. На слизистой оболочке мягкого нёба видны красные неправильной формы пятна. На коже лица, в заушных областях, на туловище и конечностях - розовая сыпь пятнисто-папулёзного характера. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 126 г/л, эритроциты – 4,2×1012/л, цветовой показатель – 0,9; лейкоциты – 3,0×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофилы - 34%, лимфоциты - 60%, моноциты - 2%; СОЭ – 17 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жѐлтый, удельный вес – 1018, белок – нет, эпителий плоский – 2-3 в поле зрения, лейкоциты – 2-3 в поле зрения, эритроциты – нет. R-графия органов грудной клетки – усиление бронхо-сосудистого рисунка, очаговых теней нет.

1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3.Проведете дифференциальный диагноз со схожими по клинической картине заболеваениями.

3. Перечислите возможные осложнения. Назначьте лечение.

4. Профилактические мероприятия при данном заболевании.

5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге.

Ситуационная задача № 2.

Мальчик 2,5 лет. Заболел в детском саду: повторная рвота, повышение температуры тела до 38, 6°С, жидкий водянистый стул желто-зеленого цвета с примесью слизи, с резким запахом, непереваренный.

При осмотре (2-й день болезни): состояние средней тяжести, температура тела 35,8°С, вялый, пьет неохотно, капризничает. Кожа бледная, с мраморным оттенком, тургор тканей снижен. Язык обложен белым налетом, сухой, слизистая оболочка полости рта суховата, гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке сердца, пульс – 160 в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации безболезненный, урчит во всех отделах. Печень и селезенка пальпируется у края реберной дуги. За прошедшие сутки рвота была 8 раз, стул – 14 раз. Позывы на дефекацию возникают внезапно, сопровождаются урчанием в животе, заканчиваются отхождением газов и водянистого стула.

Общий анализ крови: Hb - 134 г/л; Эр - 4,06х10¹²/л; Лейк. - 8,0х10⁹/л, п/я – 3%; с/я – 39%; э- 2%; л – 50%; м – 6%; СОЭ – 6 мм/час.

Поставьте предварительный клинический диагноз.

Объясните патогенез развития диарейного синдрома, тип диареи.

Проведите дифференциальную диагностику со сходными по клиническим проявлениям заболеваниями.

Назначьте дообследование.

Есть ли показания для проведения инфузионной терапии? Если да – напишите состав капельницы.

Назначьте диету на день поступления больного в стационар.

Какие лекарственные препараты этиопатогенетического воздействия можно использовать при лечении этого заболевания (режим дозирования и курс лечения)?

Показания для выписки больного из стационара и допуска в детское учреждение.

Противоэпидемические мероприятия в очаге.

Ситуационная задача № 3.

Девочка 11 лет. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38,6°С, появилась боль в горле при глотании. На 2-й день болезни госпитализирована с диагнозом: перитонзиллярный абсцесс.

Из анамнеза жизни известно, что девочка привита двукратно против дифтерии АДС-М анатоксином в возрасте до 1 года. В последующем имела отвод в связи с тем, что был диагностирован эписиндром.

При поступлении: состояние тяжелое, вялая, бледная адинамична. Голос сдавленный. Изо рта приторно сладковатый запах. Кожные покров чистые. Отмечается отек клетчатки шеи до II шейной складки с обеих сторон. Зев резко отечен, миндалины смыкаются по средней линии, отек распространяется на дужки и мягкое небо. На миндалинах с обеих сторон сероватые плотные налеты, распространившиеся на небо и заднюю стенку глотки. Тоны сердца приглушены. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот мягким. безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Мало мочится.

Общий анализ крови: НЬ - 120 г/л. Эр - 3,3х10¹²/л: Лейк - 12,0х10⁹/л; п/я - 10%, с/я - 60% л - 27%. м -3%, СОЭ- 15 мм час.

Общий анализ мочи: цвет - сол.-желтый, относительная плотность -1017, белок - 0,033%о, глюкоза – отр., лейкоциты - 2-3 в г:/з, эритроциты -ед. в препарате.

Поставьте клинический диагноз. Обоснуйте.

Согласны ли Вы с диагнозом участкового врача?

Чем обусловлена плотность налетов в ротоглотке?

Каков патогенез развития отека в области ротоглотки и шейной клетчатки?

Проведите дифференциальный диагноз со схожими по клинической картине заболеваниями.

Какие лабораторные исследования Вы назначите для уточнения этиологии заболевания?

Возможные осложнения при данном заболевании?

Назначьте лечение.

Экзаменационный билет № 6

Ситуационная задача № 1.

Мальчик 4,5-х лет заболел остро, стал жаловаться на боли в животе, оказывался от еды, один раз была рвота, температура тела - 39°С. с подозрением на аппендицит направлен на госпитализацию. При осмотре в приемном отделении: продолжал жаловаться на сильные боли в животе. Состояние средней тяжести, возбужден, кожные покровы гиперемированы, склерит, слизистая оболочка дужек и мягкого неба гиперемированы, с выраженной зернистостью, на небных дужках мелкие везикулы, на небных дужках единичные афты. Живот равномерно вздут, болезнен при пальпации в области пупка. Симптомов раздражения брюшины нет. Анус сомкнут. В лечении получал нурофен, бензидамин, кипферон. На пятый день болезни температура критически упала до нормальных величин, а на теле появилась розовая пятнисто-папулезная сыпь. Сыпь держалась одни сутки и исчезла без пигментации. Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр - 4,0х10¹²/л; Ц.П. - 0,86; Лейк. - 5,6х10⁹/л, п/я - 2%, с/я -49%, э - 2%, л - 45%, м - 2%, СОЭ - 8 мм/час.

Ваш предварительный диагноз?

Энтеровирусная инфекция средней тяжести (Коксаки): энтеровирусная экзантема, мезаденит.

Проведите обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании - анамнеза заболевания: заболел остро, стал жаловаться на боли в животе, оказывался от еды, один раз была рвота, температура тела - 39°С. с подозрением на аппендицит направлен на госпитализацию. - клинической картины: + интоксикационного синдрома (температура 39°С, отказ от еды, однократная рвота) + типичного внешнего вида (гиперемия кожных покровов, склерит), + катарального синдрома (слизистая оболочка дужек и мягкого неба гиперемированы, с выраженной зернистостью, на небных дужках мелкие везикулы, на небных дужках единичные афты), + абдоминального синдрома (сильные боли в животе, живот равномерно вздут, болезненный при пальпации в области пупка),

+ синдрома экзантемы (на 5-ые сутки розовая пятнисто-папулезная сыпь, исчезла на следующие сутки без пигментации)

- лабораторных данных: в ОАК лимфоцитоз

Проведите дифференциальный диагноз со схожими по клинической картине заболеваниями.

У данного ребенка ведущим клиническим проявлением является экзантема, в данном случае энтеровирусная экзантема, поэтому дифференциальный диагноз я провожу с теми заболеваниями, которые сопровождаются экзантемой, а именно: менингококцемия, корь, скарлатина, псевдотуберкулёз.

- Менингокоцемия от энтеровирусной экзантемы отличается быстрым подъемом температуры до высоких значений уже в первые часы заболевания, высыпания происходят одномоментно, сыпь геморрагическая, звездчатая неправильной формы, в центре – некроз, размеры от петехий до обширных кровоизлияний, локализация ягодицы, бедра, реже – руки и лицо, обратное развитие - некрозы и рубцы в месте обширных кровоизлияний, шелушение отсутствует; в крови выраженный лейкоцитоз.

- Корь от энтеровирусной экзантемы отличается "двухволновым" течением температуры, выраженной интоксикацией в течение 5-7 дней, лающим кашлем, ринитом, конъюктивитом; этапностью высыпаний, начиная с лица; пятнисто-папулёзной этапной сыпью средней величины (локализация в зависимости от дня высыпаний (1-й день- на лице, 2-й день- на лице и туловище, 3-й день- на лице, туловище и конечностях), обратное развитие - переходит в пигментацию в том же порядке, в каком и появилась, шелушение мелкое отрубевидное), склонной к слиянию и на неизменной коже, пятнами Филатова-Коплика-Бельгийского; полиаденопатией, к крови лейкопения.

- Скарлатина от энтеровирусной экзантемы отличается высокой температурной реакцией, выраженной интоксикацией, сыпью всему телу на 1-2 день болезни (кроме носогубного треугольника), преимущественно на сгибательных поверхностях, симметричное сгущение в естественных складках; высыпания происходят одномоментно, сыпь мелкоточечная, обильная на гиперемированном фоне кожи, мелкая, локализация по всему телу (кроме носогубного треугольника), обратное развитие - исчезает бесследно через 3- 5 дней, шелушение крупнопластинчатое, на 2-3 неделе заболевания. - Псевдотуберкулез: сыпь на 3-8-й день заболевания, высыпания происходят одномоментно, сыпь полиморфная (мелкоточечная, мелкопятнистая) на неизменном фоне кожи, мелкая, локализация на сгибательных поверхностях конечностей, вокруг сутавов, по типу «носков», «перчаток», «капюшона», обратное развитие - исчезает бесследно, шелушение мелкое отрубевидное на туловище и крупнопластинчатое на ладонях, стопах на 5-6 -й день.

Назначьте лечение с учетом дня болезни, предполагаемой этиологии заболевания, клинических синдромов.

Постельный режим, обильное теплое питье

Этиотропная терапия (противовирусная):

Альфа-интерфероны (гриппферон / виферон 1св. х 2 раза),

Жаропонижающие препараты (парацетамол 200 мг)

Антигистаминные препараты (супрастин ½ таб. х 2 раза в сутки)

Спазмолитики (но-шпа, папаверин)

Орошение ротоглотки гексоралом.

Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

Эпидемиологический анамнез, чтобы выявить

- контакт с больным;

- контакт с вирусоносителем;

- пути передачи;

- факторы передачи.

Лабораторные исследования: - ОАК для подтверждения нозологии и определения степени тяжести - ОАМ для исключения осложнений со стороны VDG/ - ИФА или РПГА для определения титра антител. - ПЦР фекалий (носоглоточной слизи) для выявления возбудителя.

- УЗИ органов брюшной полости оценка размеров печени и селезенки

Какие еще клинические проявления возможны при данном заболевании.

Герпангина, эпидемическая миалгия, серозный менингит, энтеровирусная экзантема, "малая болезнь", мезаденит, катаральная (респираторная) форма, энтеровирусная диарея, паралитическая форма, энцефалиты и менингоэнцефалиты, перикардиты и миокардиты, эпидемический геморрагический конъюнктивит и другие редкие формы.

Ситуационная задача № 2.

Мальчик 2,5 месяца, поступил в клинику с подозрением на гепатит. Ребенок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, срочных родов. Масса тела при рождении 3000 г. На 1-м мес жизни геморрагическая болезнь новорожденных, пупочное кровотечение. Получал гемотрансфузии, в/м инъекции.

Настоящее заболевание началось с подъема температуры до субфебрильных цифр, стал вялым, срыгивал, была однократная рвота. На 3-й день от начала болезни появилась желтуха, состояние ухудшилось: повторная рвота, единичные геморрагические высыпания на лице и шее.

При поступлении: состояние очень тяжелое, желтуха кожи и склер, резкая вялость с периодическим беспокойством, аппетит снижен, число дыханий 60 в минуту, пульс - 160 уд/мин. Живот вздут. Печень выступает на +3,0+3,0+3,5 см ниже края реберной дуги см из-под края реберной дуги.

На третий день пребывания в клинике: потерял сознание, монотонный крик, тонические судороги, на коже геморрагическая сыпь, кровоточивость в местах инъекций. Рвота "кофейной гущей". Атония мышц. Арефлексия. Размеры печени сократились до +0,5+1,0+1,5 см.

Биохимический анализ крови: билирубин общий - 280 мкмоль/л, прямой- 120 мкмоль/л, АлАт -300 Ед/л (референсные значения до 40Ед/л), АсАт - 540 Ед/л; тимоловая проба - 10 ед, сулемовая проба - 1,5 ед., протромбиновый индекс -25%. Серологические вирусные маркеры: HBsAg(+), HBеAg(+), anti-Hbcor IgM (+), anti-HDV IgM (+), а/НСV (-), а/НАV IgM (-) отр.

Поставьте клинический диагноз.

Вирусный гепатит В + Д, коинфекция, злокачественная форма (фульминантная)

Осложнения: печеночная кома 1

Проведите обоснование диагноза.

Диагноз выставлен на основании: - анамнеза: на 1-м мес жизни геморрагическая болезнь новорожденных, пупочное кровотечение; получал гемотрансфузии, в/м инъекции. - клинической картины: + интоксикационный синдром (состояние тяжелое, температура до субфебрильных цифр, резкая вялость, срыгивания, однократная рвота) + синдром холестаза (желтуха кожи и склер) + геморрагический синдром (единичные геморрагические высыпания на лице и шее, кровоточивость в местах инъекций, рвота "кофейно гущей") + судорожный синдром (тонические судороги) + потеря сознания, уменьшение печени (симптом пустого подреберья), атония мышц, арефлексия говорят о печеночной недостаточности, в данном случае о печеночной коме 1. - лабораторных данных: в биохимии гипербилирубинемия (за счет прямой фракции), увеличение печеночных ферментов в крови (АлАТ, АсАТ) – синдром цитолиза.

Сулемовый титр и падение ПТИ говорят о снижении белковосинтетической функции печени, т.е. о печеночной недостаточности.

Какие дополнительные биохимические тесты необходимо провести.

В принципе можно назначить полное биохимическое исследование крови, чтобы выявить те или иные нарушения. Но если прямо выбирать, то еще интересует уровень трансаминаз и непрямая фракция билирубина.

Оцените приведенные данные биохимического анализа крови.

Биохимический анализ крови: гипербилирубинемия (за счет прямой фракции), увеличение печеночных ферментов в крови (АлАТ, АсАТ) – синдром цитолиза. Сулемовый титр и падение ПТИ говорит о снижении белковосинтетической функции печени, т.е. о печеночной недостаточности.

Оцените маркерный спектр.

- антиНВсorIgM- определяется в высоких титрах - свидетельствует об активной репликации вируса в гепатоцитах;

- НВеAg- антиген инфекциозности, его содержание и длительность циркуляции напрямую зависит от тяжести болехни, для злокачественной формы характерно быстрое появление АТ к НВеAg, что мы и наблюдаем (обнаружены анти НВеAg);

- антиНDV IgM-появление этих АТ говорит о наличии острого вирусного гепатита D;

- ДНК HBV, РНК НDV-свидетельствует об активной репликации вируса;

- НВsAg-не обнаружены, антитела к нему появятся позднее и расцениваются как наличие иммунитета к ВГВ

Чем объясняется сокращение размеров печени у больного?

Cокращение размеров печени у больного объясняется синдромом цитолиза (некроз, атрофия, дистрофия)

Назначьте лечение.

Неотложная помощь:

- кислород — 5—6 л/мин, 80—100 мл 40% глюкозы с переходом на инфузию 5% раствора глюкозы или физиологического раствора до 20—30 мл/кг (при сердечной недостаточности объем уменьшить вдвое);

- в капельницу добавить 100 мг тиамина хлорида (25—50 мг/амп.), 10 000 ЕД гепарина, 800 мг хлорида калия (4% 20 мл).

- фуросемид — 1-2 мг/кг в/в струйно. Артериальное давление поддерживается введением жидкостей.

- натрия оксибат-20% р-р, разовая доза 50-150 мг/кг (против судорог)

Госпитализация: в отделение интенсивной терапия (инфекц) , больной повернут из положения на спине в полубоковое положение.

Постельный режим, питание зондовое.

Инфузионная терапия, гепатопротекторы (ЛИВ-52 по 10 кап 3р\д ), лазикс 1мгр\кг, преднизолон 15-20мл\кг, реаферон 500тыс МЕ 2р\д 6дн. а\б цефиксим 8мг\мг\сут 2р\д; викасол в\м 1% 0,1мл.

Этиотропная терапия

- ламивудин в дозе 3мг/кг (но не более 100мг/сутки) Длительность курса от 2 до 6 мес.

также

- урсодезоксихолевая кислота – 10-15 мг/кг/сутки в 2 приема.

- сироп лактулозы – по 5 мл 1- 3 раза в сутки

- в/в ведение маннитола из расчета – 0,5- 1,5 грамм/кг

Прогноз заболевания.

Неблагоприятный, хронизация.

Как можно предупредить данное заболевание?

Соблюдение септики и асептики, мер личной предосторожности, переливание только проверенной крови, прошедшей обработку.

Обязательно обследовать доноров, беременных, рецепиентов крови, персонала больницы. Специфическая профилактика: рекомбинантная новорожденные в первые 24 часа жизни в 1мес и 6мес, взрослым по схеме 0-1мес-6мес «комбиотех», «Энжерик - В», «НВ-VAХII»родившимся от НвsAg-позитивных метерей-по схеме 0-1-2-12мес;

все члены семьи –строго индивидуальные предметы личной гигиены;

Ситуационная задача № 3.

Девочка 5 лет, больна в течение недели: заложенность носа, повышение температуры тела до 38,7°С, затем появились боли при глотании. В динамике отмечено появление налета на небных миндалинах, увеличение л/у шейной группы. В лечении получала амоксиклав. Эффекта от проводимой терапии не было. Сохранилась высокая температура, наложения на миндалинах, появилась припухлость в области шеи с обеих сторон. На 6-й день болезни появились пятнисто-папулезные, зудящие высыпания на коже. Госпитализирована в стационар.

При поступлении: состояние тяжелое, температура 39°С, лицо одутловатое, носом не дышит, голос с гнусавым оттенком, склеры субиктеричны. В области шеи с обеих сторон, больше слева, видны на глаз увеличенные заднешейные и переднешейные лимфоузлы, с некоторой отечностью тканей вокруг них. Размеры других лимфоузлов (подмышечных, паховых) диаметром до 1,0-1,5 см.

В ротоглотке − яркая гиперемия, на увеличенных небных миндалинах сплошные наложения беловато-желтого цвета. Язык густо обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, ЧД 24 в мин. Сердечные тоны звучные, ритм правильный, пульс 108 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберья на +1,5+2,0+2,5 см, пальпируется край селезенки. Моча насыщенная.

Поставьте клинический диагноз согласно классификации.

Инфекция, вызванная ВЭБ, типичная форма, тяжелое течение. Токсикодермия (или можно написать токсико-аллергический дерматит).

(Инфекционный мононуклеоз, типичный, тяжелая форма)

На основании каких симптомов поставлен диагноз?

Диагноз поставлен на основании: - анамнеза заболевания: больна в течение недели: заложенность носа, повышение температуры тела до 38,7°С, затем появились боли при глотании; в динамике появление налета на небных миндалинах, увеличение л/у шейной группы; в лечении получала амоксиклав - эффекта от проводимой терапии не было. - клинической картины: + интоксикационного синдрома (головная боль, высокая температура)

+ синдром органных поражений (генерализованная лимфаденопатия) + синдром тонзиллита (воспаление глоточной и нёбных миндалин) + гепатолиенальный синдром (гепатоспленомегалия) + синдром экзантемы (пятнисто-папулезные, зудящие высыпания на коже) + синдром нарушения пигментного обмена? (моча насыщенная)

Предполагаемая этиологии, характеристика возбудителя.

Источником заражения – человек. Вероятно – родители.

Возбудителем заболевания является Эпштейн-Барр вирус (ЭБВ), относится к

семейству герпесвирусов, содержит ДНК, имеет сферическую форму с диаметром частиц

180 нм. Вирус чувствителен к действию эфира, хорошо размножается в культуре клеток

опухоли Беркитта, крови больных инфекционным мононуклеозом, лейкемических клетках.Содержит 4 специфических антигена (вирусный капсидный антиген, ядерный антиген, ранний антиген и мембранный антиген).

Патогенез развития заболевания.

Входными воротами ЭБВ являются лимфоидные образования ротоглотки. Здесь происходит первичная репродукция и накопление вирусного материала, затем вирус гематогенным (возможно и лимфогенным) путем попадает в другие органы, содержащие лимфоретикулярную ткань и в первую очередь периферические лимфатические узлы, печень и селезенку.

В основе патогенеза заболевания лежит лимфопролиферативный процесс, следствием которого является увеличение иммунокомпетентных органов. ДНК вируса интегрируется в геном В-лимфоцитов и репродуцируется в них. ЭБВ обладает свойством не убивать инфицированные лимфоциты, а делать их способными к неопределенно долгой персистенции. Инфекция ЭБВ неизбежно хроническая. Под влиянием вируса В-лимфоциты пролиферируют и превращаются в крупные атипичные лимфоциты (мононуклеары).

Какие дополнительные исследования необходимо провести больному? Предполагаемые результаты.

По сути ничего не проведено. Поэтому назначения делаю с нуля. - ОАК: лейкопения/умеренный лейкоцитоз (12-25х109/л); лимфомоноцитоз до 80-90%; нейтропения; плазматические клетки; увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч; атипичные мононуклеары (отсутствие или увеличение от 10 до 50%). - Биохимический анализ крови: умеренная гиперферментемия, гипербилирубинемия.

- Серологический анализ крови (ИФА): обнаружение специфических антител ВЭБ специфичности (IgM VCA, IgG EA, IgG VCA, IgG-EBNA) с определением показателя индекса авидности. - Полимеразная цепная реакция (ПЦР): обнаружение в крови ДНК вируса Эпштейна-Барр.

Дополнительно:

- мазок из зева на BL, мазок из зева на флору;

- консультация ЛОР, гематолога.

- бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (для идентификации бактериальной этиологии острого тонзиллита)

- определение в сыворотке крови гетерофильных антител в реакции Пауля-Буннелля (агглютинация бараньих эритроцитов).

Проведите дифференциальный диагноз со схожими по клиники инфекционными заболеваниями.

В данном случае у этого ребенка необходимо провести дифференциальный диагноз с дифтерией ротоглотки, со скарлатиной, лакунарной ангиной, аденовирусной инфекцией, ЦМВИ (мононуклеозоподобная форма), ВИЧ (мононуклеозоподобный синдром)…

- Для дифтерии характерно появление не снимающихся шпателем фиброзных налетов на миндалинах, сильного отека паротонзиллярной и шейной клетчатки, чего мы не наблюдаем у данной пациентки. Так же ведущим признаком является гепатоспленомегалия, чего при дифтерии нет. В ОАК наблюдается лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары.

