5. Каковы причины снижения диуреза у больной?

Диурез снижен вследствие развития ИТШ - действия токсина на почки с развитием инфекционно-токсического нефроза (морфологические изменения в почках – дистрофия клеток эпителия дистальных и проксимальных канальцев, воспалительный отек).

6. Проведите дифференциальный диагноз.

Диф.диагноз токсической формы проводят с ангиной с паратонзиллярным абсцессом.

Общее: острое начало, лихорадка, сильная боль в горле, наличие налетов на миндалинах.

Отличия: Отек слизистой оболочки односторонний, локальное выбухание, флюктуация, нет отека шейной клетчатки, резко выражен тризм жевательной мускулатуры. Характерно наличие налета и отека мягкого неба с одной и той же стороны. Нет признаков поражения других органов.

7. Какие лабораторные исследования Вы назначите для уточнения

этиологии заболевания?

1) Бактериологическое исследование-посев с миндалин на токсигенные дифтерийные палочки, взятые на границе пораженных и здоровых тканей. Сбор материала до лечебных и гигиенических процедур, до приема пищи. Материал берут сухим ватным тампоном в специальную пробирку из носа и ротоглотки.

2) Мазки (это не бак посев) также могут быть взяты, под микроскопом в мазке мы можем увидеть булавовидные палочки.

Остальные методы – вспомогательные.

3) Экспресс-диагностика: латекс-агглютинация для определения дифтерийного токсина

4) Методом ПЦР возможно определение гена токсигенности tox+ в ДНК возбудителя.

5) ИФА, РНГА- используются для уточнения напряженности противодифтерийного иммунитета, определения дифтерийного токсина. Диагноз может быть подтвержден в некоторых случаях четырехкратным и более увеличением уровня антитоксина в парных сыворотках крови, взятых с интервалом 2 недели.

8. Нуждается ли больная в консультации специалистов?

Инфекционист, ЛОР, невролог (в анамнезе – эписиндром), кардиолог, нефролог.

9. Оцените результаты анализа периферической крови.

ОАК- нейтрофильный лейкоцитов, незначительное ускорение СОЭ.

10. Какие инструментальные исследования показаны больной?

• ЭКГ и Эхо-КГ - для раннего выявления поражения сердца при любой форме дифтерии + есть приглушенность тонов сердца

• УЗИ почек (так как диурез снижен и есть подозрение на нефроз)

11. Назначьте лечение.

Перевод в реанимационное отделение инфекционной больницы. Строгий постельный режим на 30-45 дней. Питание: пища жидкая и полужидкая с достаточным калоражем.

• Специфическая терапия проводится антитоксической противодифтерийной сывороткой (АПДС). Доза определяется формой дифтерии: при токсической 1ст. – первая доза 60-80тысЕД (на курс лечения – 100-180тыс.ЕД), т.е первичная доза сыворотки составляет 1/2 - 1/3 от курсовой. Перед введением сыворотки применяют пробу по Безредко для определения чувствительности к белку лошадиной сыворотки: п/к вводят 0,1мл разведенного 1:100 сыворотки и смотрят на реакцию. Далее действуют по реакции. Основную дозу АПДС вводят в/в.

• А/б терапия – Пенициллины (Бензилпенициллина натриевая соль, Амоксиклав), Макролиды (Эритромицин Рокситромицин Кларитромицин), ЦС 3 пок. Длительность 7-10дней, действуем на сопутствующую флору, которая утяжеляет течение заболевания.

• Дезинтоксикация – проведение 2-3 сеансов гемосорбциии (так как токсическая форма и есть явления ИТШ). Неспецифическую дезинтоксикацию организма проводят путем внутривенного введения коллоидных (реополиглюкин 10 мл/кг, альбумин) и кристаллоидных растворов (10% раствор глюкозы + KCl+ инсулин, 0,9% раствор хлорида натрия) в соотношении 1:2.

• ГКС коротким курсом – Преднизолон 5-10мг/кг/сут. При стабилизации отека подкожной клетчатки дозу преднизолона снижают до 2 мг/кг с последующей отменой в течение 2-5 суток.

• Лечение ИТШ: Лазикс 1-2мг/кг/сут + Ингибиторы фибринолиза (Контрикал, Трасилол) 20тыс.ЕД/сут, Гепарин (под контролем коагулограммы)

• С целью снижения температуры – Парацетамол или Ибупофен в растворе для инъекций.

• Местно: полоскание зева антисептиками.

• Вит.С