Задание.

1. Поставьте клинический диагноз.

Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести.

2. Какие изменения в биохимическом и серологическом анализах крови

подтверждают диагноз?

Б/х крови: гипербиллирубинемия за счет прямой фракции (N до 20 общий, до 15 непрямой, до 5 прямой) (экскреторно-биллирубиновый синдром), повышение активности трансаминаз почти в 10 раз (цитолитический синдром), увеличение тимоловой пробы (N до 4) – мезенхимально-воспалительный синдром.

Серология: anti-HAV IgM (+)

2. Оцените данные УЗИ органов брюшной полости

Гепатомегалия, что характерно для гепатитов. Деформация стенок желчного пузыря (врожденное).

3. Объясните причину темного цвета мочи.

В моче повышается количество прямого биллирубина, за счет того что клетки печени не смогли его связать с глюкуроновой кислотой и обезвредить.

6. Где произошло заражение ребенка и почему?

Основной механизм передачи возбудителя — фекально-оральный, путь передачи - водный, пищевой и контактно-бытовой. Скорее всего заражение произошло в детском садике, так как в течение 3 недель отмечены случаи заболевания с аналогичной симптоматикой. Гепатит А – болезнь грязных рук, часто причиной является несоблюдение санитарно-гигиенических норм и часто реализуется в детских коллективах.

6. Можно ли лечить данного ребенка дома и почему?

Ребенка можно было лечить амбулаторно при легких формах заболевания.

Показания к госпитализации:

• Выраженные симптомы интоксикации у больного с подозрением на ВГА;

• Уровень АлТ выше 1000 МЕ/мл, билирубина выше 100- 120мкмоль/л;

• Наличие геморрагического синдрома у больного с подозрением на ВГА;

• Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний у больного с подозрением на ВГА;

• Наличие в семье детей, посещающих дошкольные и школьные учреждения, а также взрослых, работающих в детских учреждениях, организациях питания

6. Проведите дифференциальный диагноз.

В преджелтушный период:

• ОКИ - в отличие от ОКИ при гепатите А рвота не бывает частой, жидкий стул наблюдается крайне редко. В то же время при ОКИ, наряду со рвотой, появляется частый жидкий стул с патологическими примесями; при объективном обследовании выявляют вздутие живота (при дизентерии втянут), урчание и болезненность по ходу тонкого и толстого кишечника. У больных гепатитом А боли локализуются преимущественно в правом подреберье и усиливаются при пальпации печени. При гепатите А и ОКИ возможно повышение температуры.

• Хирургические заболевания чаще протекают с более четкой болевой локализацией, симптомами раздражения брюшины, болезненностью точек проекции желчного пузыря, поджелудочной железы. Результаты исследования крови: при гепатите А отмечается тенденция к лейкопении и лимфоцитозу, в то время как при острой хирургической патологии — лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом и повышенная СОЭ.

В желтушный период:

• Надпеченочные желтухи (конъюгационные, гемолитические при АВО-, Rh-несовместимости, талассемии) - развиваются вследствие усиленного гемолиза эритроцитов и образования избыточного количества свободного билирубина при сниженной функциональной способности гепатоцитов переводить непрямой (свободный) билирубин в прямой (конъюгированный, печеночный). Характеризуются более выраженной спленомегалией, чем гепатомегалией (обычно не увеличена), гипербилирубинемией за счет непрямой фракции билирубина, активность ферментов нормальная, в ОАК выявляется анемия, ретикулоцитоз, возможны нарушения структуры эритроцитов. Во многих случаях есть указания на наследственный фактор. Моча темная (как и при гепатите А, но за счет стеркобилиногена, а не прямого биллирубина), кал – черный. +Эпид.анамнеза не будет (в нашем случае были похожие симптомы в дет.садике)

• Подпеченочная желтуха (нарушен отток желчи в кишечник) - причины: опухоли, кисты, аномалии развития желчевыводящих путей. Симптомы - зуд, лихорадка, боли связанные с приемом пищи, высокий уровень прямого билирубина, ЩФ, ГГТП при нормальном или умеренном повышении АлаТ, АсАТ. Селезенка не увеличена, только печень. Моча оранжево-коричневая за счет прямого биллирубина, кал – ахоличный. +Эпид.анамнеза не будет (в нашем случае были похожие симптомы в дет.садике)

• Гепатит В- начинается постепенно. Чаще преобладают артралгический и астеновегетативный синдромы. При появлении желтухи состояние остается прежним или ухудшается, при гепатите А – состояние улучшается, исчезают тошнота, рвота. В анализах – не характерно повышение тимоловой пробы (гамма-глобулины), а характерно снижение сулемового титра (белковосинтетической функции). +HBsAg и HBeAg в крови, антиHBcoreIgG, HBV-ДНК методом ПЦр. Нет эпид.анамнеза, способы передачи – половой, кровяной, вертикальный.

• Гепатит С – начало постепенное, длительно нет никаких симптомов, синдром интоксикации и диспептический не характерен. Специфические маркеры: антиHСVcore IgM, антиHCV NS3, ПЦР – РНК гепатита В.