- Отличительными признаками инфекционного мононуклеоза от скарлатины в том, что кожные покровы пациента не покрыты сыпью или крупнопластинчатым шелушением (появляется на месте сыпи через 3-7 дней). Кроме того, при скарлатине язык пациента должен быть обложен, либо становится «малиновым». Так же явление гепатоспленомегалии не характерно для скарлатины.

- В отличие от инфекционного мононуклеоза у больных лакунарной ангиной ведущей жалобой будет боль в горле, воспалительные изменения небных миндалин наблюдаются с первого дня, развивается регионарный лимфаденит, а не распространенная лимфоденопатия.

- Также другими схожими клиническими проявлениями обладает аденовирусная инфекция, но в отличие от энтеровирусной инфекции для нее будет характерны следующие моменты: лимфатические узлы увеличены умеренно, единичные, безболезненные; ринорея, продуктивный кашель, отек миндалин выражен слабо, наложения на них редки. Часто конъюнктивит, тонзиллит, фарингит и диарея.

- ЦМВИ (мононуклеозоподобная форма) в отличие от данного заболевания имеет следующие характеристики: редко увеличиваются латеральные шейные лимфатические узлы, характерны тонзиллит + фарингит.

- ВИЧ (мононуклеозоподобный синдром): увеличиваются отдельные лимфатические узлы разных групп, безболезненные, билатеральное поражение шейных узлов не характерно, тонзиллит не характерен, сыпь частая, не связана с приемом ампициллина, язвенные поражения слизистых полости рта и половых органов, проявления оппортунистических инфекций (кандидоз).

Назначьте лечение.

- изоляция пациентки в острый период болезни.

- режим постельный (в течение периода лихорадки), полупостельный.

- Диета: стол № 5 (предпочтительно), обильное теплое питье

- ацикловир, внутрь 10-15 мг/кг веса в течение 10-14 дней

- Дезинтоксикация - объем инфузии от 30 до 50 мл/кг массы тела в сутки с включением растворов: 5% или 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг)

- в качестве антисептического и обезболивающего местного средства – Тантум Верде спрей после еды по 4 впрыскивания 2–6 раз в день

- Промывание носа стерильным раствором морской воды – не надо

- В нос используем топические ГКС (назонекс)

- ГКС коротким курсом 2-3 дня (1-2 мг/кг), помогают снизить гиперергическую реакцию иммунной системы организма, помогают снизить Т реакцию.- жаропонижающие средства (парацетамол 500 мг, внутрь)

- лоратадин по 0,01г внутрь 1 раз в сутки

Экзаменационный билет № 7

ОТЛИЧНО все хорошо. 

с учетом ответов в цикле твердая 5.

Ситуационная задача № 1.

Девочка 2,5 лет, заболела остро: повысилась температура тела до 39°С, появился кашель, насморк, конъюнктивит. В последующие дни катаральные явления нарастали, конъюнктивит стал более выраженным, появилась светобоязнь. На четвертый день болезни температура тела 39,5°С, сыпь на лице, в последующие дни сыпь распространилась на туловище и на конечности, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей усилились. Направлена на госпитализацию. При поступлении: состояние средней тяжести, температура тела 38,2°С. Вялая. На лице, туловище, конечностях - обильная ярко-розовая сыпь пятнисто-папулезная, местами сливная. Лимфоузлы всех групп, осо­бенно шейные увеличены, безболезненные. Дыхание через нос затруднено, одышка экспираторного характера, из носа обильное слизисто-гнойное отделяемое. Конъюнктивит, слезотечение. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, слизистая щек шероховата. Кашель влажный. В легких дыхание жесткое, выслушивается небольшое количество сухих и единичные влажные хрипы. Сердечные тоны громкие, ритмичные. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Селезенка не пальпируется. Живот мягкий, безболезненный. Определяется урчание по ходу кишечника.

Ваш предварительный диагноз?

Корь типичная, среднетяжёлая форма, период высыпаний.

Осложнения: Острый бронхит, конъюнктивит.

Проведите обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании наличия у ребёнка синдромов:

• Интоксикационный синдром – острое начало с повышением t до 39,5^оС, двухволновый характер t (сначала 39, после появления сыпи ухудшение до 39,5) .

• Катаральный синдром: кашель влажный, насморк (в динамике - обильные слизисто-гнойные выделения из носа, затруднение дыхания), в ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек.

• Лимфаденопатия - лимфоузлы всех групп, осо­бенно шейные увеличены, безболезненные

• Синдром поражения глаз – конъюнктивит, слезотечение, светобоязнь.

• Синдром экзантемы: характерна этапность высыпаний. На 4-й день болезни появилась розовая пятнисто-папулезная сыпь на лице. На 2 сутки она распространилась на туловище и конечности. Сыпь обильная ярко-розовая, пятнисто-папулезная, склонна к слиянию. С момента появления сыпи состояние пациента ухудшилось (температура повысилась до 39,5С, усилились катаральные явления).

Острый бронхит поставлен на основании аускультативной картины лёгких (в лёгких дыхание жесткое, выслушивается небольшое количество сухих и единичные влажные хрипы).

Проведите дифференциальный диагноз со схожими по клинической картине заболеваниями.

В катаральном периоде корь дифференцируют с аденовирусной инфекцией, гриппом.

-Аденовирусная инфекция – ринофарингоконъюнктивальная лихорадка. С первых дней преобладает экссудативный компонент – обильные серозные выделения из носа, влажный кашель (в отличие от кори, где кашель сначала грубый сухой), признаки конъюнктивита – чаще односторонний, пленчатый. В ротоглотке – возможны пленчатые налеты на миндалинах. Увеличены печень и селезенка.

В периоде высыпаний:

-Краснуха в стадии высыпания иногда имеет сходство с корью. Однако в отличие от кори для нее характерны менее выраженные симптомы интоксикации, отсутствие катарального периода болезни (катаральные явления возникают одновременно с сыпью и они очень незначительны). Слизистые оболочки полости рта не изменены, конъюнктивита нет. Сыпь при краснухе появляется в течение ближайших часов, считая от начала болезни, не имеет этапности высыпания, как при кори. Имеется различие в характере и локализации сыпи: при краснухе она бледная, более розового цвета, мельче и менее разнообразна по форме. Элементы сыпи почти одинаковой величины и не сливаются между собой. При краснухе сыпь располагается преимущественно на разгибательных поверхностях тела, гуще всего на наружных поверхностях бедер и ягодицах. Она держится 1-2 дня и исчезает, не оставляя пигментации. Для краснухи характерно системное увеличение лимфатических узлов, особенно заднешейных и затылочных. В крови при краснухе нередко увеличено количество плазматических клеток.

-Скарлатина – бактериальная инфекция. Отличия от кори: отсутствие катара верхних дыхательных путей, конъюнктивита, пятен Филатова-Коплика, наличие ангины, изменений языка. Сыпь при скарлатине появляется не этапно, как при кори, а почти одновременно, на лице она отсутствует. Сыпь не пятнисто-папулезная, а точечная на гиперемированном фоне. Вместо лейкопении, свойственной кори, при скарлатине возникают лейкоцитоз, нейтрофилез, эозинофилия.

-Энтеровирусная инфекция – отличие: отсутствие пятен Филатова-Коплика, этапности распространения сыпи и пигментации. Появление сыпи сопровождается купированием температурной реакции и улучшением общего состояния. Кроме того, для энтеровирусных заболеваний характерно частое увеличение печени и селезенки, что при кори обычно не наблюдается, герпангина.

Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

ОАК: (возможны лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена)

Определение АТ класса IgM и IgG к вирусу кори методом ИФА. Взятие крови для исследований осуществляется на 4 - 5 день с момента появления сыпи (1 сыворотка) и не ранее чем через 10 - 14 дней от даты взятия первой пробы (2 сыворотка). Нарастание титра специфических антител, относящихся к IgG, в 4 и более раза подтверждает диагноз.

ПЦР: обнаружение РНК вируса кори в материалах из носоглоточных смывов, моче (проводится на 1-3 день с момента появления сыпи)

Рентгенография органов грудной клетки (т.к. есть проявления острого бронхита)

Лечение:

Лечение будет осуществляться в условиях стационара (т.к. среднетяжёлое течение, с наличием осложнений)

Постельный режим до 9-го дня болезни (включая 2-3 дня нормальной температуры)

Исключить яркий свет, закапывать в глаза офтальмоферон (по 1 капле в каждый глаз 6 раз/сут.)

Молочно-растительная диета

Достаточное количество жидкости с целью детоксикации (120мл/кг/сут.)

Противовирусные препараты: с 1-го мес жизни препараты альфа-интерферона (виферон, генферон лайт, кипферон); виферон – по 1 суппозиторию (150000 МЕ) ректально 2 раза/сут. в течение 5 дней.

Отхаркивающие препараты – корень Солодки, сироп Алтея, Проспан

Для купирования лихорадки выше 38,5С – парацетамол (суспензия) – 10-15 мг/кг внутрь (или 6 мл), либо ибупрофен (суспензия) – 5-10мг/кг внутрь (или 5 мл)

Цетиризин (капли) – по 5 капель 2 раза/сут. внутрь

Тантум-верде – для обработки ротовой полости – по 1 впрыскиванию 4 раза/сут.

Аквалор (капли) – по 2 капли в каждый носовой ход 4 раза/сут.

Поливитаминные комплексы, Вит А. (Ретинол 200.000 МЕ 1 раз в день 2 дня).

Перечислите возможные осложнения при данном заболевании

Осложнения могут быть со стороны:

• органов дыхания (пневмония, ларингит, ларинготрахеит, бронхит, бронхиолит, плеврит)

• пищеварительной системы (стоматит, энтерит, колит)

• нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит, менингит, миелит)

• органов зрения (конъюнктивит, блефарит, кератит, кератоконъюнктивит)

• органов слуха (отит, мастоидит)

• мочевыделительной системы (цистит, пиелонефрит), кожи (пиодермия, абсцесс, флегмона).

В данном случае осложнениями кори являются острый бронхит, конъюнктивит.

Проведите противоэпидемические мероприятия в семье и в детском коллективе, который посещает ребенок.

Экстренное извещение в Роспотребнадзор

В отношении больного:

• изоляция больного - до 5-го дня с момента высыпания

• При наличии показаний госпитализация больного с корью осуществляется в мельцеровский бокс

В отношении контактных:

• Учет детей, контактировавших с заболевшим, и сообщение даты контакта в детское учреждение, которое они посещают.

• Иммунизация против кори по эпидпоказаниям подлежат лица, имеющие контакт с больным, не болевшие раньше корью, не привитые, не имеющие сведений о прививках против кори, а также лица, привитые против кори однократно — без ограничения возраста. Иммунизация против кори по эпидпоказаниям проводится в течение первых 72 часов с момента выявления больного

Детям, не болевшим корью и не привитым против кори (не достигшим прививочного возраста или не получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями или отказом от прививок) не позднее 5-го дня с момента контакта с больным вводится иммуноглобулин человека нормальный (ослабленным и больным – 3 мл, здоровым – 1,5 мл). Оптимальные сроки введения препарата -3-5 день от момента контакта. Пассивный иммунитет сохраняется 30 дней. После введения иммуноглобулина вакцинация против кори разрешается не ранее чем через 3 мес.

• За детьми старше 2 лет и взрослыми, не привитыми (привитым однократно) и не болевшими корью, устанавливается наблюдение в течение 21 дня с момента контакта с целью своевременного выявления заболевания.

• Карантин устанавливается на 21 день (с 8-го по 21-й). В детский коллектив с момента выявления последнего больного не принимаются дети, не болевшие корью и не привитые против нее (привитые однократно).

• Организуется ежедневный осмотр контактных лиц медицинскими работниками в целях активного выявления и изоляции лиц с признаками заболевания.

• Разобщению и медицинскому наблюдению подлежат дети дошкольного возраста, не болевшие и не вакцинированные против кори, в течение 17 дней, дети, получавшие по контакту иммуноглобулин, в течение 21 дня. Контактные дети не переводятся в другие группы. В детские учреждения можно принимать детей, переболевших корью и привитых.

• Условия выписки больного: по выздоровлению. Допуск в коллектив: не ранее 5 дня с момента появления сыпи при гладком течении заболевания, при осложнённых формах – через 10 дней.

Может ли 2-й ребенок из этой семью посещать ДДУ. Обоснуйте свой ответ.

Если второй ребёнок привит от кори или переболевший, он может посещать ДДУ. Если не болел и не вакцинирован, он должен получать по контакту иммуноглобулин в течение 17 дней, в течение 21 дня ДДУ посещать не может и должен подлежать медицинскому наблюдению.

Ситуационная задача № 2.

Ребенок 3 месяца, поступил в стационар на 14-й день болезни с диагнозом: ОРВИ, пневмония? Две недели назад на фоне нормальной температуры и хорошего общего состояния появился кашель, который не поддавался лечению, и имел тенденцию к учащению, особенно в ночное время. Наблюдался врачом с диагнозом ОРВИ. Через неделю кашель стал приступообразным и сопровождался беспокойством, покрасне­нием липа во время приступа, высовыванием языка и периодически заканчивался рвотой. После приступа наступало улучшение. Вне приступа отмечалась бледность кожных покровов, некоторая одутловатость лица.

При поступлении: состояние тяжелое, вялый, бледный, цианоз носогубного треугольника. Кровоизлияние в конъюнктиву правого глаза. В ротоглотке гиперемии нет, слизистые чистые. Лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца отчетливые. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5+2,0+2,5 см. Селезенка - край у реберной дуги. Стул, диурез - в норме.

В отделении у ребенка отмечалось до 25 приступов кашля в сутки, при этом периодически во время приступа наблюдалось апноэ. Мокрота была вязкой, и ребенок ее с трудом откашливал. Известно, что в семье у его дедушки в течение 3 недель отмечался кашель.

1. Поставьте клинический диагноз.

Коклюш, типичный, тяжелой степени. Период спазматического кашля.

2. Оцените тяжесть заболевания.

Тяжелая степень (до 25 приступов в сутки, апноэ, цианоз носогубного треугольника, кровоизлияния в конъюнктиву, одутловатость лица, ребенок бледный и вялый, была рвота + ранний возраст)

3. Назовите источник заражения.

Источник заражения: дедушка (у его дедушки в течение 3 недель отмечался кашель)

4. Назначьте обследование, позволяющее подтвердить диагноз.

Спец. диагностика:

- ПЦР носоглоточной слизи на коклюш (возбудитель – B.pertussis)

- ИФА сыворотки крови на антитела к коклюшу

- Двукратное бактериологическое исследование мокроты или слизи задней стенки глотки или носоглотки до начала антибактериальной терапии.

5. Объясните патогенез приступа кашля.

Возбудитель размножается в клетках цилиндрического эпителия ВДП → по бронхиальному дереву микробы достигают бронхиол и альвеол → экзотоксин всасывается в кровь → поражение кровеносных и лимфатических узлов → нарушение гемодинамики, гипоксия, гипоксемия → раздражение эфферентных волокон блуждающего нерва → в результате длительного раздражения рецепторов ДП в кашлевой центр поступает поток импульсов → формируется доминантный очаг возбуждения →приступ кашля, нарушение ритма дыхания, инспираторное апноэ.

6. Какие изменения со стороны легких характерны для данного заболевания?

1. Коклюшное легкое (эмфизема легких, инфильтрация легких, усиление легочного рисунка) +пневмония (за счет присоединения вторичной микробной флоры)

2. Бронхит, бронхиолит

3. Ателектаз

4. Пневмоторакс

7. Назначьте дообследование. Предполагаемые изменения.

Помимо спец. диагностики (см. пункт 4)

Общие анализы:

- ОАК (лимфоцитарный лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ).

-ОАМ (протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелых формах и бактериальных осложнениях).

Инструментальные исследования:

- Рентгенография грудной клетки (Коклюшное легкое, пневмония, бронхит, ателектаз, пневмоторакс).

8. Назначьте лечение.

Приблизительный вес ребенка: 3500 + 600 + 800 + 800 = 5700 г (6 кг)

1)Обязательная госпитализация

2)Режим постельный, лечебно-охранительный

3)Питание по требованию (ГВ) или через назогастральный зонд сцеженным молоком каждые 3 часа (разовое кормление – 160 мл).

4)Оксигенотерапия (оптимальная С (O2) во вдыхаемой смеси до 40% в течение 30-40 минут несколько раз в день).

5)Этиотропная терапия - Антибиотикотерапия (т.к. заболевание развилось меньше месяца назад)

Макролиды: Азитромицин 10 мг/кг (60 мг) 1 раз/сут 7-10 дней.

6)Симптоматическая терапия:

- Противокашлевые средства: капли для детей «Синекод» по 10 капель внутрь 4 раза в сутки 2-3 недели.

- Бронхоспазмолитики: ингаляции «Атровент» 0,4 мл 3 раза в сутки курсом 7-10 дней.

- Антигистаминные препараты: «Супрастин» по 0,25 мл (1/4 амп.) в/м 1 раз в сутки.

- Седативные средства (Капли «Нотта» по 5 капель 2 раза в день в течение 2 недель).

- Жаропонижающие средства: Суспензия «Нурофен для детей» по 2,5 мл (50 мг) до 3–4 раз в течение 24 ч, не более 10 мл (200 мг) в сутки при фебрильном повышении температуры.

- ГКС (при разлитом цианозе, ухудшении функции дыхания):

Преднизолон 12,5 мг (0,5 мл) внутримышечно 3 раза в день в течение 5 дней.

9. Возможные исходы заболевания.

- выздоровление

- развитие осложнений (ЛЕГОЧНЫЕ - присоединение вторичной бак. инфекции – пневмония; бронхит; сегментарный или долевой ателектаз; пневмоторакс; эмфизема легких, НЕЛЕГОЧНЫЕ – ущемление пупочной или паховой грыжи; поражение ЦНС (энцефалопатия, судороги, менингизм, кровоизлияния в ГМ))

- летальный исход

10. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания? Если да, то какими препаратами она проводится?

Вакцинопрофилактика существует. Проводят с 3 месяцев 3-х кратно с последующей ревакцинацией.

Препараты: АКДС, Пентаксим, Тетраксим, Инфантрикс, Инфантрикс Гекса.

Ситуационная задача № 3.

Ребенок 8 лет. Живет в сельской местности. В доме погреб, где хранятся овощи. Заболел остро: высокая лихорадка до 38-38,6°С с ознобом в течение 3 дней, снижение аппетита, резкая слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, рвота 1-2 раза и кашицеобразный стул с небольшим количеством слизи и зелени до 3-4 раз в сутки, боли в животе в правой подвздошной области и в области пупка.

Врач обнаружил симптомы раздражения брюшины и госпитализировал ребенка в хирургическое отделение, где диагноз "аппендицита" был снят, и ребенок переведен в боксированное отделение с диагнозом: "грипп? острая кишечная инфекция?". В последующие дни сохранялся субфебрилитет, в области локтевых, коленных суставов и на шее появились розовые пятнисто-папулезные высыпания. Кроме того, врачом отделения была выявлена желтушность кожи и склер, увеличение размеров печени и селезенки, темная моча. Язык малиновый.

Общий анализ крови: НЬ - 133 г/л. Эр - 4,0х10¹²/л, Ц.П. - 0,9, Лейк - 13,0х10⁹ /л; п/я - 10%, с/я - 45%, э -10%, л - 20%, м - 15%; СОЭ - 20 мм/час.

Посев кала на кишечную группу - отрицательный.

Анализ мочи на желчные пигменты - (++).

Биохимический анализ крови: билирубин общий - 88,4 мкмоль/л, прямой - 46,4 мкмоль/л, АлАт - 162 Ед/л (референсные значения до 40 Ед/л), АсАт - 96 Ед/л, тимоловая проба - 6 ед., протромбиновый индекс 72%.

О каком заболевании следует думать в первую очередь с учетом клинико-эпидемиологических данных?

Иерсиниоз, типичный, смешанная локализованная форма: гепатит, энтерит, мезаденит; средней степени тяжести.

Диагноз поставлен на основании:

• эпид.анамнеза (употребление сырых овощей)

• клинической картины:

- общеинфекционный синдром (фебрильная лихорадка, снижение аппетита, резкая слабость, головная боль, миалгия)

- синдром гепатита (гепатоспленомегалия, увеличение трансаминаз – показатели цитолиза)

- синдром холестаза (желтушность, темная моча, гипербилирубинемия преимущественно за счет непрямого билирубина)

- синдром энтерита (жидкий стул с патологическими примесями зелени и слизи)

- синдром мезаденита – лимфаденопатия (боли в животе в правой подвздошной области и в области пупка).

- синдром экзантемы (пятнисто-папулезная сыпь в области суставов и на шее)

- малиновый язык

С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику с учетом проведенных лабораторных исследований?

Дифференциальная диагностика проводится с ОКИ,

сальмонелезом, бруцеллезом, ревматизмом, ревматоидным

полиартритом, с тифом и паратифами, сепсисом, вирусными гепатитами, лептоспирозом, инфекционным мононуклеозом, скарлатиной.

- Вирусные гепатиты

Сходство: общеинфекционный синдром - повышение температуры, снижение аппетита, слабость, головная боль, боль в мышцах. Диспептический синдром – тошнота, рвота, диарея. Артралгический синдром – боль в суставах. Гепатоспленомегалия, желтуха.

Отличия: гепатиты – вирусной этиологии, иерсиниоз – бактериальной. Поэтому в ОАК при гепатитах - лейкопения, лимфоцитоз, часто нормальная или замедленная СОЭ. Температура при гепатитах чаще субфебрильная, при иерсиниозе – фебрильная.

При гепатитах нет изменений языка, пятнисто-папуллезной сыпи, полилимфаденопатии.

В исходе сыпи – крупнопластинчатое шелушение.

- Лептоспироз

Есть все симптомы, кроме малинового языка и крупнопластинчатого шелушения в исходе сыпи.

-У больных скарлатиной не наблюдается поражение кишечника с диареей, рвотой, гепатолиенального синдрома.

Для дизентерии, сальмонеллеза не характерны экзантема, поражение суставов.

Назовите возможный источник и путь инфицирования.

Основной путь заражения – алиментарный, через инфицированные мясные блюда, свежие овощи и корнеплоды, которые не проходят термической обработки, молочные продукты. Возможен также водный путь, т.к. иерсинии обнаруживаются в небольших водоемах.

В данном случае ребенок живет в сельской местности, в доме погреб, где хранят овощи. Заражение возникло при употреблении овощей, инфицированных иерсиниями.

Какие дополнительные исследования необходимо провести для окончательного подтверждения диагноза?

Лабораторная диагностика:

- Бактериологическое исследование (материал – кровь, рвотные массы, моча, кал) – обычно не высевают.

- Серология: РНГА или ИФА – определяем Ig M и Ig G. Если первый анализ отрицательный, то берем через 10-14 дн. повторно. Исследуют парные сыворотки больных, взятые в начале болезни и на 3-й неделе. Диагностическим в РА считается титр 1:200, в РНГА - 1:160 и выше.

- *Для диф.диагностики с вирусными гепатитами – определение в крови антиHAV IgM, HBsAg, HBеAg, анти HBcore Ig M, anti-HDV IgM, анти НСV core Ig M.

Инструментальная диагностика:

- УЗИ ОБП – увеличенные ЛУ парааортальные, мезентериальные, в воротах печени, гепатоспленомегалия.

Какие осложнения возможны при этом заболевании у детей?

При иерсиниозе у детей осложнения возникают через 1–2 недели от начала болезни и имеют инфекционно-аллергический характер, что определяется как вторично-очаговые формы.

Проявляются полиартритами с преимущественным поражением крупных суставов, инфекционно-аллергическим миокардитом, синдромом Рейтера, узловатой эритемой. При осложнениях болезнь затягивается до нескольких месяцев.

Назначьте лечение.

Приблизительный вес ребенка: М = 10 + 2 х (8-1) = 24 кг

1)Госпитализация в инфекционный стационар.

2)Постельный режим

3) Стол № 5 + обильное питье

4) Этиотропное лечение:

Антибиотикотерапия: Цефтриаксон в/м 1 г/сут в 2 приема 7-10 дней.

5)Патогенетическая терапия:

- Оральная регидратация (отвары изюма и кураги) в объеме 50-70 мл/кг (1700 мл)

- Дезинтоксикационная терапия - 10% раствор глюкозы, изотонические солевые растворы, коллоидные растворы – 30 мл/кг (700 мл)

6)Симптоматическая терапия:

- Пробиотики: «Адиарин пробио» по 6 капель в течение 14 дней.

- Нормализация функций ЖВП:

Желчегонные средства + гепатопротектор: «Урсосан» 15 мг/кг/сут (360 мг). На весь период гиперферментемии.

- Сорбенты: «Смекта» 1 пакетик с сутки 5-7 дней.

- Ферменты: «Креон 10000» - 1000 ЕД липазы на кг во время каждого приема.

- Антигистаминные: «Супрастин» по 1/2 таб. (12.5 мг) 2-3 раза/сут в течение 5-7 дней.

- Жаропонижающие: «Парацетамол» в разовой дозе 500 мг (1 таблетка)

Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.

- Важное значение имеет ранняя диагностика и изоляция больного в условиях стационара или на дому.

- На всех больных иерсиниозом заполняется экстренное извещение (форма № 058/у) и передается незамедлительно в СЭС.

- В очаге проводится текущая дезинфекция (влажная уборка, кипячение посуды, обработка дезинфицирующими растворами игрушек и др.).

- Карантин не устанавливают, в очаге устанавливается строгий контроль за характером и кратностью стула у членов семьи. Медицинскому наблюдению в квартирных очагах подлежат лица, относящиеся к контингенту работников пищевых предприятий и лица к ним приравненные.

Экзаменационный билет №8

ХОРОШО

Ситуационная задача № 1.

Ребёнок 2 лет заболел остро, поднялась температура до 38,5°С. Стал беспокойным, появилась сыпь. Анамнез: со слов матери, высыпания на коже у ребёнка появились одновременно с подъёмом температуры. Объективный статус: при осмотре кожных покровов обнаружен полиморфизм сыпи – пятна, папулы, везикулы округлой формы, расположены поверхностно, на не инфильтрированном основании, окружены венчиком гиперемии, с напряжѐнной стенкой, прозрачным содержимым. Аналогичные высыпания наблюдаются на волосистой части головы, слизистых оболочках ротовой полости, половых органов. Отмечается кожный зуд. Со стороны внутренних органов без патологии. Стул, мочеиспускание не нарушены.

1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией.

Ветряная оспа, период разгара. типичная, средней степени тяжести.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз ветряной оспы поставлен на основании типичной клинической картины:

•острого начала заболевания с одновременного появления интоксикационного синдрома (повышение температуры до 38,5 °С)

•типичной экзантемы: полиморфная сыпь на кожных покровах, волосистой части головы, слизистых ротовой полости и половых органов: пятна, папулы, везикулы, отмечается зуд

Легкая форма — температура тела повышается до 37,5—38,5 °С в течение 2—3 сут., симптомы интоксикации отсутствуют или выражены незначительно. Высыпания необильные, продолжаются 2—3 дня, исчезают бесследно

3. Назначьте лечение (препарат, дозы, путь введения, продолжительность курса).

1)Домашний режим.

2)Обильное теплое дробное питьѐ.

3)Диета по возрасту (механически, термически и химически щадящее питание).

4) Гигиенические мероприятия: чистое нательное и постельное бельѐ, до окончания периода высыпаний и появления корочек не мыть, в периоде появления корочек общие ванны со слабым раствором перманганата калия.

5)Этиотропное лечение: показано при среднетяжелых и тяжѐлых формах заболевания: Ацикловир внутрь 20 мг/кг/сут в 4 приѐма (до 5-го дня высыпаний).

6)Местно – туширование элементов сыпи растворами анилиновых красителей: бриллиантовая зелень, 2-5% р-р перманганата калия, фукарцин, реглисам окта гель.

7) Гигиена полости рта: полоскание рта после приема пищи, отвар ромашки, коры дуба, стоматофит, тонзилгон, бензадамин (тантумверде, ангидак), при на высыпания на гениталиях: эпингем интим, местные неспиртовые антисептики.

8) При повышении температуры выше 38,5 °С – жаропонижающие средства (Парацетамол 15 мг/кг, Ибупрофен 10 мг/кг).

4. Перечислите возможные осложнения.

пиодермия, стоматит, лимфаденит, абсцессы, рожа, гангрена, пневмония, энцефалит.

5. Профилактические мероприятия при данном заболевании.

Специфическая профилактика осуществляется живыми вакцинами.

В РФ зарегистрированы Варилрикс!!. В национальный календарь не входит. Вакцинируются в первую очередь дети из группы риска, с перинатальным контактом по ВИЧ, в закрытых детских учреждениях. Активная иммунизация (вакцинация) против ветряной оспы проводится детям и взрослым, не болевшим и ранее непривитым, не имеющим медицинских противопоказаний к введению вакцины, в первые 72-96 часов после вероятного контакта с больным ветряной оспой (вакцина Варилрикс).

Контактировавшим из группы риска (иммунодефицитные состояния, заболевания крови, не болевшим беременным) проводится пассивная иммунизация - специфический (Варицелло-зостерный иммуноглобулин) или нормальный (при возможности - с предварительным определением титра антител к VZV в препарате). Иммуноглобулин вводится в течение 96 часов (предпочтительно в течение 72 часов) после вероятного контакта с больным ветряной оспой.

6. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге.

1)Подача экстренного извещения не позднее 12 часов после выявления больного.

2) Госпитализация: по клиническим показаниям: дети раннего возраста, больные с тяжѐлыми и осложненными формами заболевания. По эпидемиологическим показаниям: дети из закрытых детских учреждений, а также при отсутствии возможности соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства больного.

3)Больной изолируется на срок до 5 дней после появления последних высыпаний (на 10 дней).

4) Мероприятия в очаге инфекции: заключительная дезинфекция не проводится. Осуществляется проветривание помещений, влажная уборка.

5)Мероприятия в отношении контактных лиц: Карантинным мероприятиям подлежат дети до 7 лет. Все контактные осматриваются на предмет выявления VZV-инфекции. На группу накладывается карантин сроком с 11 по 21 день с момента изоляции последнего больного. В карантинной группе ежедневно проводят термометрию и осмотр детей, не проводятся профилактические прививки, запрещѐн перевод детей в другие детские учреждения.

6)Допуск в коллектив: по выздоровлению (не ранее 11 дня)

Ситуационная задача № 2.

Девочка 5 лет заболела тяжёлой ангиной. Назначено лечение амоксиклавом, взят мазок из зева и носа на коринебактерии дифтерии. Эпидемиологический анамнез: ребенок из группы часто болеющих, не вакцинирована. Объективный статус при осмотре – бледная, вялая, температура 37,2°С, ЧДД - 30 в минуту; АД - 80/50 мм рт. ст. Плёнчатые наложения выходят за пределы миндалин, отмечается отёк шейной клетчатки до середины шеи. Изо рта приторно-сладковатый запах. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2,0 см от края реберной дуги, безболезненная. Мочится регулярно. Масса - 19 кг. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 3,9×1012/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 14,2×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 12%, сегментоядерные - 53%, лимфоциты - 28%, моноциты - 7%, СОЭ - 38 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жёлтый, удельный вес – 1018, белка нет, эпителий пл. – 2-3 в поле зрения. Получены результаты бак. посева, отделяемого из носа и ротоглотки: выделена токсигенная коринебактерия дифтерии тип gravis.

1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией.

Дифтерия ротоглотки, вызванная токсигенными C. diphtheriaeбиоварGravis, токсическая форма I степени, тяжелой степени тяжести.Осложнение – миокардит

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Дифтерия ротоглоткина основании:

- клинических данных:

1)выраженный инфекционный синдром- бледная, вялая, температура 37,2°С

2)синдром поражения ротоглотки- Плёнчатые наложения выходят за пределы миндалин

3)отек подкожной клетчатки

- лабораторные (лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; выделение из пораженных участков C. diphtheriae).

токсическая форма 1 ст. т.к. отѐк подкожно-жировой клетчатки до середины шеи

тяжелая степень. Т.к. токсическая форма это всегда тяжелая степень, наличие осложнений

Осложнение – миокардит – на основании жалоб: слабость, сердцебиение (несоответствие частоты пульса выраженности температурной реакции), одышка, снижение АД).

3. Оцените результаты проведенного обследования.

3. Назначьте лечение.

1. Госпитализация в инфекционную больницу. НА 30–40 ДНЕЙ БОЛЕЗНИ диСП НАБЛ ДО 6 МЕС

2. Строгий постельный режим.

3. Этиотропное лечение: ведение противодифтерийной антитоксической сыворотки (доза, техника введения расказать).

4. Патогенетическая терапия: дезинтоксикация (глюкозо- солевые растворы в соотношении коллоидов и кристаллоидов 1:2 внутривенно капельно с учѐтом физиологической потребности в жидкости и потерь на интоксикацию: 5% глюкоза, реамбирин,ПЛАЗМА,АЛЬБУМИН).

5. Гормонотерапия (Преднизолон 5-10мг/кг.). ПЛАЗМАФАРЕЗ 2-3СЕАНСА, АСКОРБИН КИСЛОТА 3-5ДНЕЙ ПОЛОСКАНИЕ РТА ДЕЗ СРЕДСТВАМИ

6. Системная антибактериальная терапия: аминопенициллины внутрь. 5-7ДНЕЙ

4. Перечислите возможные осложнения при данном заболевании.

При токсической форме – миокардит; периферические параличи: а) ранние (1-2 нед) – паралич мягкого неба => его подвижность нарушается => пища при глотании попадает в нос, голос приобретает гнусавый оттенок (открытая гнусавость); б) поздними (3-4 нед); редко – периферические параличи конечностей и отводящих нервов с развитием сходящегося косоглазия.

5. Профилактические мероприятия при данном заболевании.

Специфическая профилактика осуществляется вакцинацией АКДС- вакциной (АДС анатоксином) в 3, 4, 5 и 6 месяцев, R1 – в 18 месяцев, R2 – в 7 лет (АДС- м), R3 – в 14 лет (АДС-м). Взрослые ревакцинируются каждые 10 лет (АДС-М) до 56-летнего возраста. Постэкспозиционная профилактика: не привитые ранее дети и взрослые подлежат немедленной иммунизации

6. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге.

Подача экстренного извещения не позднее 12 часов после выявления больного. Госпитализация: все формы заболевания, включая носительство токсигенныхкоринебактерий. Изоляция контактных: не проводится.

Мероприятия в очаге инфекции: проводится текущая и заключительная дезинфекция. Мероприятия в отношении контактных лиц: при выявлении больного дифтерией в детском учреждении устанавливается карантин на 7 дней. Все контактные, в том числе персонал, одномоментно обследуются на носительство дифтерийной палочки и наблюдаются в течение 7 дней с ежедневной термометрией. Всех детей осматривает врач-оториноларинголог. При выявлении в очаге носителей токсигенныхкоринебактерий, все контактные обследуются еще раз и так до получения у всех отрицательного результата. Выявленные носители токсигенныхкоринебактерий изолируются и лечатся в стационаре.

Условия выписки: больные, перенѐсшие дифтерию, выписываются после клинического выздоровления и двух отрицательных бак. анализов, взятых с интервалом в 1–2 дня, но не ранее чем через 3 дня после отмены антибиотиков.

Ситуационная задача № 3.

Мальчик 2 лет, посещает детский сад. Воспитатель в группе заболела ангиной. Утром в детском саду ребенок пожаловался на боль при глотании, отказался от завтрака. Осмотрен врачом: температура тела 37,6°С. На коже лица, туловища, конечностей - розовая мелкоточечная сыпь с насыщением в естественных складках кожи. В зеве яркая гиперемия. Увеличены тонзиллярные и переднешейные лимфоузлы. Язык обложен белым налетом. С подозрением на скарлатину ребенок отправлен домой, назначено лечение.

К третьему дню сыпь исчезла, зев побледнел. Мать прекратила лечение, так как посчитала ребенка выздоровевшим.

Через 2,5 недели - подъем температуры тела до 38°С, головная боль, бледность, слабость, моча с розоватым оттенком. Была повторная рвота. Ребенок госпитализирован.

В стационаре: АД - 140/80 мм рт. ст. Состояние тяжелое. Мальчик вял, бледен, лицо одутловатое. Пастозность голеней, стоп. Сыпи нет. Зев слегка гиперемирован. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, отмечается акцент II тона на а. pulmonalis. Живот мягкий, печень на +2,0+2,0+2,5 см выступает из-под реберного края, селезенка не увеличена. Стул нормальный. Диурез снижен.

Общий анализ крови: НЬ - 100 г/л, Эр - 3,1х10¹²/л, Лейк - 11,0x10⁹/л, п/я - 7%, с/я - 60%, э - 6%, л -22%, м - 2%, СОЭ - 32 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1020, белок - 0,5%о, сахар – отр., эритроциты - 25-30 в п/з, местами скопления; цилиндры гиалиновые - 2-3 в п/з.

1. Поставьте клинический диагноз.

Скарлатина, типичная, средней степени тяжести, негладкое течение. Осложнение: постстрептококковый

2. Какова форма заболевания?

В данном случае возникла осложненная форма заболевания, так как был прерван курс антибактериальной терапии.

3. Объясните патогенез развития тонзиллофарингита и экзантемы.

Возникновение ангины связано с проникновением возбудителя в миндалины, которые являются входными воротами инфекции, колонизацией и развитием воспаления.

Возникновение экзантемы связано с токсическим компонентом возбудителя, действием экзотоксина на эндотелий сосудов (капилляротоксичность), сыпь точечная на гиперемированном фоне кожи.

4. Какие лабораторные методы обследования могли позволить подтвердить первоначальный диагноз?

Экспресс тест на бетта гемолитический стрептококк, ОАК, ОАМ.

5. В какой терапии и длительности ее курса нуждается ребенок с начала заболевания?

Ребенок нуждался в непрерывном курсе антибактериальной терапии препаратами пенициллинового ряда (Феноксиметил-пенициллин, Бензилпенициллин) в течение 10 дней с начала заболевания.

6. Оцените результаты анализа периферической крови, общего анализа мочи.

В ОАК – анемия легкой степени тяжести, нормохромная, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорена СОЭ.

В ОАМ – протеинурия, гематурия, цилиндрурия.

7. Какие еще осложнения возможны при данном заболевании?

Осложнениями скарлатины могут быть отит, синусит, мастоидит, аденофлегмона. К осложнениям, имеющим иммунопатологический характер, относятся: миокардит, эндокардит, гломерулонефрит, васкулит.

8. Причина развития данного осложнения?

9. Какие дополнительные исследования необходимо провести в условиях стационара?

Стрептотест - Экспресс-тест коаглютинации на ß- гемолитический стрептококк группы-А.

Бактериологический метод - с миндалин (на ß- гемолитический стрептококк группы-А, дифтерию, иную бактериальную, грибковую флору) – для определения этиологии возбудителя.

Серологические методы - определение титра антистрептолизина –О, антител против ДНК-азы и других ферментов, в т.ч. антитоксинов стрептококка.

ПЦР – определение ДНК БГСА.

Биохимия крови – протеинограмма, мочевина, креатинин.

10. Каков прогноз заболевания?

Ближайший и отделенный прогноз острого постстрептококкового гломерулонефрита при своевременной диагностике и лечении благоприятный.

11. Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге.

1) Мероприятия, направленные источник инфекции:

Изоляция и лечение (режим, диета, методы медикаментозного лечения: этиотропная, патогенетическая, симптоматическая терапия, иммунотерапия и иммунокоррекция; методы немедикаментозного лечения: физические методы снижения температуры, санация ротоглотки, аэрация помещения, гигиенические мероприятия). В детский сад ребенок допускается через 12 дней после клинического выздоровления.

Всем детям в группе проводят санацию хронических очагов инфекции.

За детьми, переболевшими ангинами и ОРВИ устанавливается диспансерное наблюдение в течение одного месяца после выписки. Через 7–10 дней проводится клиническое обследование и контрольные анализы мочи и крови, по показаниям – ЭКГ. Обследование повторяется через 3 недели, при отсутствии отклонений от нормы переболевшие лица снимаются с диспансерного учета. При наличии патологии, в зависимости от ее характера, переболевшие направляются под наблюдение врача-специалиста (ревматолог, нефролога, ЛОР и др.).

2) Мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя: Проводится текущая дезинфекция в очаге скарлатины в ДОУ, которой подлежат: посуда, игрушки и предметы личной гигиены с использованием дезинфекционных средств, разрешенных к применению в установленном порядке.

Заключительная дезинфекция в очагах стрептококковой инфекции не проводится.

3) Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент:

За детьми группы устанавливается медицинское наблюдение в течение 7 дней. Во время проведения ограничительных мероприятий прекращается допуск новых и временно отсутствовавших детей, ранее не болевших скарлатиной. Не допускается общение с детьми из других групп детской образовательной организации.

У детей и персонала группы проводится осмотр зева и кожных покровов с термометрией не менее 2 раз в день; при выявлении в очаге скарлатины у детей повышенной температуры или симптомов острого заболевания верхних дыхательных путей их изолируют от окружающих и проводят обязательный осмотр врачом-педиатром.

Дети, переболевшие острыми заболеваниями верхних дыхательных путей из очагов скарлатины, допускаются в образовательные организации, после полного клинического выздоровления с заключением от педиатра. В течение 15 дней ежедневно от начала болезни дети осматриваются на наличие кожного шелушения на ладонях (для ретроспективного подтверждения стрептококковой инфекции).

Всем лицам, контактировавшим с больным, а также имеющим хронические воспалительные поражения носоглотки, проводится санация; персонал детской организации не позднее 2 дней после возникновения очага скарлатины подлежит медицинскому обследованию врачом-оториноларингологом для выявления и санации лиц с ангинами, тонзиллитами, фарингитами. В отношении лиц, контактировавших с больными, особенно имеющих хронические заболевания, решается вопрос о проведении экстренной профилактики (бициллин).

Санитарно-просветительская работа – беседа с персоналом ДОУ и родителями о скарлатине и мероприятиях по ее профилактике.

Экзаменационный билет № 9

ОТЛИЧНО

по существу замечаний нет, все вполне прилично.

Ситуационная задача № 1.

Девочка 1г 2 мес, со 2-го месяца жизни отмечаются проявления атопического дерматита. Заболела остро, отмечался подъем температуры тела до 38,8°С, осиплость голоса, «лающий» кашель, заложенность носа, слизистое отделяемое из полости носа. К вечеру состояние ухудшилось, появилось затрудненное дыхание, беспокойство. Ребенок был доставлен в больницу. При поступлении: температура 38,4°С, состояние тяжелое, выражена одышка (ЧД - 60 в минуту), вдох шумный, затруднен, отмечается раздувание крыльев носа и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи. Голос осиплый. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек. Умеренно выражены катаральные явления. Беспокоит частый непродуктивный кашель. Тоны сердца приглушены, аритмичны (ЧСС - 100-130 в мин). Выпадение пульсовой волны на вдохе. В легких дыхание жесткое. На рентгенограмме грудной клетки: усиление сосудистого рисунка, правая доля вилочковой железы увеличена. Вакцинальный анамнез: БЦЖ в родильном, доме.

Клинический анализ крови: НЬ -130 г/л, Эр-3,5х10¹²/л, Ц.П. - 0,89, Лейк- 8,3х10⁹/л; п/я -3%, с/я - 41%, э - 2%, л - 45%, м - 9%, СОЭ - 10 мм/час. КОС: рН - 7,31, РСО2 - 41,1 мм рт.ст, РО2 - 70,1 мм рт.ст, ВЕ - (-3,6) мэкв/л.

Ваш предварительный диагноз?

Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 3 степени (стадия декомпенсации), дыхательная недостаточность 2 степени.

Проведите обоснование диагноза.

• анамнеза (отягощенный аллергологичнский анамнез (со 2-го месяца жизни отмечаются проявления атопического дерматита) – такие дети более склонны к развитию острого обструктивного ларингита, лихорадка до 38,8°С, осиплость голоса, «лающий» кашель, заложенность носа, затрудненное дыхание, беспокойство)

• данных объективного осмотра (температура 38,4°С, выражена одышка (ЧД - 60 в минуту), вдох шумный, затруднен, отмечается раздувание крыльев носа и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи. Голос осиплый. Беспокоит частый непродуктивный кашель. В легких дыхание жесткое.)

• результатов лабораторных исследований (нет признаков бактериальной инфекции, по результатам КОС – метаболический ацидоз).

Предполагаемая этиология.

Наиболее часто причинно значимыми возбудителями ООЛ становятся респираторные вирусы, причем до 80% случаев обусловлены вирусом парагриппа. В числе прочих возбудителей: вирусы гриппа А и В, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, энтеровирусы и др.

Ведущий клинический синдром, определяющий тяжесть течения заболевания.

На мой взгляд, ведущий клинический синдром – синдром дыхательной недостаточности (ДН 2 степени). Такой вывод я сделала на основании объективного осмотра ребенка: выражена одышка (ЧД - 60 в минуту), вдох шумный, затруднен, отмечается раздувание крыльев носа и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи.

Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, ведущего клинического синдрома.

• Необходима экстренная госпитализация в ОРИТ

• Ингаляционное введение суспензии будесонида через небулайзер в дозировке 0,5-2 мг на 1 ингаляцию. Ингаляции проводят 2 раза в сутки до полного купирования стеноза гортани. В 85% случаев достаточно 1 процедуры. Можно использовать Пульмикорт 1мг/2мл – 1 контейнер однодозовый развести в чаше небулайзера на 2 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

• Дексаметазон 0,1-0,6 мг/кг вводится в/м (или в/в). При отсутсвии дексаметазона – вводится преднизолон в эквивалентной дозе (1 мг преднизолона=0,15 мг дексаметазона).

• Контроль ЧСС, ЧД, пульсоксиметрия. При снижении сатурации ниже 95% - подача увлажненного кислорода через маску или носовые канюли. При отсутствии положительной динамики – интубация.

• При повышении температуры тела выше 38,5°С – детский нурофен (ибупрофен) 100мг/5мл – внутрь по 2,5мл (до 3 раз в сутки).

• Этиотропной терапии в отношении большинства вызывающих ООЛ не существует.

• Свечи виферон по 1 свече 2 раза в сутки.

• При больом количестве отделяемого от носа – отсасывание слизи.

Ситуационная задача № 2.

Ребёнок 5 лет заболел остро с повышения температуры тела до 38,5°С, заложенности носа, недомогания. На следующий день мать заметила сыпь на лице, туловище, конечностях. При осмотре врачом-педиатром участковым: температура тела – 37,8°С, увеличение и болезненность шейных, затылочных лимфоузлов. Сыпь располагается на неизменённой коже, розовая, мелкая, пятнисто-папулёзная на всём теле, кроме ладоней и стоп, с преимущественным расположением на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию. При осмотре ротоглотки выявлена энантема в виде мелких красных пятен на нёбе и нёбных дужках. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 25 в минуту. Тоны сердца отчетливые, ритмичные. ЧСС – 90 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Стул, мочеиспускание без особенностей. Неврологический статус без патологии. Общий анализ крови: гемоглобин – 135 г/л, эритроциты – 4,1×1012/л, лейкоциты – 6,3×109/л; палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 25%, эозинофилы – 5%, лимфоциты – 58%, моноциты – 3%, плазматические клетки – 8%, СОЭ – 12 мм/час. Ребёнок привит только от дифтерии, столбняка, полиомиелита.

1. Поставьте предварительный клинический диагноз.

Краснуха средней степени тяжести, типичная форма.

2. На основании каких типичных симптомов поставлен диагноз?

-Анамнеза (острое начало заболевания с повышения температуры до 37,8-38,5°С, слабо выраженный синдром интокискации, появление экзантемы, ребенок не привит от краснухи)

-Данных объективного осмотра (увеличение и болезненность шейных, затылочных лимфоузлов. Сыпь располагается на неизменённой коже, розовая, мелкая, пятнисто-папулёзная на всём теле, кроме ладоней и стоп, с преимущественным расположением на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию. При осмотре ротоглотки выявлена энантема в виде мелких красных пятен на нёбе и нёбных дужках. Сыпь появилась одномоментно, сразу вся, характерная локализация высыпаний)

-Результатов лабораторных исследований (лимфоцитоз, появление плазматических клеток – 8%).

3. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

ПЦР-диагностика для выявления РНК вируса в носоглоточной слизи (не позднее 7 дня с момента появления высыпаний), серологический метод (ИФА) имеет значение для подтверждения диагноза краснуха при выделении в сыворотке крови больного (лиц с подозрением на заболевание) специфических антител, относящихся к иммуноглобулинам класса M (IgM). IgM появляются в первые дни заболевания, достигают максимального уровня на 2—3 неделе и исчезает через 1—2 месяца. Специфические IgG выявляются на 2—3 дня позже, чем IgM, нарастают до максимума к концу первого месяца от начала заболевания и персистируют в течение всей жизни. Низкоавидные IgG выявляются в течение 2 месяцев от начала заболевания и характеризуются индексом авидности, не превышающим 30%. У лиц, перенесших краснуху в анамнезе, выявляют высокоавидные IgG, с индексом авидности 100%.

4. Составьте план лечения ребёнка.

Этиотропного лечения нет.

Лечение возможно на дому, тк нет социальных или клинических показаний к госпитализации.

Постельный режим. Диета, обильное теплое питье.

Возможно назначение альфа-интерферонов назальных или ректальных на срок до 5 дней.

При неосложненной краснухе терапия симптоматическая. При повышении темературы тела выше 38,5°С – парацетамол или ибупрофен (детский нурофен) в возрастных дозировках.

Прием комплексных витаминных препаратов.

5. Назовите методы специфической профилактики заболевания.

Методом специфической профилактики от краснухи является вакцинопрофилактика. Иммунизация населения против краснухи проводится в рамках национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Детям и взрослым, получившим прививки в рамках национального календаря профилактических прививок, в сыворотке крови которых в стандартных серологических тестах не обнаружены специфические антитела к возбудителю, прививки против краснухи проводят дополнительно в соответствии с инструкциями по применению иммунобиологических препаратов.

Вакцинация детей проводится в возрасте 12 мес. Ревакцинация проводится в 6 лет. Если ребенок не был привит, то его прививают в любом возрасте до 18 лет.

Ситуационная задача № 3.

Ребенок 8 лет. Живет в сельской местности. В доме погреб, где хранятся овощи. Заболел остро: высокая лихорадка до 38-38,6°С с ознобом в течение 3 дней, снижение аппетита, резкая слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, рвота 1–2 раза и кашицеобразный стул с небольшим количеством слизи и зелени до 3-4 раз в сутки, боли в животе в правой подвздошной области и в области пупка.

Врач обнаружил симптомы раздражения брюшины и госпитализировал ребенка в хирургическое отделение, где диагноз "аппендицита" был снят, и ребенок переведен в боксированное отделение с диагнозом: "грипп? острая кишечная инфекция?". В последующие дни сохранялся субфебрилитет, в области локтевых, коленных суставов и на шее появились розовые пятнисто-папулезные высыпания. Кроме того, врачом отделения была выявлена желтушность кожи и склер, увеличение размеров печени и селезенки, темная моча. Язык малиновый.

Общий анализ крови: НЬ - 133 г/л. Эр - 4,0х10¹²/л, Ц.П. - 0,9, Лейк - 13,0х10⁹ /л; п/я - 10%, с/я - 45%, э -10%, л - 20%, м - 15%; СОЭ - 20 мм/час.

Посев кала на кишечную группу - отрицательный.

Анализ мочи на желчные пигменты - (++).

Биохимический анализ крови: билирубин общий - 88,4 мкмоль/л, прямой - 46,4 мкмоль/л, АлАт - 162 Ед/л (референсные значения до 40 Ед/л), АсАт - 96 Ед/л, тимоловая проба - 6 ед., протромбиновый индекс 72%.

О каком заболевании следует думать в первую очередь с учетом клинико-эпидемиологических данных?

Следует думать о псевдотуберкулезе.

Предполагаемый диагноз: Псевдотуберкулез, смешанная форма, средней степени тяжести, острое течение.

Диагноз поставлен на основании:

Анамнеза (Заболел остро: высокая лихорадка до 38-38,6°С с ознобом в течение 3 дней, снижение аппетита, резкая слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, рвота 1–2 раза и кашицеобразный стул с небольшим количеством слизи и зелени до 3-4 раз в сутки, боли в животе в правой подвздошной области и в области пупка.)

Данных объективного осмотра (субфебрилитет, в области локтевых, коленных суставов и на шее появились розовые пятнисто-папулезные высыпания. Кроме того, врачом отделения была выявлена желтушность кожи и склер, увеличение размеров печени и селезенки, темная моча. Язык малиновый)

Результатов лабораторных исследований (лейкоцитоз со сдвигом влево, моноцитоз, ускорение СОЭ, гипербилирубинемия за счет прямой фракции, повышение АлАТ и АсАТ, тимоловой пробы, снижение протромбинового индекса)

С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику с учетом проведенных лабораторных исследований?

Диф.диагноз следует проводить со скарлатиной, ревматизмом, полиартритом, вирусными гепатитами, инфекционным мононуклеозом, лептоспирозом, брюшным тифом, паратифами.

При скарлатине сыпь обычно появляется на 1-2-й день болезни на гиперемированной коже, не наблюдается симптомов капюшона, перчаток, носков. При псевдотуберкулезе нет типичных для скарлатины изменений в ротоглотке и регионарных лимфатических узлах.

Для краснухи характерна высокая температура тела и интоксикация. Определенное диагностическое значение при краснухе имеет увеличение затылочных лимфатических узлов.

Желтушная форма псевдотуберкулеза может напоминать вирусный гепатит. Однако при псевдотуберкулезе начало болезни острое, характерные изменения со стороны кожи, после уменьшения интоксикации желтуха быстро исчезает, что нетипично для вирусного гепатита.

У больных брюшным тифом не наблюдаются эозинофилия, скарлатиноподобная сыпь, поражение суставов.

Наличие боли в животе и поноса может напоминать дизентерию, сальмонеллез, однако при псевдотуберкулезе в кале нет патологических примесей (слизь, кровь), выявляются признаки поражения других органов, не характерная для этих болезней эозинофилия.

При лептоспирозе и псевдотуберкулезе болезнь развивается остро, после кратковременного озноба температура резко повышается, возникает гиперемия лица, может быть экзантема, рано обнаруживается гепатолиенальный синдром с желтухой, в периферической крови — нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ. Лептоспироз отличается наличием боли в икроножных мышцах и развитием почечного синдрома, повышением остаточного азота крови, сыпью чаще пятнисто-папулезной, нередко — различными кровотечениями.

Назовите возможный источник и путь инфицирования.

Возбудитель: грамотрицательная бактерия Yersiniae pseudotuberculosis, принадлежащая к семейству Enterobacteriaceae

Возможные источники инфекции: животные, птицы (крупный рогатый скот, свиньи, кошки, собаки, грызуны), продукты питания (плохо вымытые овощи и фрукты, блюда без термической обработки или с недостаточной обработкой, молочные продукты, употребление некипяченой воды), купание в водоемах.

Вероятные механизмы и пути передачи: фекально-оральный (водный, пищевой, контактно-бытовой), аэрогенный (воздушно-капельный, воздушно-пылевой), вертикальный.

Какие дополнительные исследования необходимо провести для окончательного подтверждения диагноза?

б/х анализ крови (ЩФ, ГГТП)

Протеинограмма

Коагулограмма

Анализ мочи на уробилин

Бактериологические исследования мазков из зева, крови, кала, рвотных масс

ПЦР-диагностика – выявление ДНК возбудителя в биоматериале, воде, пище

Серологическая диагностика – РА с живой или убитой культурой (диагностический титр 1:200). РНГА в динамике (диагностический титр 1:160)

ИФА для выявления АТ

УЗИ ОБП

Какие осложнения возможны при этом заболевании у детей?

Осложнения псевдотуберкулеза: ИТШ, спаечная и паралитическая непроходимость, инвагинация, некроз и перфорация кишки с развитием перитонита, миокардит, менингоэнцефалит, ОПН, синдром Кавасаки — развиваются редко и могут стать причиной летальных исходов.

Назначьте лечение.

• Постельный режим – до нормализации температуры;

• Диета – полноценное питание, механически и химически щадящая пища.

• Этиотропная терапия (назначается после забора материала для лабораторно-этиологического исследования)

При лечении больных на амбулаторном уровне целесообразно назначать один из нижеперечисленных антибиотиков:

· ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза, 7-10 дней или другие фторхинолоны;

·цефуроксим аксетил внутрь 0,5-1 г/сут в 2 приема, 7-10 дней или другие цефалоспорины;

·амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,375- 0,625 г через 2-3 раза в сутки 7-10 дней или ампициллин в\м 1,0 г. 4 раза в\м, 7-10 дней.

В условиях амбулаторной терапии целесообразно назначать препараты, принимаемые перорально.

Пробиотики – аципол, бифидумбактерин.

• Патогенетическая терапия

Дезинтоксикационная – обильное теплое питье (чаи, морсы, компоты, отвары), полиионные растворы.

Десенсибилизирующая терапия – Лоратадин 10 мг 1 раз в сутки 7 дней.

• Симптоматическая терапия

Жаропонижающие – Ибупрофен таблетки 200 мг по 5-10 мг/кг каждые 6 часов (по 1 таблетке).

НПВС – индометацин, вольтарен, бруфен, при выраженных болях в суставах.

При холестазе – препараты уросодезоксихолевой кислоты – урсосан или урсофальк 15 мг/кг

Обработка кожных элементов раствором бриллантового зеленого 1% спиртовым.

Полоскание горла антисептиками.

Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.

• активное выявление больных методом опроса, осмотра и подворных (поквартирных) обходов;

• медицинское наблюдение за лицами, находящихся в одинаковых с больным условиях по риску заражения (18 дней);

• взятие материала от больных и подозрительных на заболевание, а также проб из объектов окружающей среды для бактериологических, серологических и молекулярно-генетических исследований (ПЦР). Объем и число проб определяется специалистом, отвечающим за организацию эпидемиологического расследования;

• введение временного запрета на приготовление холодных мясных закусок и молочных продуктов, не подвергающихся термической обработке, исключается употребление салатов из сырых овощей и фруктов, без обработки;

• проведение внеплановых мероприятий по контролю за санитарно-эпидемиологическим состоянием продовольственных складов, кладовых сыпучих и хлебобулочных продуктов, холодильных камер, овощехранилищ организованных коллективов и организаций, поставляющих продукты питания. Дается оценка заселенности объектов грызунами, сроки и эффективность проведения плановой дератизации, обеспечение мероприятий по защите от грызунов, в том числе по недопущению миграции и создания условий для выживания грызунов;

• организация на складах (овощехранилищах, пищеблоках) переборки, зачистки овощей, фруктов, зачистки тары и оборудования с последующей заключительной дезинфекцией;

• проведение эпизоотологического обследования объекта (населенного пункта) с учетом численности грызунов. В случае обнаружения субъективных (наличие свежих погрызов, помета, жилых нор) и объективных (следовые площадки, ловушки Геро, клеевые площадки) следов пребывания грызунов проводится внеплановая дератизация с последующим контролем эффективности. В случае повсеместного распространения грызунов в населенном пункте решается вопрос о проведении сплошной дератизации по эпидемическим показаниям;

• введение усиленного надзора за системой водоснабжения, благоустройством территории, организацией питания и соблюдением противоэпидемического режима детских организованных коллективов, пищеблоков предприятий общественного питания и лечебно-профилактических организаций;

• организация работы со средствами массовой информации по вопросам профилактики иерсиниозов среди населения по инициативе органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Экзаменационный билет № 10

Ситуационная задача № 1.

Пациент ребёнок 10 месяцев, вес – 9 кг. Обратились на 2-й день болезни с жалобами на отказ от еды, рвоту до 4 раз в сутки, вялость, подъём температуры до 38,6°С. Из анамнеза известно, что мальчик родился в срок 40 недель с весом 3200 г. С трёхмесячного возраста находился на искусственном вскармливании, в весе прибавлял хорошо, отмечались проявления атопического дерматита. Заболевание началось с подъѐма температуры до 37,8°С, рвоты съеденной пищей. На вторые сутки появился жидкий стул, который вскоре принял водянистый характер с примесью слизи (до 6 раз в сутки). В течение заболевания отмечалась периодически повторяющаяся рвота – 3-4 раза в сутки. При осмотре состояние было расценено как среднетяжелое. Температура - 38,4°С. Ребёнок вяловат, бледен, периодически беспокоен. Пьёт неохотно, после приема жидкости-рвота. Кожа чистая, сухая. Расправление кожной складки замедленно. Язык обложен, сухой. Большой родничок запавший. Сердечные тоны звучные, ритмичные, ЧСС – 146 в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется урчание по ходу тонкого кишечника, печень и селезѐнка не увеличены. Анус сомкнут. Стул жидкий, водянистый, с незначительным количеством слизи. Диурез снижен.

1. Сформулируйте полный клинический диагноз.

2. Какие исследования следует провести для уточнения этиологии заболевания?

3. Определите тяжесть заболевания.

4. Оцените тяжесть обезвоживания у больного.

5. Где необходимо лечить больного.

6. Назначьте обследование, предполагаемые изменения.

7. Назначьте лечение с учетом возраста, ведущего клинического синдрома (препараты, путь введения, доза, продолжительность курса). Выберите метод и составьте план проведения регидратационной терапии для данного больного.

Ситуационная задача № 2.

Мальчик 5 лет, посещает ДДУ, болен 2-ю неделю, на фоне субфебрильной температуры отмечалась везикулезная сыпь, которая подсыпала в течение 5 дней. На слизистой рта и твердого неба также отмечались необильные везикулезные высыпания. К врачу не обращались. На 8-й день от начала болезни потерял сознание, были кратковременные (1-2 минуты) судороги, температура тела 37,3°С. При осмотре: состояние тяжелое, сознание спутанное, адинамичен. На коже лица, туловища, конечностей - единичные элементы высыпаний, покрытые корочками. Катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей нет. Тоны сердца приглушены. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот доступен глубокой пальпации, мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Стоит неуверенно, речь дизартрична. Небольшая сглаженность носогубной складки слева. Положительные пальце-носовая и коленно-пяточная пробы. Положительная проба Ромберга, симптом Кернига с угла 160-170°. Общий анализ крови: НЬ - 136 г/л, Эр - 4,2х10¹²/л, Лейк – 3,3х10⁹/л; п/я - 2%, с/я - 25%, э - 3%, л - 65%, м - 5%, СОЭ - 7 мм/час. Анализ мочи общий - без патологии.

Ваш предварительный диагноз?

Проведите обоснование диагноза.

Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, клинических синдромов.

Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

Проведите противоэпидемические мероприятия в детском коллективе, который посещает ребенок.

Ситуационная задача № 3.

Мальчик 8 месяцев, поступил в стационар на 2-й день болезни в крайне тяжелом состоянии.

Заболел остро: температура тела 38°С, повторная рвота, покашливал. Затем состояние ухудшилось, на теле появились геморрагические высыпания.

При поступлении: ребенок вял, адинамичен, зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая. Кожа серого цвета. По всей поверхности множественные, различной величины и формы темно-багровые участки сливающейся геморрагической сыпи, некоторые элементы сыпи с некрозом в центре. В легких жестковатое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца глухие. Артериальное давление - не определяется. Живот умеренно вздут. Печень +1,0+1,5+2,0 см. Не мочится.

Данные дополнительных исследований:

Осмотр окулиста: расширение вен сетчатки, кровоизлияния на глазном дне.

Клинический анализ крови: НЬ - 120 г/л. Эр - 3,6х10¹²/л, Тромб. – 109 х10⁹/л, Лейк- 17,2х10⁹/л, п/я - 37%, с/я - 33%, э - 2%, л - 25%, м - 3%, СОЭ - 35 мм/час.

Методом "толстой" капли крови: обнаружены диплококки, расположенные внутриклеточно.

Поставьте клинический диагноз.

Подтверждают ли проверенные исследования диагноз?

Какие лабораторные исследования необходимо провести?

Дайте характеристику возбудителя.

Объясните патогенез данного заболевания.

Чем обусловлена тяжесть заболевания в данном случае?

Проведите дифференциальный диагноз.

Назначьте лечение.

Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести по месту проживания ребенка?

Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?

Экзаменационный билет № 11

Ситуационная задача № 1.

Мальчик 2 лет, посещает детский сад. Воспитатель в группе заболела ангиной. Утром в детском саду ребенок пожаловался на боль при глотании, отказался от завтрака. Осмотрен врачом: температура тела 37,3°С. На коже лица, туловища, конечностей - розовая мелкоточечная сыпь с насыщением в естественных складках кожи. В зеве яркая гиперемия. Увеличены тонзиллярные и переднешейные лимфоузлы. Язык обложен белым налетом. С подозрением на скарлатину ребенок отправлен домой, назначено лечение.

К третьему дню сыпь исчезла, зев побледнел. Мать прекратила лечение, так как посчитала ребенка выздоровевшим. Через 2,5 недели - подъем температуры тела до 38°С, головная боль, бледность, слабость, моча с розоватым оттенком. Была повторная рвота. Ребенок госпитализирован. В стационаре: АД - 140/80 мм рт. ст. Состояние тяжелое. Мальчик вял, бледен, лицо одутловатое. Пастозность голеней, стоп. Сыпи нет. Зев слегка гиперемирован. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, отмечается акцент II тона на а. pulmonalis. Живот мягкий, печень на +2,0+2,0+2,5 см выступает из-под реберного края, селезенка не увеличена. Стул нормальный. Диурез снижен.

1.Поставьте клинический диагноз.

Скарлатина, типичная форма, легкой степени тяжести, негладкое течение.

Осложнение - постстрептококковый гломерулонефрит, нефритический синдром.

2.В какой терапии и длительности ее курса нуждается ребенок с начала заболевания?

Т.к. осложнённая форма заболевания, ранний возраст ребёнка – лечение будет проводиться в условиях стационара.

1. Постельный режим (расширение режима при ликвидации гипертензии, отёков и ↓ гематурии)

2) Диета. Жидкость: диурез предыдущего дня + 200мл/(м2/ сут)

Резкое ограничение поваренной соли в пище (не более 1- 2 г/сут). Ограничение белка при олигурии и гипертензии (до 0,5 г/кг/сут).

3) Антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности возбудителя.

А/б терапия: при документированном подтверждении стрептококковой инфекции:

Амоксиклав 20-40 мг/кг/сут (3р/сут), курс 10-14 дней.

2 года – 14 кг

Суспензия «Амоксиклав» 125+31,5 – 5ml; 30 мг/кг/сут* 14 кг = 420 мг/сут. Принимать внутрь по 1 ч.л. (5мл) суспензии 3 раза в сутки.

при аллергии в анамнезе на аминопенициллины назначаются макролиды (например, Джозамицин) на 10 дней.

4) Патогенетическая терапия (отёков и АГ)

-Фуросемид per os 1-2 мг/кг/сут. – первые несколько дней вводится парентерально по 1,4мл 2 раза/сут., затем переходят на пероральные формы - внутрь в виде порошка (0,014), по 1 порошку 2 раза/сут. либо в форме таблеток (0,04) – по ¼ таблетки 2 раза/сут.

-Блокаторы медленных Са-каналов – нифедипин – внутрь 14мг/сут., разделить на 2 приёма.

-При повышении температуры рекомендуется применять физические методы её снижения. При их неэффективности – ибупрофен либо парацетамол:

Ибупрофен суспензия – 5мл суспензии внутрь при повышении температуры выше 38С

Парацетамол суспензия – 7мл суспензии внутрь при повышении температуры выше 38С

3.О развитии какого осложнения заболевания необходимо думать?, причины развития данного осложнения.

В данном случае у ребёнка имеет место развитие постстрептококкового гломерулонефрита.

Основная причина развития острого гломерулонефрита — нефритогенные штаммы БГСА. Заболевание развивается после перенесенной либо на фоне персистирующей инфекции ротоглотки или кожи. В данном случае курс лечения скарлатины не был завершён (К третьему дню сыпь исчезла, зев побледнел, и мать прекратила лечение, так как посчитала ребенка выздоровевшим)

В основе заболевания — формирование иммунных комплексов, их накопление и отложение на базальной мембране клубочков. При этом на мембране возникает воспаление, происходит утолщение мембраны и разрастание фиброзной ткани. Снижается количество функционирующих клубочков и фильтрационная функция почек.

4.Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге.

Мероприятия, направленные на ликвидацию источника инфекции: Врач, выявивший больного, направляет экстренное извещение (форма № 058/у) в Роспотребнадзор.

Изоляция больных скарлатиной (и ангиной) осуществляется на дому или в инфекционном стационаре (госпитализация). На дому изолируются больные с легким течением скарлатины при наличии возможности соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства.

Госпитализация в инфекционный стационар осуществляется по клиническим и эпидемическим показаниям.

Выписка из стационара (решение вопроса о выздоровлении при лечении на дому) осуществляется после клинического выздоровления, но не ранее 10 дней от начала заболевания. Реконвалесценты из числа детей в возрасте от 3 месяцев до 8 лет, посещающие организованные коллективы, допускаются в эти учреждения через 12 дней после клинического выздоровления и выписки из стационара.

Взрослых реконвалесцентов из группы декретированных профессий с момента клинического выздоровления на 12 дней переводят на другую работу

Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи Текущая дезинфекция проводится до госпитализации больного или в течение всего времени его лечения на дому, а также в карантинной группе ДОУ или классе школы в течение 7 дней с момента изоляции последнего больного.

Помещения, где находился (находится) больной, хорошо проветриваются, проводится влажная уборка с использованием дезинфицирующих средств, обработка посуды, белья, игрушек, предметов личной гигиены больного. В организованном коллективе выполняются мероприятия по максимальному рассредоточению детей (раздвигаются кровати, столы и т. д.), проводится УФО.

Мероприятия в отношении контактных лиц

Проводят изоляцию больных ангиной и другими заболеваниями стрептококковой этиологии (детей и взрослых), выявленных в очаге, на протяжении 7 дней с момента регистрации последнего случая скарлатины.

Больные ангинами и другими заболеваниями стрептококковой этиологии, выявленные в очагах скарлатины (в данном случае – воспитатель), подлежат изоляции в течение 22 дней (10 дней – период лечения и 12 дней – период реконвалесценции) со дня их заболевания (как и больные скарлатиной);

Дети в возрасте до 8 лет, посещающие организованные коллективы, не болевшие скарлатиной ранее и общавшиеся с источником инфекции в семье (квартире) до его гопитализации, не допускаются (разобщаются) в организованные коллективы в течение 7 дней с момента последнего общения с больным. При постоянном общении в период болезни (при изоляции больного на дому) они не допускаются в организованный коллектив (разобщаются) в течение 17 дней от начала контакта с заболевшим. В течение этого периода времени они подлежат медицинскому наблюдению.

Ситуационная задача № 2.

Мальчик 7 лет, стал жаловаться на боли в правой подмышечной области, на боли при сгибании правого локтевого сустава. На руках царапины. На внутренней поверхности правой ладони видна папула размером 0,2x0,3 см под корочкой, от которой тянется "дорожка" лимфангоита. Кубитальный лимфоузел справа увеличен до размеров 2x2 см, подмышечный узел до 1,5x2,0 см. Диагностирован лимфаденит и начато лечение внут­римышечными инъекциями пенициллина. Состояние не улучшилось, появились катаральные явления, одышка экспираторного характера, температура тела - 38°С. Направлен в госпитализацию.

При поступлении: состояние тяжелое, выражены симптомы интоксикации, кожные покровы бледные, умеренно выражен цианоз носогубного треугольника. Пальпируются все группы лимфоузлов, размерами 1,2x2,0 см, множественные. Пальпация кубитального лифмоузла болезненная, размерами 2x4 см, кожа над ним гиперемирована, отечная, в центре зона флюктуации. Тоны сердца приглушены. Одышка в нижнемедиальном отделе левого легкого выслушиваются мелкопузырчатые хрипы.

Живот болезненный, печень +1,5 см. Селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 4,2х 10¹²/л, Ц.п. - 0,86, Лейк -14,0x 10⁹/л; п/я - 7%, с/я - 72%, э -3%, л - 10%, м - 8%; СОЭ - 27 мм/час.

Иммунофлюоресцентное исследование слизи из носоглотки:

вирус гриппа (-) отр., аденовирусы (-) отр., вирус парагриппа (-) отр., PC-вирус (-) отр..

Серологические маркеры:

anti-CMV IgG (+) пол., высокоавидные, anti-CMV IgM (-) отр.;

anti-НSV1,2 IgG (+) пол., высокоавидные, anti-НSV1,2 IgM (-) отр.

anti-Chlam. рneum. IgG (-) отр., anti-Chlam. рneum. IgM (-) отр.;

anti-Тох. gondi IgG (+) пол, высокоавидные, anti-Тох. gondi IgM (-) отр.

антитела к листериям IgG (-) отр..

Поставьте клинический диагноз.

Фелиноз (болезнь кошачьих царапин), генерализованная форма, тяжёлое течение. Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести. ДН1-2 ст.

Укажите возможный источник заболевания.

Источником заболевания могла быть кошка, инфицированная бактерией Bartonella henselae. Она является основным возбудителем фелиноза.

Пути передачи – через царапины, укусы и слюну инфицированных кошек.

Проведите дифференциальный диагноз.

С клещевым бореллиозом, токсоплазмозом, бактериальным лимфаденитом, ЦМВ инфекцией и др.

Дифференцируются, прежде всего, по эпид. анамнезу, а также по клиническим проявлениям и лабораторным показателям.

1)С клещевым бореллиозом:

Сходства: регионарный лимфаденит

Отличия: в эпид. анамнезе, динамике первичного аффекта, системных проявлениях.

Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма):

-В анамнезе – укус клеща

-При осмотре - красная макула или папула в месте укуса клеща с последующим формированием кольцевидной эритемы, которая может мигрировать.

-Региональный лимфоаденит (ЛУ до 1,5–2 см в диаметре, подвижные, малоболезненные).

Фелиноз:

-В анамнезе имеется контакт с кошкой.

-При осмотре - красноватая папула или пустула, окруженная венчиком гиперемии, с последующим образованием язвочки в месте царапины или укуса.

-Регионарный лимфоаденит (до 3–5 см). ЛУ плотноватые, болезненные, малоподвижные, возможна флюктуация.

Дифференциальные обследования:

-Лайм-специфические IgM и IgG: положительный результат.

-Посев кожного биоптата: бактериальный рост вероятен из области поражений при мигрирующей эритеме, но менее вероятен из образцов плазмы или СМЖ.

-ПЦР: положительные результаты на поздних стадиях инфекции.

2)С токсоплазмозом

Сходства: наличие контакта с кошкой, наличие лимфаденопатии, общетоксического синдрома, гепатомегалии, висцеральных поражений (н-р, пневмонии)

Различия: разные пути передачи (обуславливает отличия начальной локализации патологического процесса). Развитие токсоплазмоза не связано с наличием царапин, полилимфаденопатии при фелинозе предшествует региональный лимфаденит соответственно месту царапины. Для токсоплазмоза характерны для миалгии, артралгии, сыпь

Дифференциальные обследования

-Серологический анализ на токсоплазму (IgM антитела): положительный.

-ПЦР: положительная.

3)Бактериальный лимфаденит другой этиологии

Сходства: регионарный лимфаденит (увеличение, болезненность лимфоузла (-ов), может быть лимфангиит)

Отличия:

Для бактериального лимфаденита не характерен эпид. анамнез как при фелинозе (контакт с кошкой). Поражены лимфатические узлы - резкая болезненность, гиперемия кожи, флюктуация, лимфангит, лихорадка и интоксикация при нагноении узла. При фелинозе – первичный аффект в виде папулы или царапины за несколько дней до лимфаденита. Дифференциальные обследования:

Окраска по Граму: положительный результат

Бактериологическое исследование: Staphylococcus aureus группы А или Streptococcus (S. pyogenes).

4)Цитомегаловирусная инфекция

Сходства: полилимфаденопатия, гепатоспленомегалия, висцеральные поражения (например, пневмония), общетоксический синдром

Отличия: различный первичный аффект (для ЦМВИ типичен острый тонзиллофарингит, для фелиноза царапина или ссадина после контакта с кошкой с последующим образованием папулы)

Дифференциальные обследования

ПЦР для выявления ДНК ЦМВ, или выявление специфических антител на ЦМВ anti-CMV IgM (+).

Оцените результаты проведенного обследования.

Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 4,2х 10¹²/л, Ц.п. - 0,86, Лейк -14,0x 10⁹/л; п/я - 7%, с/я - 72%, э -3%, л - 10%, м - 8%; СОЭ - 27 мм/час. (Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ)

Иммунофлюоресцентное исследование слизи из носоглотки:

вирус гриппа (-) отр., аденовирусы (-) отр., вирус парагриппа (-) отр., PC-вирус (-) отр. (Отсутствие ОРВИ и гриппа)

Серологические маркеры:

anti-CMV IgG (+) пол., высокоавидные, anti-CMV IgM (-) отр.;

anti-НSV1,2 IgG (+) пол., высокоавидные, anti-НSV1,2 IgM (-) отр.

anti-Chlam. рneum. IgG (-) отр., anti-Chlam. рneum. IgM (-) отр.;

anti-Тох. gondi IgG (+) пол, высокоавидные, anti-Тох. gondi IgM (-) отр.

антитела к листериям IgG (-) отр. (Наличие иммунитета после перенесенных инфекций: цитомегаловирусной, простого герпеса 1 и 2 типов, токсоплазмоза)

Какие дополнительные исследования необходимо провести в т. ч. для назначите для уточнения диагноза.

-Проведение биопсии папул и/или пораженных лимфатических узлов, позволяющей выявить (при окраске гематоксилином и эозином, а также серебром) признаки поражения и скопление бактерий

-Серологические реакции (ИФА) - находят антитела к Bartonella henselae; титр 1:64 и выше с интервалом 10-14дн.

-Полимеразная цепная реакция позволяет идентифицировать ДНК Bartonella henselae в аспирате из пораженного лимфоузла.

-Рентгенограмма ОГК – для подтверждения пневмонии.

Назначьте лечение.

Госпитализация в инфекционный стационар.

Режим постельный.

Диета – механически, химически щадящая

При нагноении рекомендуется удаление гноя путём пункции лимфатического узла (консультация хирурга).

Назначают а/б препараты (эритромицин, азитромицин, клиндамицин, тетрациклин).

А/б – Кларитромицин per os 7,5-15мг/кг/сут на 7-14дн.+ Цефтриаксон 50-75мг/кг/сут в/м 7-10дн. Связано с тяжелым течением и генерализованной формой.

На область поражённых л/у оказывают физиотерапевтическое воздействие (УВЧ, диатермия)

В тяжёлых случаях применяют кортикостероидные препараты коротким курсом (5-7 дней)

При повышении температуры выше 38,5: ибупрофен в дозе 5–10 мг/кг

О каких мерах профилактики проведете беседу с родителями больного.

Показаны удаление когтей, особенно у котят, накладки на коготки (антицарапки) кошкам, дезинсекция кошек от блох.

При уходе за кошками необходимо соблюдать правила личной гигиены. Домашних кошек не следует выпускать на улицу. Ранку от укуса, царапины сразу обрабатывают настойкой йода или бриллиантового зелёного, это может полностью предотвратить инфицирование.

Ситуационная задача № 3.

Ребёнок в возрасте полутора лет. Заболел остро, когда утром повысилась температура до 39°С. После приема Парацетамола температура снизилась до 38,7°С и сохранялась на субфебрильных цифрах в течение суток. Отмечалась слабость, вялость, отказ от еды. Ребёнок был очень сонлив, заторможен, постоянно спал. На второй день утром температура тела повысилась до 40°С. Мать заметила необильную розовую сыпь на коже бёдер, ягодиц и вызвала скорую помощь. Ребёнок осмотрен врачом скорой помощи, который ввёл внутримышечно литическую смесь. При осмотре: состояние ребёнка расценено как тяжёлое. Температура - 38,5°С, ЧДД – 50 в минуту, ЧСС – 155 в минуту. АД – 90/50 мм рт. ст. В сознании, но очень вялый, на осмотр реагирует негативно, плачет. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, усиливающимся при беспокойстве. На ягодицах, задних поверхностях бёдер, голеней имеется необильная геморрагическая «звёздчатая» сыпь с некрозом в центре, размером от 0,5 до 1,5 см, не исчезает при надавливании. В ротоглотке отмечается гиперемия нёбных дужек, миндалин, зернистость задней стенки глотки, налётов нет. В лёгких дыхание учащено, жёсткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. Последний раз мочился час назад. Стула не было. Менингеальных знаков нет.

1. Сформулируйте полный клинический диагноз.

Менингококковая инфекция, генерализованная форма: менингококкцемия, молниеносное течение. Инфекционно-токсический шок II степени.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз поставлен на основании

-острого начала заболевания (< 3дней) с выраженных явлений интоксикации

-общеинтоксикационного синдрома (отмечалась слабость, вялость, отказ от еды. Ребенок был очень сонлив, заторможен, постоянно спал, температура в 1-ый день повысилась до 39°С);

-Резистентности к жаропонижающим препаратам (после приема Парацетамола температура снизилась лишь до 38,7°С и сохранялась на субфебрильных цифрах в течение суток)

-Характерной сыпи (геморрагическая звёздчатая сыпь с некрозом в центре в характерных для менингококкемии местах: на ягодицах, задних поверхностях бедер, голеней)

-ИТШ II степени (заторможенность, тахикардия, тахипное, снижение АД, гипертермия, крупная сыпь с некрозами, бледные кожные покровы с цианотичным оттенком, учащенное жесткое дыхание, приглушенность тонов сердца)

3. Тактика ведения больного.

На догоспитальном этапе: ГКС – Преднизолон 2мг/кг или Дексаметазон 0,5-1мг/кг в/в + литическая смесь (была введена)

Госпитализация в инфекционное боксированное отделение (стационар с наличием ОРИТ).

Строгий постельный режим.

Диета - высококалорийная, механически и химически щадящая.

Этиотропная терапия – так как у нас есть проявления ИТШ нужно назначить бактериостатические а/б –Левометицина сукцинат по 12,5мг/кг каждые 6ч или 25 мг/кг каждые 12 ч в/в струйно медленно. До стабилизации гемодинамики!

Дезинтоксикация: начинаем с коллоидов (альбумин, реопиликлюкин) – Альбумин до 150-160мл/кг/сут. Альбумин повышает онкотическое давление, т.к. тянет воду из межклеточной жидкости в кровь. Реополиглюкин - восполняет ОЦК, улучшает реологию крови и микроциркуляцию. Вводим в/в в 1-2 вены (лучше поставить подключичный катетер). Далее подключаем кристаллоиды в соотношении 1:3 (0,9% NaCl, Лактосоль)

Лазикс 1-2мг/кг/сут в/в* 2-4 приёма. Вводим, когда восстановится АД.

Введение глюкозо-инсулиновой смеси (10% глюкоза+ инсулин 1ЕД на 5 г чистой глюкозы) с целью дезинтоксикации + 4% р-р КСl 1мэкв/кг (2мл).

5% р-р NaHCO3 – 300-400мл/сут для ликвидации метаболического ацидоза.

Пентоксифиллин (трентал) с целью улучшения микроциркуляции, повышения неспецифической резистентности организма, нормализации гемостаза.

Вит. С для снижения проницаемости сосудистой стенки.

Сосудистые средства: кавинтон 0,5–1,0 мг/кг

Ноотропные препараты: пирацетам, пантогам, перидитол

4. Специфическая профилактика данного заболевания.

Вакцинопрофилактика (вакцина менингококковой группы А полисахаридная сухая (Менинго-А) и Менинго А+С. Рекомендуется детям старше года в очагах инфекции, а также для массовой вакцинации во время эпидемии. Курс вакцинации - 1 инъекция.

5. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.

Изоляция больного или бактерионосителя. Экстренное извещение в Роспотребнадзор. Бактериологическое обследование контактных лиц с интервалом от 3 до 7 дней. Заключительная дезинфекция. Выписка из стационара после двукратно отрицательного бактериологического анализа.

Экзаменационный билет № 12

ХОРОШО

если думаете о сальмонеллезе, обоснуйте почему.

диф. диагноз следовало провести, хотя бы между бактериальной и вирусной этиологией.

на мой взгляд целесообразно назначение антибиотиков, поскольку нифуроксазид оказался неэффективным. хотя допускаю Вашу тактику.

з2. почему реактивация, а не острый гепатит? антитела к неструктурным белкам отр.

диф. диагноз проведен формально, причем алкоголь у ребенка?

з3. цианоз носогубного треугольника, сатурация кислорода 92%, думаю, что это тяжелый грипп. недооценка состояния ребенка. Госпитализируете в интенсивную терапию, где логика?

назначено 4 препарата с прямым или опосредованным противовирусным эффектом. это называется полипрагмазия. можно ограничиться осельтамивиром и гриппфероном, но следует обосновать с какой целью. 

Татьяна Александровна, ответ на 3, ставлю 4 авансом к ЕГА. Готовьтесь.

Ситуационная задача № 1.

У ребёнка 3 лет заболевание началось остро, с повышения температуры тела до 38,5ºС, рвоты, разжиженного стула. Был вызван врач-педиатр участковый, который назначил лечение нифуроксазидом. В течение последующих 2-х дней состояние ребёнка было без динамики, сохранялась субфебрильная температура и разжиженный стул до 4–5 раз в сутки, стойкая тошнота, периодическая рвота (2–3 раза в сутки), умеренные боли в животе. При осмотре на 3й день болезни температура тела - 38,2°С, ЧСС – 140 в минуту, ЧД – 40 в минуту. Кожные покровы чистые, бледные. Эластичность и тургор тканей сохранен. Отмечается сухость слизистых оболочек ротовой полости, жажда. Язык сухой, обложен белым налетом. В лёгких – везикулярное дыхание. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Живот несколько вздут, все отделы доступны пальпации, выраженное урчание по ходу толстого кишечника. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 2 см из-под реберной дуги по среднеключичной линии, селезёнка – на 0,5 см. Стул за сутки 5 раз, жидкий, зловонный, непереваренный, со слизью. Мочеиспускание не нарушено. При осмотре была однократная необильная рвота. Менингеальные знаки – отрицательные.

1. Сформулируйте диагноз. Возможная этиология заболевания?

Диагноз: Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтероколитический вариант, среднетяжелое течение. Эксикоз 2 степени. Диагноз поставлен на основании: 1) Анамнез- был вызван врач-педиатр участковый, который назначил лечение нифуроксазидом. В течение последующих 2-х дней состояние ребёнка было без динамики. 2) Синдром интоксикации- заболевание началось остро, с повышения температуры тела до 38,5ºС, рвоты, разжиженного стула. Печень выступает на 2 см из-под рёберной дуги по среднеключичной линии, селезёнка – на 0,5 см. 3) Синдром дегидратации- кожные покровы чистые, бледные. Эластичность и тургор тканей сохранен. Отмечается сухость слизистых оболочек ротовой полости, жажда. Язык сухой, обложен белым налётом. 4) Гастроинтестинальный синдром- и разжиженный стул до 4–5 раз в сутки, стойкая тошнота, периодическая рвота (2-3 раза в сутки), умеренные боли в животе. Живот несколько вздут, все отделы доступны пальпации, выраженное урчание по ходу толстого кишечника. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул за сутки 5 раз, жидкий, зловонный, непереваренный,со слизью, зеленью, прожилками крови. Мочеиспускание не нарушено. При осмотре была однократная необильная рвота

2. Определите тяжесть заболевания у ребѐнка.

Средня степень тяжести Интоксикация умеренной выраженности длительностью 3-4 дня, повышение температуры до 38,5оС длительностью 4-7 дней, жидкий стул в течении 5-9 дней; кратность диареи 5-15 раз в сутки, тошнота, повторная рвота, дегидратация I-II степени, увеличение печени 1,0-2,5 см; селезенки - 1,0 см ниже края реберной дуги.

3. Проведете дифференциальный диагноз со схожими по клинической картине заболеваниями.

Необходимо дифференцировать от острых кишечных инфекций, обусловленных другими возбудителями (кампилобактериями, шигеллами, патогенными эшерихиями, ротавирусами, аденовирусами, калицивирусами и т.д.), бактериальными пищевыми отравлениями (стафилококковым токсином, токсином C. perfrigens, токсином B. cereus). При сильных болях в животе исключают острый аппендицит, псевдотуберкулез и иерсиниоз, инвагинацию кишечника и др.

При продолжительном поражении толстой кишки необходимо исключить болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (при фиброколоноскопии с биопсией).

Возбудители – представители рода сальмонелл, патогенные как для человека, так и для животных, насчитывается более 2200 сероваров. В продуктах (молоко, мясные продукты) сальмонеллы способны не только сохраняться, но и размножаться, не изменяя внешнего вида и вкуса продуктов. Соление и копчение оказывают на них слабое влияние, а замораживание даже увеличивает сроки выживания микроорганизмов в продуктах. Основной источник заражения –сельскохозяйственные животные и особенно птицы. Человек как источник инфекции имеет большое значение в распространении сальмонеллеза среди детей, в основном раннего возраста. Механизм передачи инфекции — фекально-оральный

4. Составьте план обследования для уточнения этиологии заболевания, предполагаемые изменения.

План обследования: Бактериологические методы применяются для исследования рвотных масс промывных вод желудка, испражнений, дуоденального содержимого.

Серологические методы (используются на 7-8-й день болезни): 1. Реакция агглютинации (РА) - считается положительной при разведении сыворотки не менее чем 1:200. Особенно важное диагностическое значение имеет нарастание титра антител в динамике заболевания. 2. Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) - применяются более часто. РНГА более чувствительна, по сравнению с РА, и дает положительные результаты с 5-го дня болезни. За диагностический принимают титр антител в РНГА 1:200. 3. Методы обнаружения антигенов сальмонелл в крови: агрегат-гемагглютинации и иммуноферментный.

5. Назначьте лечение больному (препараты, путь введения, дозы, продолжительность приема).

Патогенетическая терапия Оральная регидратация проводится в два этапа: I этап – в первые 6 часов после поступления больного ликвидируют водно-солевой дефицит, возникающий до начала лечения; При дегидратации I ст. объем жидкости составляет 40-50 мл/кг, а при дегидратации II ст.– 80-90 мл/кг массы тела за 6 часов. II этап – поддерживающая оральная регидратация, которую проводят весь последующий период болезни при наличии продолжающихся потерь жидкости и электролитов. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации составляет 80-100 мл/кг массы тела в сутки. Эффективность оральной регидратации оценивается по следующим признакам: уменьшению объема потерь жидкости; снижению скорости потери массы тела; исчезновению клинических признаков обезвоживания; нормализации диуреза; улучшению общего состояния ребенка. Пробиотики Симптоматическая терапия для купирования гипертермического синдрома назначается: парацетамол 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum; или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот Этиотропная теарпия Антибактериальная терапия - Азитромицин в первый день 10 мг/кг, со второго по пятый день по 5 мг/кг один раз в сутки внутрь

6. Критерии допуска в детское учреждение.

Получение отрицательного результата бактериологического исследования и отсутствие клинических проявлений.

Ситуационная задача № 2.

Девочка 8 лет, поступила в клинику из детского дома с жалобами на вялость, сниженный аппетит, боли в животе.

При поступлении: определяется иктеричность склер, легкая иктеричность кожи, в ротоглотке гиперемии нет, слизистые чистые. Л/у не пальпируются. В легких и сердце без отклонений. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации без четкой локализации. Печень пальпируется на +1,5+2,0+2,0 см ниже реберной дуги, эластичной консистенции. Селезенка не увеличена. Цвет мочи в течение пяти дней был насыщенным, цвет кала не менялся.

Биохимический анализ крови: билирубин общий - 72 мкмоль/л, коньюгированный - 60 мкмоль/л, АлАт - 432 Ед/л, АсАт - 380 Ед/л.

Клинический анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 3,82х10¹²/л, Ц.П - 0,9, Лейк - 5,0x10⁹/л; п/я - 3%, с/я - 53%, э - 2%, л - 40%, м - 2%; СОЭ -10 мм/час.

В моче: обнаружены уробилин и желчные пигменты +++.

Серологические вирусные маркеры:

аnti-HCV (+), anti-HCV (+) corе IgM(+), anti-HCVcorе (+), anti-HCV NS 3,4,5 (-), HBsAg (-), anti Hbcor IgM (-), anti-HAV IgM (-). ПЦР: РНК HCV (+).

Данные УЗ-исследования органов брюшной полости: печень нормальной эхогенности, увеличена, желчный пузырь с деформацией в области шейки; незначительное увеличение селезенки, почки, поджелудочная железа - без патологии.

Поставьте клинический диагноз.

Вирусный гепатит С, фаза реактивации, выраженная степень активности.

Проведите дифференциальный диагноз.

Любой ВГ следует дифференцировать с другими болезнями печени различного генеза: алкогольного, аутоиммунного, лекарственного и т.д

В преджелтушном периоде чаще всего ошибочно ставится диагноз ОРВИ или острого гастрита. При этом следует учитывать, что катаральные явления при ВГ выражены слабо либо отсутствуют вообще. А такие симптомы, как выраженная астения, боли в животе и рвота на фоне снижения температуры тела, не характерны для ОРВИ, тем более увеличение печени на фоне «улучшения состояния» (снижение температуры тела, уменьшение катаральных явлений).

При остром гастрите в анамнезе есть указания на провоцирующие пищевые факторы: употребление алкоголя, копченой, острой или соленой пищи, не характерны повышение температуры тела, выраженная слабость, снижение аппетита, отсутствие улучшения на фоне проводимой терапии.

В отличие от пищевой токсикоинфекции рвота при ВГ не бывает частой, жидкий стул наблюдается редко.

Иногда в преджелтушном периоде наблюдаются довольно сильные боли в животе, что заставляет исключить острый аппендицит. В отличие от острого аппендицита боли при ВГ локализуются в правом подреберье, а не в правой подвздошной области. При аппендиците не характерны изменения в крови.

Сходны симптомы преджелтушного периода ВГ и глистной интоксикации, однако при последнем состоянии такие жалобы имеют место на протяжении длительного времени (недели, месяцы).

Дифференциальную диагностику ВГ следует проводить с заболеваниями со сходной клинической картиной: лептоспирозом, иерсиниозом, септицемией.

Какие изменения в биохимическом и серологическом анализах крови подтверждают диагноз?

Биохимический анализ: повышение содержания общего и конъюгированного билирубина, АлАт и АсАт в 10 раз – может свидетельствовать о поражении печени и подтверждать диагноз: вирусный гепатит;

Серологическое исследование: наличие аnti-HCV, anti-HCV corе IgM, anti-HCVcorе.

ПЦР: РНК HCV (+) – подтверждают диагноз: вирусный гепатит С.

Оцените данные УЗИ ОБП.

Данные УЗИ: печень нормальной эхогенности, увеличена – это характерно для хронического гепатита С с умеренной активностью. Перетяжка в области шейки является косвенным признаком дискенезии желчевыводящих путей и, в последующем, воспалительных заболеваний печени.

Назначьте лечение.

Постельный режим; диетотерапия с ограничением жирной, жареной, острой, копченой пищи;

Интерферон короткого действия (реальдирон, интрон, реаферон, роферон) – 6-12 мес. Основная цель их применения – подавить активность вируса и повысить иммунитет ребенка. Терапия длительная: состоит из нескольких курсов;

Виферон свечи – 6-12 мес.

Урсофальк 1-3 мес.

Энтеросорбенты (смекта) они помогают печени обезвреживать токсины, которые образуются в процессе распада белков и лекарственных средств.

Предполагаемый источник и путь инфицирования.

Парентеральный путь: стоматологическое или иное лечение с использованием инъекций, возможно вертикальный путь от матери внутриутробно или при рождении.

Назовите возможные варианты исхода этой болезни.

Цирроз печени, хронический прогрессирующий гепатит, носительство (редко).

Принципы катамнестического наблюдения за этой больной.

1-й осмотр при поступлении в стационар, ежедневные осмотры в стационаре, далее через 7 дней после выписки у участкового врача, далее диспансерное наблюдение через 1, 3, 6 месяцев.

Ситуационная задача № 3.

Девочка 6 лет, обратились на 3-й день болезни. Из анамнеза: заболела остро: температура тела до 39,3, заложенность носа, сухой кашель. При объективном осмотре состояние тяжелое, температура тела 39°С. Носовое дыхание затруднено, из носа необильное слизистое отделяемое, боль в грудной клетке при дыхании. Кожа чистая, обычной окраски, периорбитальный цианоз, цианоз носогубного треугольника. Отмечается участие в акте дыхания межреберных мышц. В легких дыхание, ослабленное по всем легочным полям. ЧД - 28 в минуту. Тоны сердца отчетливые, ритм правильный, ЧСС - 116 в I минуту. По данным пульсоксиметрии SaO₂ 92%. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, налетов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул густой, дизурических расстройств нет. Менингеальных симптомов нет.

Предполагаемый диагноз.

Грипп средней степени тяжести. ДН 1 степени.

Критерии тяжести.

Средняя степень тяжести выставлена на основании таких данных как: температура тела 39.3-39гр., умеренно выражен катаральный синдром, поражение респираторного тракта (боль при дыхании, участие в акте дыхания межреберных мышц, ослабленное дыхание в легких, ЧД 28 в минуту, сатурация 92%), периорбитальный цианоз и цианоз носогубного треугольника, гиперемия миндалин и небных дужек.

Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимо провести для уточнения диагноза.

ОАК (лейкопения), ОАМ;

Выделение вирусных антигенов с помощью ИФА, ИФМ;

Обнаружение специфических антител в парных сыворотках в РТГА;

ПЦР – обнаружение РНК вируса;

Рентгенография органов грудной клетки.

Тактика ведения больного.

Госпитализация в инфекционный стационар в палату интенсивной терапии; кислородотерапия увлажненным кислородом через носовые канюли или маску, при ухудшении состояния или развитии стеноза интубация и ИВЛ.

Назначьте лечение.

Промывание носа физ.раствором, отсасывание слизи, деконгестанты на 2-3 дня.

Гриппферон в нос по 1 капле в каждый носовой ход 3 раза в день.

Жаропонижающие (парацетамол или ибупрофен) при температуре выше 38.5гр.

Противовирусная химиотерапия: Озельтамивир (Тамифлю) внутрь 2-4 мг/кг/сут 5 дней.

Интерферон альфа-2b – свечи – Виферон 150000МЕ 2 раза в сутки 5 дней.

Арбидол внутрь 0.05г 4 раза в день 3-5 дней.

Экзаменационный билет №13

Ситуационная задача № 1.

Ребенок 7 месяцев, болен в течение 3-х дней. Температура 38-39°С. беспокойный, аппетит снижен. Отмечается приступообразный влажный продуктивный кашель, усиливающийся в ночное время и при физической нагрузке, обильные слизисто-гнойные выделения из носа. При поступлении в стационар: состояние средней тяжести, температура 38,3°С, веки отечны, конъюнктива гиперемирована, из глаз гнойное отделяемое. Носовое дыхание затруднено, при беспокойстве одышка экспираторного типа. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, небные миндалины рыхлые, на небных миндалинах тонкие пленчатые наложения, лимфоидные фолликулы на задней стенке глотки увеличены, на мягком небе энантема, слизистая щек чистая. Лимфоузлы всех групп увеличены до 1-2 см, безболезненные, эластичные. В легких жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы, ЧД 32 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 132 уд/мин. Печень +1,5+2,2+3,5 см ниже края реберной дуги, селезенка +1,5 см. Стул оформленный. Клинический анализ крови: НЬ - 133 г/л. Эр - 4,Зх10¹²/л, Ц.П. - 0,93, Лейк - 17,9x10⁹, п/я - 3%, с/я 48%, б - 1%, э - 2%, л - 42%, м - 4%, СОЭ -4 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - сол.-желтый; прозрачность - мутная; относительная плотность - 1031; белок - 0,3%о, глюкоза - отсутствует; лейкоциты - 1-3 в п/з; соли - утраты. Биохимический анализ крови: общий белок - 74 г/л, мочевина - 5,2 ммоль/л, АлАт - 42 Ед/л, АсАт - 32 Ед/л.

Ваш предварительный диагноз?

Проведите обоснование диагноза.

Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, клинических синдромов.

Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

Какие еще клинические проявления возможны при данном заболевании.

Ситуационная задача № 2.

Мальчик 13 лет, заболел остро: с повышения температуры тела до 38°С, появления припухлости в области околоушной железы справа, болей при жевании. Жаловался на боли в животе в области эпигастрия. Через 2 дня появилась припухлость и болезненность в области левой околоушной железы.

Мать к врачу не обращалась, лечила ребенка домашними средствами, тепловыми компрессами. На 5-й день болезни стал жаловаться на боли в яичке и правом паху, боли усиливались при ходьбе. Госпитализирован.

Состояние средней тяжести, температура тела - 39°С. Правое яичко увеличено в размере в 2 раза, плотное, болезненное, кожа над ним гиперемирована. По другим органам - без особенностей. Обе околоушные железы увеличены.

Общий анализ крови: НЬ - 140 г/л. Эр - 4,3х10¹²/л, Ц.П., - 0,95, Лейк -8,2х10⁹/л; п/я - 3%, с/я - 63%, л - 21%, м - 12%; плазм. клетки - 1%, СОЭ -8 мм/час.

В посевах носоглоточной слизи: патогенная микрофлора не обнаружена.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, плотность - 1020, белок – отр., сахар – отр., лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты – единич. в п/з.

Поставьте клинический диагноз.

Какие методы обследования необходимы для подтверждения этиологии заболевания?

Поражение, каких других органов (систем) возможно при данном заболевании?

Проведите дифференциальный диагноз.

Какие осложнения возможны при данном заболевании?

Оцените результаты лабораторных исследований.

Назначьте лечение.

Каковы исходы данного заболевания?

Какие меры профилактики необходимы в очаге заболевания?

Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания? Если да – то, какими препаратами?

Ситуационная задача № 3.

Мальчик 2 лет, посещает детский сад. Воспитатель в группе заболела ангиной. Утром в детском саду ребенок пожаловался на боль при глотании, отказался от завтрака. Осмотрен врачом: температура тела 37,6°С. На коже лица, туловища, конечностей - розовая мелкоточечная сыпь с насыщением в естественных складках кожи. В зеве яркая гиперемия. Увеличены тонзиллярные и переднешейные лимфоузлы. Язык обложен белым налетом. С подозрением на скарлатину ребенок отправлен домой, назначено лечение.

К третьему дню сыпь исчезла, зев побледнел. Мать прекратила лечение, так как посчитала ребенка выздоровевшим.

Через 2,5 недели - подъем температуры тела до 38°С, головная боль, бледность, слабость, моча с розоватым оттенком. Была повторная рвота. Ребенок госпитализирован.

В стационаре: АД - 140/80 мм рт. ст. Состояние тяжелое. Мальчик вял, бледен, лицо одутловатое. Пастозность голеней, стоп. Сыпи нет. Зев слегка гиперемирован. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, отмечается акцент II тона на а. pulmonalis. Живот мягкий, печень на +2,0+2,0+2,5 см выступает из-под реберного края, селезенка не увеличена. Стул нормальный. Диурез снижен.

Общий анализ крови: НЬ - 100 г/л, Эр - 3,1х10¹²/л, Лейк - 11,0x10⁹/л, п/я - 7%, с/я - 60%, э - 6%, л -22%, м - 2%, СОЭ - 32 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1020, белок - 0,5%о, сахар – отр., эритроциты - 25-30 в п/з, местами скопления; цилиндры гиалиновые - 2-3 в п/з.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Какова форма заболевания?

3. Объясните патогенез развития тонзиллофарингита и экзантемы.

4. Какие лабораторные методы обследования могли позволить подтвердить первоначальный диагноз?

5. В какой терапии и длительности ее курса нуждается ребенок с начала заболевания?

6. Оцените результаты анализа периферической крови, общего анализа мочи.

7. Какие еще осложнения возможны при данном заболевании?

8. Причина развития данного осложнения?

9. Какие дополнительные исследования необходимо провести в условиях стационара?

10. Каков прогноз заболевания?

11. Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге.

Экзаменационный билет № 14

Ситуационная задача № 1.

Девочка 1г 2 мес, со 2-го месяца жизни отмечаются проявления атопического дерматита. Заболела остро, отмечался подъем температуры тела до 38,8°С, осиплость голоса, «лающий» кашель, заложенность носа, слизистое отделяемое из полости носа. К вечеру состояние ухудшилось, появилось затрудненное дыхание, беспокойство. Ребенок был доставлен в больницу. При поступлении на 2й день болезни: температура 38,4°С, состояние тяжелое, выражена одышка (ЧД - 60 в минуту), вдох шумный, затруднен, отмечается раздувание крыльев носа и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи. Голос осиплый. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек. Умеренно выражены катаральные явления. Беспокоит частый непродуктивный кашель. Тоны сердца приглушены, аритмичны (ЧСС - 100-130 в мин). Выпадение пульсовой волны на вдохе. В легких дыхание жесткое. На рентгенограмме грудной клетки: усиление сосудистого рисунка, правая доля вилочковой железы увеличена. Вакцинальный анамнез: БЦЖ в родильном, доме.

Клинический анализ крови: НЬ -130 г/л, Эр-3,5х10¹²/л, Ц.П. - 0,89, Лейк- 8,3х10⁹/л; п/я -3%, с/я - 41%, э - 2%, л - 45%, м - 9%, СОЭ - 10 мм/час. КОС: рН - 7,31, РСО2 - 41,1 мм рт.ст, РО2 - 70,1 мм рт.ст, ВЕ - (-3,6) мэкв/л.

Ваш предварительный диагноз?

Проведите обоснование диагноза.

Предполагаемая этиология.

Оцените результаты проведенного обследования.

Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, ведущего клинического синдрома.

Ситуационная задача № 2.

Ребёнок 3,5 лет заболел остро с повышения температуры тела до 38,5°С, отмечалась заложенность носа, склерит. Подъем температуры до 38-39 сохранялся в течение 3-х дней. В лечении получал генферон, нурофен. На 4й день болезни появилась мелкая пятнисто-папулезная сыть. При осмотре врачом-педиатром участковым на 4й день болезни: температура тела – 36,8°С, отмечается увеличение идо 1,0-1,5 см шейных, затылочных лимфоузлов. Сыпь располагается на неизменённой коже, розовая, мелкая, пятнисто-папулёзная, локализуется преимущественно на груди, животе, спине, конечностях кроме ладоней и стоп, на неизмененном фоне кожи, без склонности к слиянию. При осмотре ротоглотки выявлена энантема в виде мелких красных пятен на нёбе и нёбных дужках. В лёгких дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД – 25 в минуту. Тоны сердца отчетливые, ритмичные. ЧСС – 96 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Стул, мочеиспускание без особенностей. Неврологический статус без патологии. Общий анализ крови: гемоглобин – 135 г/л, эритроциты – 4,1×10⁹/л, лейкоциты – 14,3×10⁹/л; палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 24%, эозинофилы – 5%, лимфоциты – 66%, моноциты – 3%, плазматические клетки – 1%, СОЭ – 12 мм/час. Ребёнок привит только от дифтерии, столбняка, полиомиелита.

1. Ваш предварительный клинический диагноз.

2. На основании каких типичных симптомов поставлен диагноз?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз, проведите.

3. Какие исследования необходимо провести ребенку.

4. Составьте план лечения ребёнка.

5. Существуют ли методы специфической профилактики заболевания.

Ситуационная задача № 3.

Девочка 6 лет, заболела остро, температура тела 38,7°С, отмечается затруднение носового дыхания, редкие подкашливания, увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов, снижение аппетита. Температура в течение 5 дней сохраняется 37,8 - 38,8°С. На 6-й день болезни выявлены гепато- и спленомегалия.

Госпитализирована в стационар. При поступлении состояние средней тяжести, температура тела 38°С, бледная, аппетит снижен, лицо пастозное, периорбитальный цианоз, увеличены передне- и заднешейные лимфоузлы до 1,0-1,5 см, подвижные, подмышечные, паховые 0,7-1,0 см. Отмечается припухлость и болезненность при пальпации околоушной области с обеих сторон. Носовое дыхание затруднено, но выделений нет. В легких жестковатое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. В ротоглотке: умеренная разлитая гиперемия, налетов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на +1,5+2,0+3,0см край эластичный, безболезненный. Селезенка +1,5см. Стул, диурез в норме. В неврологическом статусе без изменений.

Дополнит. анамнез: аллергологический анамнез не отягощен, дома кошка.

УЗИ органов брюшной полости: печень незначительно увеличена, ЭХО-структура однородна; селезенка незначительно увеличена, паренхима не изменена; желчный пузырь с перетяжкой в области тела.

Общий анализ крови: НЪ -120 г/л. Эр -3,9х10¹²/л, Лейк - 10,0x10⁹/л; п/я - 3%, с/я - 40%, э - 2%, л - 40%, м -13%; атипичные мононуклеары -2%, СОЭ - 15 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий билирубин - 16 мкмоль/л, прямой - 9 мкмоль/л, АлАт - 120 Ед/л (референсные значения до 40 Ед/л), АсАт - 96 Ед/л, протромбин -85%, тимоловая проба - 8 ед.

О каком заболевании необходимо в первую очередь думать?

Как подтвердить данное заболевание?

Дайте характеристику возбудителя.

С какими инфекционными и не инфекционными заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

Назначьте дообследование.

Оцените результаты лабораторных исследований, проведенных больному.

Назначьте лечение.

Экзаменационный билет № 15

ХОРОШО

в идеале следовало указать, что сыпь вероятно связана с использованием амоксиклава. 

следовало обозначить иммуносупрессивное воздействие вируса. По жизни из всей информации важно вычленять наиболее значимую.

поскольку имеются проявления тонзиллита, следует антибактериальные препараты, целесообразно местно (напр. грамидин). если обрабатываете диоксидином, то следует указать сколько раз и т.д.

з2. "лейкопения, лейкоцитоз", а что характерно? я понимаю, что у конкретного больного могут быть те или иные отклонения в ОАК, но что-то более характерно. Или пишите не задумываясь?

Артем Сергеевич, готовьтесь к ЕГА. Недочетов хватает.

Ситуационная задача № 1.

Мальчик 5 лет, посещает ДДУ, болен 2-ю неделю, на фоне субфебрильной температуры отмечалась везикулезная сыпь, которая подсыпала в течение 5 дней. На слизистой рта и твердого неба также отмечались необильные везикулезные высыпания. К врачу не обращались. На 8-й день от начала болезни потерял сознание, были кратковременные (1-2 минуты) судороги, температура тела 37,3°С. При осмотре: состояние тяжелое, сознание спутанное, адинамичен. На коже лица, туловища, конечностей - единичные элементы высыпаний, покрытые корочками. Катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей нет. Тоны сердца приглушены. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот доступен глубокой пальпации, мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Стоит неуверенно, речь дизартрична. Небольшая сглаженность носогубной складки слева. Положительные пальце-носовая и коленно-пяточная пробы. Положительная проба Ромберга, симптом Кернига с угла 160-170°. Общий анализ крови: НЬ - 136 г/л, Эр - 4,2х10¹²/л, Лейк – 3,3х10⁹/л; п/я - 2%, с/я - 25%, э - 3%, л - 65%, м - 5%, СОЭ - 7 мм/час. Анализ мочи общий - без патологии.

Ваш предварительный диагноз?

Ветряная оспа, типичная форма, негладкое течение, осложненная ветряночным энцефалитом, тяжелая степень тяжести.

Проведите обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

а) Итоксикационного синдрома: температура тела 37,3°С.

б) Синдром кожных проявлений : везикулезная сыпь, которая подсыпала в течение 5 дней. На настоящий момент на коже лица, туловища, конечностей - единичные элементы высыпаний, покрытые корочками.

Энцефалит поставлен на основании:

а) Общемозговой симптоматики: Стоит неуверенно, речь дизартрична. сознание спутанное, адинамичен. Положительные пальце-носовая и коленно-пяточная пробы. Положительная проба Ромберга, симптом Кернига с угла 160-170°.

б) Очаговой симптоматики: Небольшая сглаженность носогубной складки слева.

Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, клинических синдромов.

Переведение ребенка в ОРИТ

Постельный режим

Дезинтоксикация - внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: 5% или 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10- 15 мл/кг)

Противовирусная терапия – Ацикловир в дозе 5 мг/кг каждые 8 часов в/в

Дегидратация – фуросемид 1% – 1- 3 мг/кг в сутки с интервалом 12 часов в течение 3- 5 дней, затем ацетазоламид 0,25 г – 8 - 10 мг/кг в сутки, один раз в день по схеме: три дня ежедневно, один день перерыв, до пяти курсов в сочетании с препаратами калия

·Противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия – преднизолон из расчета 1 мг/кг (внутримышечно) – до 5 дней с постепенным уменьшением дозы

·При повторном судорожном синдроме диазепам – 0,5% - по 0,1 мл на кг (0,2- 0,5 мг/кг в/м, в/в)

Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

Неоходимо произвести люмбальную пункцию, с исследованием ликвора и его посевом (проводится для подтверждения энцефалита и исключения возможного присоединения бактериальной инфекции)

Биохимический анализ крови, для исключения других осложнений и возможной корректировки лечения.

КТ головного мозга для подтверждения энцефалита и исключения других процессов в головном мозге( т.к имеется общемозговая и очаговая симптоматика)

В спорных случаях применяется метод ИФА на выявление антител класса М к вирусу Herpes-Zoster

Проведите противоэпидемические мероприятия в детском коллективе, который посещает ребенок.

Больного изолируют с момента заболевания и до 5-го дня от последнего высыпания

Подлежат изоляции больные с опоясывающим лишаем как возможные источники ветряной оспы

Контактировавшие дети в возрасте до 7 лет, не болевшие ветряной оспой, не допускаются в детские учреждения с 11-го по 21-й день контакта.

Заключительная дезинфекция не проводится

Текущая дезинфекция: влажная уборка и проветривание

Наблюдение за контактными

В ДДУ устанавливается карантин с 11 по 21-й день с момента изоляции последнего больного

Активная иммунизация (вакцинация) против ветряной оспы в очагах проводится детям (в возрасте от 12 месяцев) и взрослым, не имеющим медицинских противопоказаний к введению вакцины, в первые 72 - 96 часов после вероятного контакта с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем. Для специфической профилактики ветряной оспы применяют живые аттенуированные вакцины.

Пассивная иммунизация в очагах – специфический (противоветряночный) иммуноглобулин вводится течение 72 - 96 часов после контакта с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем следующим лицам:

– лицам, имеющим противопоказания к вакцинации

– иммунокомпрометированным детям в возрасте до 15 лет с отрицательным или неизвестным анамнезом в отношении ветряной оспы

– новорожденным, матери которых заболели ветряной оспой в период за 5 суток до родов или до 48 часов после них

– детям (в том числе недоношенными) в возрасте от 0 месяцев до 11 месяцев 29 дней ─ при отрицательном результате серологических исследований на IgG к VZV вирусу у матери

Ситуационная задача № 2.

Девочка 5 лет, больна в течение недели: заложенность носа, повышение температуры тела до 38,7°С, затем появились боли при глотании. Была диагностирована лакунарная ангина, назначен амоксиклав. Эффекта от проводимой терапии не было. Сохранилась высокая температура, наложения на миндалинах, появилась припухлость в области шеи с обеих сторон. На 6-й день болезни появились пятнисто-папулезные, зудящие высыпания на коже. Госпитализирована в стационар.

При поступлении: состояние тяжелое, температура 39°С, лицо одутловатое, носом не дышит, голос с гнусавым оттенком, склеры субиктеричны. В области шеи с обеих сторон, больше слева, видны на глаз увеличенные заднешейные и переднешейные лимфоузлы, с некоторой отечностью тканей вокруг них. Размеры других лимфоузлов (подмышечных, паховых) диаметром до 1,0-1,5 см.

В ротоглотке − яркая гиперемия, на увеличенных небных миндалинах сплошные наложения беловато-желтого цвета. Язык густо обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, ЧД 24 в мин. Сердечные тоны звучные, ритм правильный, пульс 108 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберья на +1,5+2,0+2,5 см, пальпируется край селезенки. Моча насыщенная.

Общий анализ крови: НЬ - 121 г/л. Эр - 3,8х10¹²/л, Лейк -19,0х10⁹/л; п/я -8%, с/я - 13%, э-1%, л-50%, м-13%; атипичные мононуклеары-15%, СОЭ -18 мм/час.

Поставьте клинический диагноз согласно классификации.

Инфекционный мононуклеоз, типичный, среднетяжелой степени тяжести.

На основании каких симптомов поставлен диагноз?

Диагноз поставлен на основании:

а) Интоксикационного синдрома -повышение температуры тела до 38-39°С,

б)Синдром поражения кожи - на 6-й день болезни появились пятнисто-папулезные, зудящие высыпания на коже.

в)Синдром поражения рото и носоглотки -появились боли при глотании, лицо одутловатое, в ротоглотке − яркая гиперемия, на увеличенных небных миндалинах сплошные наложения беловато-желтого цвета. Язык густо обложен белым налетом

г) Синдром лимфоаденопатии в области шеи с обеих сторон, больше слева, видны на глаз увеличенные заднешейные и переднешейные лимфоузлы, с некоторой отечностью тканей вокруг них. Размеры других лимфоузлов (подмышечных, паховых) диаметром до 1,0-1,5 см.

1,0-1,5 см);

д) Синдром гепатоспленомегалии -Печень выступает из-под реберья на +1,5+2,0+2,5 см, пальпируется край селезенки.

Характеристика возбудителя.

Возбудителем заболевания является Эпштейн-Барр вирус (ЭБВ), относится к семейству герпесвирусов, содержит ДНК, имеет сферическую форму с диаметром частиц 180 нм. Вирус чувствителен к действию эфира, хорошо размножается в культуре клеток опухоли Беркитта, крови больных инфекционным мононуклеозом, лейкемических клетках. Содержит 4 специфических антигена (вирусный капсидный антиген, ядерный антиген, ранний антиген и мембранный антиген).

Патогенез развития заболевания.

Вирус Эпштейна-Барр попадает с потоком воздуха и поражает клетки эпителия верхних дыхательных путей, ротоглотки (способствуя развитию умеренного воспаления в слизистой оболочке), оттуда возбудитель с током лимфы попадает в регионарные лимфоузлы, вызывая лимфаденит. При попадании в кровь вирус внедряется в В-лимфоциты, где начинает активную репликацию. Поражение В-лимфоцитов приводит к формированию специфических иммунных реакций, патологической деформации клеток. С током крови возбудитель распространяется по организму. Вирус Эпштейна-Барр сохраняется в организме человека на всю жизнь, периодически активируясь на фоне общего снижения иммунитета.

Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

· ОАМ;

· Биохимический анализ крови: определение печеночных ферментов, СРБ.

· Молекулярно-генетический метод (ПЦР)обнаружение в крови ДНК вируса Эпштейна-Барр;

· Бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы для идентификации бактериальной этиологии острого тонзиллита.

Оцените клинический анализ крови.

В общем анализе крови – лейкоцитоз, лимфомоноцитоз с увеличением до 15% атипичных мононуклеаров, увеличение СОЭ;

Проведите дифференциальный диагноз со схожими по клиники инфекционными заболеваниями.

Острый тонзиллит - резко выраженная интоксикация, озноб, яркая гиперемия миндалин, как правило, гнойный тонзиллит, фарингит не наблюдается, увеличение селезенки не бывает, увеличены и болезненны только подчелюстные лимфатические узлы;

Дифтерия ротоглотки - при локализованной дифтерии налет на миндалинах плотный, белого или серого цвета, однотонный, при токсической дифтерии выходит за пределы миндалин, не снимается шпателем, не растворяется и не тонет в воде. Фарингита нет. Гиперемия при токсической дифтерии в зеве яркая, отек клетчатки охватывает подчелюстную область, затем шею и распространяется на подключичную область и грудь. Подчелюстные и передние шейные лимфатические узлы увеличены.

Аденовирусная инфекция - лимфатические узлы увеличены умеренно, единичные, безболезненные; характерно ринорея, продуктивный кашель; отек миндалин выражен слабо, наложения на них редки. Часто конъюнктивит, тонзиллит, фарингит и диарея;

Корь - полиаденопатия, пятнисто-папулезная сыпь с характерной этапностью высыпаний, выраженные катаральные явления, ринорея, покраснения глаз, пятна Филатова-Коплика-Бельского;

Назначьте лечение.

· Госпитализация в инфекционный стационар в случае среднетяжелой и тяжелой степени тяжести;

· Постельный режим (на период лихорадки);

· Дробное теплое питье;

· Жаропонижающее: парацетамол 10-15 мг/кг при повышении температуры тела выше 38.5 градусов с интервалом не менее 4 часов;

· Инфузионная терапия с импользованием растворов: 5% или 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг);

Противовирусная терапия(виферон-2 1 свеча х 2 раза),

Називин 0,05 % в нос,

Обработка ротоглотки 0,5 % раствором диоксидина.

Ситуационная задача № 3.

Девочка 10 лет, заболела остро. С подъема температуры до 39°С. Отмечалась общая слабость, плохой аппетит, тошнота, боли в правой подвздошной области, однократно жидкий стул. На 3й день болезни появилась мелко-точечная пятнисто-папулезная сыпь на теле.

В клинике на 3-й день болезни состояние расценено как среднетяжелое.

При осмотре на 4йдень болезни: состояние средней тяжести, температуры до 38,5° одутловатость и гиперемия лица и шеи, инъецированность сосудов склер. В ротоглотке гиперемии нет, небные миндалины рыхлые. Язык обложен белым налетом, на участках очищения − малиновый. На конечностях внизу обильные высыпания, расположенные вокруг крупных суставов, в области кистей рук и стоп. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот умеренно вздут. При пальпации определяется болезненность в правой подвздошной области. Печень пальпируется +1,5+2,0+2,5 см ниже края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Цвет мочи в течение 5 дней был насыщенный, цвет кала не менялся.

Поставьте клинический диагноз.

Острый иерсиниоз, генерализованная форма. Среднетяжелая степень тяжести. Осложнение Аппендицит?

На основании каких симптомов Вы диагностировали данное заболевание?

а) Интоксикационного синдрома: температуры до 38,5, общей слабости, плохого аппетита.

б) Синдрома кожных проявлений: На 3й день болезни появилась мелко-точечная пятнисто-папулезная сыпь на теле. На конечностях внизу обильные высыпания, расположенные вокруг крупных суставов, в области кистей рук и стоп.

в) Катарального синдрома: В ротоглотке гиперемии нет, небные миндалины рыхлые. Язык обложен белым налетом, на участках очищения − малиновый.

г) Гепатомегалии: Печень пальпируется +1,5+2,0+2,5 см ниже края реберной дуги.

д) Абдоминального синдрома: при пальпации определяется болезненность в правой подвздошной области.

Назначьте дообследование, предполагаемые результаты.

 Общий анализ крови: ожидается лейкопения, лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, может быть моноцитоз , умеренное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ); -Общий анализ мочи: при поражении итоксикационном поражении почек может быть протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, цилиндрурия·         

-Биохимический анализ крови: возможны повышение уровней АЛТ, АСТ, общего билирубина за счет прямой фракции, снижение общего белка, альбумина, повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия

Лабораторно-этиологические исследования: -бак. посев кала, мочи, мазка из зева - высеется Yersinia enterocolitic (с определением чувствительности к антибиотикам.)  -Серологические методы: - РПГА, диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более  нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1:200, специфичность результата должна быть подтверждена другой серологической реакцией (РТГА и т.д.). - ИФА: выявление IgM, или нарастание титра IgG в парных сыворотках. -ПЦР крови, кала, мочи, мазка из зева, крови.

УЗИ органов брюшной полости

С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз. назначьте дообследование для из исключения.

В первую очередь с салмонеллезом (малиновый язык), сходство - Лихорадка, интоксикация, боли в животе, диарея, слизь в стуле, тошнота, рвота, увеличение печени, селезенки. Различия - Нет полиаденопатии, сыпи, полиочаговости. Критерии диагностики - Выделение культуры, ПЦР, IgM или нарастание уровня IgG к салмонеллам в ИФА, РПГА.

Инфекционный мононуклеоз, сходство - Лимфоаденопатия, ангина, гепатолиенальный синдром, лихорадка. Различие- Нет полиочаговости нет сыпи. Критерий диагностики - IgM к вирусу Эпштейна-Барра в ИФА, положительный тест Пауля-Буннеля.В крови атипичные мононуклеары более 10%.

Стрептококковые/ стафилококковые ангины, сходство - Лихорадка, лимфоаденопатия, ангина. Различия - Нет гепатолиенального синдрома, сыпи полиочаговости. Критерии диагностики - В крови – нейтрофильный лейкоцитоз, выделение культуры.

Какие лабораторные исследования позволят уточнить этиологию заболевания?

Бак. посев кала, мочи, мазка из зева - высеется Yersinia enterocolitic ( с определением чувствительности к антибиотикам.)  · Серологические методы: - РПГА, диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более  нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1:200, специфичность результата должна быть подтверждена другой серологической реакцией (РТГА и т.д.). - ИФА: выявление IgM, или нарастание титра IgG в парных сыворотках. · ПЦР крови, кала, мочи, мазка из зева, крови.

Чем обусловлен абдоминальный синдром?

Обусловлен мезентериальным лимфаденитом, возможно, возникновения острого аппендицита или терминального илеита.

Какие осложнения возможны при данном заболевании?

Наиболее частым осложнением является: острый аппендицит, но также может быть:

Миокардит, гепатит, холецистит, панкреатит, спаечная болезнь, кишечная непроходимость, перфорация стенки кишечника, перитонит, менингоэнцефалит, гломерулонефрит.

Назначьте лечение: препараты, дозы, путь введения, продолжительность курса.

В первую очередь нужна консультация хирурга, после исключения острой хрургической патологии можно начинать лечение.

- Постельный режим

-Щадящая диета

Дезинтоксикационная терапия:   обильное питье

-Цефтриаксон1,0 - 2,0г х 1-2 раза/сутки, в/м, в/в, в сочетании с Ципрофлоксацин 200.0 2 раза в/в

при повышении температуры тела выше 38.5 градусов парацетомол 10–15 мг на кг

Противоэпидемические и профилактические мероприятия в очаге.

Специфической профилактики не существует.

Профилактические мероприятия: мероприятия, связанные с предупреждением инфицирования животных иерсиниями; ( В первую очередь, это касается сельскохозяйственных домашних животных, с которыми человек постоянно контактирует и использует в целях продуктового обогащения. Для предотвращения заражения животных фермерам необходимо строго соблюдать все санитарные и ветеринарные требования и правила ухода за животными, которые указаны в нормативных документах.)

мероприятия, связанные с предупреждением инфицирования продуктов питания иерсиниями; Термическая обработка овощей, мытье рук. (Мероприятия, связанные с предупреждением инфицирования продуктов питания иерсиниями включают в себя санитарный контроль (со стороны соответствующих органов государственного контроля) за состоянием плодовоовощных, молочных, мясных складов, помещений, инструментов и оборудования, необходимого для переработки фруктов, овощей, мяса, молочных продуктов.) .

Активное распознавание больных и носителей (и их изоляцию) мероприятия. После выявления факторов передачи (то есть элементов внешней среды, посредством которых инфекционный агент передается от источника инфекции к восприимчивому организму) вредоносных бактерий во всех помещениях пищеблока организуется тотальная дезинфекция с обработкой всех рабочих и нерабочих поверхностей, оборудования, пищевой тары, посуды. Переболевших иерсиниозом выписывают из стационарного учреждения (инфекционной больницы) только после полнейшего клинического выздоровления с проведением перед выпиской контрольных бактериологических исследований кала. Дети и подростки, которые перенесли иерсиниоз, направляются на диспансерное наблюдение к участковому педиатру

Экзаменационный билет № 16

оценка 5 

учитывая тяжелое течение болезни целесообразно назначение антибиотиков. з3, да это ОРВИ, но клинически Аденовирусная инфекция, это можно было указать. поставлю 5, но с минусом.

Ситуационная задача № 1.

Ребенок 3г 6 мес. Заболел остро: повысилась температура тела до 39,5°С С, отмечалась повторная рвота головная боль, затем появился жидкий стул со слизью, зеленью, в последующем отмечалось появление в каловых массах прожилок крови, сохранялась слизь, зелень. При осмотре на 3-й день болезни: состояние средней тяжести, продолжает высоко лихорадить (39,6°С), вялый. Кожа бледная, периорбитальный цианоз. Язык густо обложен налетом, сухой. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, громкие. Пульс 130 в минуту. Живот вздут. При пальпации отмечается болезненность по ходу тонкого кищечника, сигмовидная кишка болезненная при пальпации. Диурез сохранен.

Поставьте предварительный клинический диагноз. Предполагаемая этиология этого заболевания?

Острая кишечная инфекция неуточненной этиологии, острый энтероколит, тяжелой степени тяжести. Эксикоз 2 степени.

Предположительно шигеллез: энтероколитическая форма, тяжелой степени тяжести, острое течение. Эксикоз 2 степени

Назначьте дообследование в т. ч. для уточнения этиологии заболевания, предполагаемые результаты.

- бак. посев кала: проводят до назначения антибактериальной терапии и с доставкой материала в бактериологическую лабораторию в первые 2 ч с момента взятия. Для исследования выбирают частицы испражнений, содержащие патологические примеси, но не кровь. Посев биоматериала производят на селективные среды среда Плоскирева, Левина и др. Определение наличия шигелл с указанием вида и серовара.

- ПЦР кала - обнаружение ДНК шигелл. Является вспомогательным методом и используется при необходимости экспресс-диагностики.

-РНГА (реакция непрямой гемагглютинации) с парными сыворотками – кровь берут дважды с интервалом в 6-7 дней. При однократном исследовании, проводимом на второй неделе болезни, минимальный диагностический титр антител для шигелл Зонне – 1:100, для шигелл Флекснера – 1:200.

Назовите возможные пути инфицирования.

Пути – водный, пищевой, контактно-бытовой.

Назначьте лечение (препараты, дозы, способ введения, продолжительность курса).

Диета: питание с уменьшением объема на 30% в течение первых 2 дней. В остром периоде исключают свежие овощи и фрукты, содержащие большое количество клетчатки, а также жареные, маринованные, жирные продукты, цельное молоко и блюда, приготовленные на нем. В рационе используют кисломолочные продукты (бифидок, кефир), рисовую, гречневую каши, картофельное, морковное пюре, овощной суп, молотое мясо, сухари из белого хлеба, печеное яблоко.

Кишечные антисептики – Нифуроксизид (Стопдиар, Энтерофурил) суспензия 220 мг (1 большая мерная ложка суспензии) 3 раза в сутки каждые 8 часов внутрь 7 дней.

Пробиотики – Бифиформ по 1 капсуле 3 раза в день независимо от приема пищи в течение 3 дней (или Бифидумбактерин по 1 пакетику 2 раза в день 2-3 недели).

Энтеросорбенты – Смекта в течение первых 3 дней по 4 пакетика в сутки, затем по 2 пакетика в сутки.

Критерии допуска ребенка в детское учреждение, противоэпидемические мероприятия в очаге.

больные из декретированных групп и дети, посещающие ДДУ, школы-интернаты, выписываются не ранее 3-х дней нормального стула и 1 отрицательного бактериологического посева испражнений, проведенного через 1-2 дня после окончания лечения; лица, не относящиеся к декретированной группе, и школьники (кроме школ- интернатов) выписываются после клинического выздоровления. Необходимость бактериологического обследования определяется врачом-инфекционистом.

Допуск в коллектив: реконвалесценты допускаются в ДДУ при наличии 1-го отрицательного бактериологического анализа; дети, перенесшие обострение хронической дизентерии, допускаются в детский коллектив при нормальном стуле в течение 5 дней, хорошем общем состоянии, нормальной температуре и 1 отрицательном бактериологическом посеве испражнений.

Ситуационная задача № 2.

Пациентка Ю. 16 лет. Обратилась с жалобами на подъем температуры до 38-39°С в течение 6 дней, влажный кашель в течение 1,5 мес, слабость, потливость. Из анамнеза: в течение последних 3 мес отмечает ухудшение самочувствия, периодически немотивированные подъемы температуры до субфебрильных цифр.

При объективном осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 39°С, кожа обычной окраски, л/у пальпируются тонзиллярные, переднее, заднешейные, подмышечные, паховые до 1,0-1,5-2,0 см, мягкоэластичной консистенции, безболезненны. В ротоглотке легкая гиперемия миндалин, небных дужек, язык обложен белым налетом, в легких дыхание жесткое, среднепузырчатые влажные хрипы с обеих сторон. Тоны сердца отчетливые, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5+2,0+2,5 ниже края реберной дуги, пальпируется край селезенки.

Клинический анализ крови: НЬ - 101 г/л. Эр - 3,8х 10¹²/л, Лейк - 12,4 х10⁹/л; с/я - 34%, л – 54 %, м -12%, Tr 90 х10⁹/л; СОЭ - 18 мм/час.

Биохимический анализ крови: билирубин общий - 20 мкмоль/л, прямой - 12 мкмоль/л, АлАт - 140 Ед/л, АсАт - 80 Ед/л (норма до 40 Ед/л), альбумин - 55%, гамма-глобулин - 26%.

Ваш предварительный диагноз? Сопутствующие диагнозы?

ВИЧ-инфекция, стадия 2Б. Острый бронхит. Анемия легкой степени

Какие заболевания необходимо исключать у данной пациенки с учетом жалоб?

Острая пневмония

Составьте план обследования больного.

Лабораторные методы исследования:

- Общий анализ крови -лимфоцитоз, нормальное или повышенное СОЭ, анемия, тромбоцитопения.

- Общий анализ мочи – протеинурия, цилиндрурия.

- Биохимический анализ крови – повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при развитии ОПП), уровень глюкозы натощак;холестерин (ЛПВП, ЛПНП);триглицериды;липаза.

Серологический анализ крови:

- иммунохроматографический (иммуноферментный) анализ на ВИЧ (ИХА/ИФА);

- иммуноблоттинг (ИБ) для подтверждения диагноза ВИЧ;

- число лимфоцитов CD4 (абсолютное и процентное содержание) – двукратное измерение с интервалом не менее 7 дней для оценки степени тяжести;

- тестирование на носительство аллеляHLA-B*5701 перед назначением схем АРТ, содержащих Абакавир;

- иммунохроматографический (иммуноферментный) анализ на гепатит С (anti-HCV) и гепатит В (HBsAg);

Полимеразная цепная реакция РНК ВИЧ:

- обнаружение в крови РНК ВИЧ, определение вирусной нагрузки;

- генотипическое исследование устойчивости ВИЧ при неэффективности АРТ;

- ПЦР качественный на РНК ВГС при положительном ИХА/ИФА на anti-HCV;

- ПЦР качественный на ДНК ВГВ при положительном ИХА/ИФА на HBsAg.

Перечислите клинические показания для обследования на ВИЧ- инфекцию у данного больного.

Общеинфекционный синдром, синдром поражения лимфатических узлов, гепатоспленомегалия, поражение легких, лабораторные показатели, синдром поражения рото- носоглотки

Оцените анализ периферической крови, биохимический анализ крови.

Анемия,лейкоцитоз, тромбоцитопения,ускорение СОЭ.

Повышение уровня ферментов АлАт - 140 Ед/л, АсАт - 80 Ед/л, повышение уровня печеночных ферментов за счет прямого биллирубина.

Какова возможная этиология поражения легких?

Бактериальная этиология

План лечения пациента в зависимости от этиологии заболевания и ведушего клинического синдрома?

Тенофовир (TDF) – таблетка 300 мг. Рекомендуемая доза – 300 мг в сутки для детей в возрасте 12 лет и старше.

Абакавир (ABC) – таблетка 300 мг, раствор для приема внутрь 20 мг/мл. Рекомендуемая доза: Возраст младше 16 лет или вес меньше 37,5 кг: 8 мг/кг 2 раза в сутки. Максимальная доза – 300 мг 2 раза в сутки.

Долутегравир (DTG) – таблетка 10 мг, 25 мг, 50 мг. Возраст от 6 лет и вес:

-от 15 до 20 кг: 20 мг один раз в сутки;

-от 20 до 30 кг: 25 мг один раз в сутки;

-от 30 до 40 кг: 35 мг один раз в сутки.

Амброксол 30 мг 3 раза в день таб

Ибупрофен в качестве жаропонижающей терапии 1 таб при повышении температуры выше 38,5 гр

Атибиотикотерапия = Азитромицин 1 таб в день в теч. 5 дней 500 мг

Феррум Лек 100мг до нормальзации уровня гемоглобинна крови

Ситуационная задача № 3.

Ребенок 2г 2 мес, болен в течение 3-х дней. Температура 38-39°С, беспокойный, аппетит снижен. Отмечается приступообразный влажный продуктивный кашель, усиливающийся в ночное время и при физической нагрузке, обильные слизисто-гнойные выделения из носа. При объективном осмотре состояние средней тяжести, температура 38,3°С. Носовое дыхание затруднено, при беспокойстве одышка экспираторного типа. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, небные миндалины рыхлые, на небных миндалинах тонкие пленчатые наложения, лимфоидные фолликулы на задней стенке глотки увеличены, слизистая щек чистая. Лимфоузлы пальпируются тонзиллярные переднее, заднешейные до 1,5 см, эластичные, безболезненные. В легких жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы, ЧД 28 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 120 уд/мин. Печень +1,5+2,0+3,0 см ниже края реберной дуги, селезенка +1,5 см. Стул оформленный. Клинический анализ крови: НЬ - 133 г/л. Эр - 4,Зх10¹²/л, Ц.П. - 0,93, Лейк - 16,7x10⁹, п/я - 3%, с/я 58%, б - 1%, э - 2%, л - 32%, м - 4%, СОЭ -4 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - сол.-желтый; прозрачность - мутная; относительная плотность - 1031; белок - 0,3%, глюкоза - отсутствует; лейкоциты - 1-3 в п/з.

Ваш предварительный диагноз?

ОРВИ. Средняя степень тяжести. Обструктивный бронхит, ДН 0 степ.

Проведите обоснование диагноза.

1)Интоксикационный синдром- Начало заболевания острое, Темп 38-39, беспокойный, аппетит снижен

2) Синдром поражения респираторного тракта (катаральный синдром) -Экссудативный компонент - обильные слизисто-гнойные выделения из носа, приступообразный влажный продуктивный кашель, усиливающийся в ночное время и при физической нагрузке. При осмотре- в ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, небные миндалины рыхлые, на небных миндалинах тонкие пленчатые наложения (ринит, фарингит)

3) Лимфопролиферативный синдром- Лимфоузлы увеличены до 1,5 см, лимфоидные фолликулы на задней стенке глотки увеличены

4) Синдром гепатоспленомегалии -Печень +1,5+2,0+3,0 см ниже края реберной дуги, селезенка +1,5 см

Ведущий клинический синдром, определяющий тяжесть заболевания у данного больного?

Интоксикационный синдром

Оцените результаты общего анализа крови. Нуждается ли ребенок в дообследовании?

лейкоцитоз, нейтрофилез

Нужен рентген грудной клетки, биохимический анализ крови

Назначьте лечение. Нуждается ли ребенок в назначении антибактериальной терапии?

Госпитализация в стационар, постельный режим, обильное питье.

Этиотропное лечение: системные а/б- амоксициллин 50 мг/кг : по 250мг 3 раза в день 5-7 дней.

От риносинусита: промывание носа- гипертонич. р-ры (Аквамарис,аквалор 3 р/д)+изотонич. р-ры (3 р/д), отсос Бебевак

Називин 0,05% при заложенности

Гриппферон 2 раза в день в свечах до 5 дней

Инфузионная терапия- глюкозо-солевой раствор 5%

От обструктивного бронхита:

Ингаляции сальбутамола через небулайзер

Беродуал 0,1 мл (2 капли)/кг массы тела, но не более 0,5 мл (10 капель).++-4мл физ раствора

Какие еще клинические проявления возможны при данном заболевании

- синдром поражения головного мозга (менингит, энцефалит)

- синдром поражения кишечника (энтерит, гастроэнтерит)

Экзаменационный билет № 17

ХОРОШО

а почему инвазивная, что значит секреторноинвазивная?

считаете оральной регидратации будет достаточно?

з.2 ликвор при менингококковом менингите мутный.

особых замечаний нет.

Ситуационная задача № 1.

Мальчик 12 лет, летом отдыхал с родителями отдыхал в Индии. Заболел через 2 дня после возвращения: отмечался кратковременный подъем температуры тела до 37,5°С, резкая вялость. Стул обильный, жидкий, водянистый типа "рисового отвара". Дефекация без потуг, часто непроизвольная. Госпитализирован в стационар в тяжелом состоянии. Жалобы на вялость, слабость, головокружение, выраженную жажду, повторную рвоту "фонтаном".

При осмотре: ребенок заторможен, черты лица заострены, глаза запавшие, синева вокруг глаз, язык обложен, сухой. Руки и ноги холодные. Кожа бледная с мраморным рисунком, на животе - собирается в складку, акроцианоз. Зев бледный. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание жесткое, хрипы не высушиваются. Пульс до 140 уд/мин., глухость сердечных тонов, одышка- Живот втянут, мягкий, безболезненный, при пальпации - разлитое урчание. Печень и селезенка не увеличены. Стул жидкий, обильный, водянистый, мутно-белый с плавающими хлопьями до 12 раз в сутки. Диурез снижен. Менингеальных знаков нет.

Клинический анализ крови: НЬ - 150 г/л. Эр - 5,0х10¹²/л, Ц.П. – 1,0, Лейк - 5,0x10⁹/л, п/я - 4%, с/я -60%, э - 2%, л - 26%, м - 8%; СОЭ - 5 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1038, белок - 0,06%о, глюкоза - нет. эпител. кл. - ед. в п/з; лейкоциты - 5-6 в п/з, эритроциты - нет.

Показатели КОС: рН крови - 7,24; РСО2 - 30 мм рт. ст., РО2 - 70 мм рт. ст., BE - (-12,0); калий плазмы -2,8 ммоль/л, натрий плазмы - 125 ммоль/л.

О каком заболевании следует думать?

Холера тяжелая типичная форма, острое течение. Эксикоз 2 степени

На основании анамнеза-вернулся из Индии, субфебрильная температура. Характерный стул для данного заболевания стул обильный, по типу «рисового отвара»

Какие данные эпидемического анамнеза могут явиться подтверждением предполагаемого диагноза? Почему?

В Индии природный очаг холеры, как известно из условия задачи, ребенок отдыхал там с родителями

Какие лабораторные исследования необходимо провести дополнительно для подтверждения диагноза и первоначальных лечебных мероприятий?

Бактериологический метод-микроскопия испражнений, рвотных масс (посев на питательную среду)

ИФА- метод парных сывороток с нарастанием ат в 2-4 раза

ПЦР-

Объясните патогенез развития диарейного синдрома. К какому типу диарей относится это заболевание?

Секреторноинвазивная диарея

Воздействие холерных вибрионов) экзотоксин) на энтероциты- активация аденилациклазы-увеличение цАМФ-гиперсекреция воды и электролитов в просвет кишечника-диарея

Основное противоэпидемические мероприятия, которые должен выполнить врач при выявлении такого больного на дому?

Госпитализация такого больного в инфекционный госпиталь

Изоляция контактировавших на срок, предусмотренный для получения результатов 3х кратного отрицательного бак.обследования. Так же медицинское наблюдение (на дому) за контактировавшими

Определите степень и характер (вид) обезвоживания с учетом клинических и имеющихся лабораторных данных.

Эксикоз 2 степени, сольтеряющее обезвоживание

На основании: вялость, слабость, выраженная жажда, «страдальческое лицо», язык сухой, обложенный налетом, кожа бледная с мраморным оттенком, кожа на животе собирается в складку, диурез снижен. Лаболаторно- гипокалиемия, гипонатриемия. КОС- метаболический ацидоз

Проведете расчет жидкости для регидратационной терапии.

В первые 6 часов-значительная ликвидация дефицита жидкости

Объем вводимый за 1 час жидкости=(М*Р*10)\6

Ребенок весит 40 кг

P-потеря массы тела в % (80 мл\кг) 80*40=3200(8%)

(40*8*10)\6=530мл

45мл каждые 5 минут

2й этап-100мл\кг-4000 мл за 18 часов

Раствор для регидратациии- хумана электролит

Организуйте проведение противоэпидемических мероприятий.

Госпитализация больного в инфекционный госпиталь

Изоляция, медицинское наблюдение за контактным до получения р-ов 3х кратного бак «-«исследования.

Профилактическая дезинфекция

Заключительная дезинфекция в очаге после госпитализации больного

Ситуационная задача № 1.

Ребёнок в возрасте полутора лет. Заболел остро, когда утром повысилась температура до 39°С. После приема Парацетамола температура снизилась до 38,7°С и сохранялась на субфебрильных цифрах в течение суток. Отмечалась слабость, вялость, отказ от еды. Ребёнок был очень сонлив, заторможен, постоянно спал. На второй день утром температура тела повысилась до 40°С. Мать заметила необильную розовую сыпь на коже бёдер, ягодиц и вызвала скорую помощь. Ребёнок осмотрен врачом скорой помощи, который ввёл внутримышечно литическую смесь. При осмотре: состояние ребёнка расценено как тяжёлое. Температура - 38,5°С, ЧДД – 50 в минуту, ЧСС – 155 в минуту. АД – 90/50 мм рт. ст. В сознании, но очень вялый, на осмотр реагирует негативно, плачет. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, усиливающимся при беспокойстве. На ягодицах, задних поверхностях бёдер, голеней имеется необильная геморрагическая «звёздчатая» сыпь с некрозом в центре, размером от 0,5 до 1,5 см, не исчезает при надавливании. В ротоглотке отмечается гиперемия нёбных дужек, миндалин, зернистость задней стенки глотки, налётов нет. В лёгких дыхание учащено, жёсткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. Последний раз мочился час назад. Стула не было. Менингеальных знаков нет.

1. Сформулируйте полный клинический диагноз.

Генерализованная менингококковая инфекция, менингококкемия, тяжелой степени тяжести. ИТШ2ст

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Острое начало заболевания, температура 39. Интоксикационный синдром-слабость, вялость, отказ от еды,ребенок сонлив. На осмотр реагирует негативно

На второй день сыпь характерная для данного диагноза- сыпь звездчатая, при надавливании не исчезает, локализована на бедрах и ягодицах

ИТШ2ст- снижение АД 90\50, тахикардия,тахипноэ. Кожа бледная с цианотичным оттенком

3. Дайте характеристику возбудителя. Каков патогенез развития сыпи?

Neisseria meningitidis-возбудитель. Грамотрицательные аэробные диплококки.На вид как кофейные зерна. Неподвижные, спор не образуют, есть пили. Факторами патогенности менингококков являются-пили, поверхностные белки, капсула, эндотоксин, гиалуронидаза, нейраминидаза, протеаза. Менингококки слабо устойчивы во внешней среде. Вне организма человека они быстро погибают, при низкой температуре утрачивают жизнеспособность. При температуре 10°С менингококки погибают через 2 часа, при температуре 55°С - через 5 минут, при 80°С – через 1-2 минуты, при кипячении - моментально. Ультрафиолетовые лучи оказывают на них летальное действие. Менингококки чувствительны к действию большинства антисептиков и дезинфектантов

Сыпь появляется из-за токсического действия возбудителя на кровеносные сосуды, что приводит к повреждению последних. Кровь депонируется в капиллярах, это приводит к выходу жидкой ее части через порозную сосудистую стенку в межклеточное пространство, что усугубляет снижение ОЦК. Вместе с жидкой частью крови выходят форменные элементы. В результате повреждения сосудистой стенки образуются кровоизлияния (геморрагическая сыпь).

4. Тактика ведения больного. Неотложная терапия на догоспитальном этапе и в условиях стационара.

Срочная госпитализация в ОРИТ

Догоспитальный этап

-катетеризация центральных/периферических вен,

-постоянное динамическое наблюдение и регистрация температуры тела, АД, пульса, дыхания, сознания,

-введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии,

-оксигенотерапия,

-симптоматические: противосудорожное при необходимости-седуксен в\в медленно 0.5 мл

Госпитальный этап

А\Б-хлорамфеникол в\в 15мг\кг 3 раза в день курс 10 дней

Гормоны: преднизолон в\в 10мг/кг,

Дезинтоксикационная терапия- в\в инфузии глюкозо солевых растворов.

затем лазикс 2 мг/кг/сут

Кокарбоксилаза с вит С.

Трентал 2 мл/кг, в/в

Симптоматическая терапия

Противосудорожная терапия: седуксен 0.5 мл в/в

Литическая смесь

Кислородная поддержка, дача кислорода через маску.

Кокарбоксилаза с вит С.

Трентал 2 мл/кг, в/в

5. Составьте план обследования, опишите предполагаемые изменения.

- ОАК – лейкоцитоз, сдвиг влево, ускорена СОЭ-бак этиология.

- СРБ (>2 стандартных отклонений от нормы), прокальцитонин (>2 нг/мл);

- бактериологическое обследование носоглоточной слизи на менингококк до начала антибактериальной терапии;

- бактериологическое исследование (посев) крови на менингококк до начала антибактериальной терапии;

- люмбальная пункция, (ликвор опалесцирует, плеоцитоз достигает нескольких тысяч в 1 мкл, количество белка увеличено, а содержание сахара и хлоридов снижено);

- бактериологическое исследование ЦСЖ до начала антибактериальной терапии;

- ПЦР – выявление фрагментов ДНК менингококка

6. Специфическая профилактика данного заболевания.

Вакцинация. Вакцина менингококковая А- Микроген- детям 1-8 лет доза 0,25 мл, лицам 9 лет и старше доза 0,5 мл

Полисахаридная менингококковая А+С Менинго

Менактра

Курс 1 вакцина

7. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.

Карантин в детском коллективе сроком на 10 дней от регистрации последнего случая заболевания, контактные дети осматриваются педиатром еженедельно с термометрией 2 раза в день. При выявлении изменений в зеве - изоляция, при появлении сыпи – госпитализация. Бак. обследование контактных детей и персонала ДДУ проводится двукратно с интервалом 3-7 дней, в семьях - контактных детей и взрослых, работающих в детских учреждениях – однократно. Лицам, контактировавшим с больным генерализованной формой инфекции, проводят химиопрофилактику в течение 2 дней (рифампицин, цефтриаксон).

Контактным детям до 7 лет не позднее 7-го дня после последнего контакта вводится в/м g - глобулин 1,5 мл (до 5 лет), 3 мл (5-7 лет).

Специфическая профилактика существует. Если показатель заболеваемости 2 на 100 тыс. населения, то детям из групп риска, детям до 5 лет из организованных коллективов проводится вакцинация менингококковой вакцинной А или А+С.

Ситуационная задача № 3.

Девочка 6 лет. Эпидемиологический анамнез: ребенок из группы часто болеющих, не вакцинирована. Заболела остро, подъем температуры до 39,2°С, боль в горле при глотании, увеличение тонзиллярных л/у. В лечении получала амоксиклав, без эффекта. Объективный статус при осмотрена 3й день болезни – бледная, вялая, температура 37,2°С, ЧДД - 30 в минуту; АД - 80/50 мм рт. ст. При осмотре ротоглотки: небные миндалины гипертрофированы 2 ст, отечны, на небных миндалинах с обеих сторон плёнчатые наложения, выходят за пределы миндалин, отмечается отёк шейной клетчатки до середины шеи. Изо рта приторно-сладковатый запах. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2,0 см от края реберной дуги, безболезненная. Мочится регулярно. Масса - 22 кг. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 3,9×1012/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 14,2×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 12%, сегментоядерные - 53%, лимфоциты - 28%, моноциты - 7%, СОЭ - 38 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жёлтый, удельный вес – 1018, белка нет, эпителий пл. – 2-3 в поле зрения.

1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией.

Распространенная дифтерия ротоглотки,токсическая форма 1 степени, тяжелая степень тяжести

Из анамнеза-ребенок не вакцинирован, заболела остро с поднятия температуры 39.2, появилась боль в горле при глотании и увеличились лимфоузлы.

Осмотр-небные миндалины гипертрофированы 2 ст, отечны, на небных миндалинах с обеих сторон плёнчатые наложения, выходят за пределы миндалин, отмечается отёк шейной клетчатки до середины шеи. Изо рта приторно-сладковатый запах

ОАК-нейтрофильный лейкоцитоз,увеличенное СОЭ- указывает на бак инфекцию.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз, проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте обследование с учетом предполагаемой этиологии заболевания, назначьте лечение.

Госпитализация

Режим-постельный

- антитоксическая противодифтерийная сыворотка 80 тыс.АЕ, в первые 2 суток -3/4 курсовой дозы. В 1 день сыворотку вводят 2 раза с интервалом 12ч.

- антибактериальная терапия: пенициллин - 100 мг/кг,

- гидрокортизон 10-15 мг/кг,

- дезинтоксикационная терапия: реополиглюкин 250,0+ 10% глюкоза 400,0+ инсулин 8 ЕД+ 0,06% коргликон 0,4+ККБ 50 мг,

-обработка ротоглотки 0,5% диоксидином.

-парацетамол 10мг\кг

4. Профилактические мероприятия при данном заболевании.

Специфическая профилактика. Вакцина АКДС в ее состав входи и дифтерийный компонент. 1я вакцина делается в 3 месяца, вторая в 4,5, третья в 6 месяцев. Первая ревакцинация в 18 месяцев, вторая ревакцинация в 6-7 лет.

Неспецифическая профилактика- Больной изолируется.

Больные выписываются с двумя отрицательными результатами бактериологических исследований, проведенных с интервалом в 2 дня через 2 дня после окончания курса антибактериальной терапии.

На всех, кто были в контакте с больным, накладывается карантин 7 дней. У всех однократно берут посев на дифтерию с миндалин и из носа; за ними также ведется медицинское наблюдение в течение всего срока карантина.

5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге.

Текущая дезинфекция организуется медицинским работником и проводится в очаге инфекционного заболевания на дому членами семьи:

- до госпитализации больного,

- при лечении на дому до выздоровления,

- у бактерионосителей до полной санации.

Проводится со специальными дез средствами. Вещи запрещается выносить из очага без обработки. Лица, ухаживающие за больным, должны проводить гигиеническую обработку рук кожными антисептиками

Заключительная дезинфекция проводится после госпитализации больного или носителя из очага с целью обеззараживания всех объектов, контаминированных возбудителем.