Задание

1.Поставьте клинический диагноз.

Коклюш, тяжелый, период спазматического кашля. Двусторонняя полисегментарная пневмония? ДН 2ст. Нарушение ритма дыхания – апноэ. Коклюшная энцефалопатия.

2.Перечислите типичные симптомы, на основании которых поставлен диагноз.

Диагноз Коклюш поставлен на основании:

- в предсудорожный период - постепенное начало; удовлетворительное состояние больного; нормальная температура тела; сухой, постепенно усиливающийся кашель; отсутствие других катаральных явлений;

- в период спазматического кашля - приступообразный судорожный кашель, который заканчивается отхождением густой, вязкой мокроты, иногда рвотой, с цианозом носогубного треугольника. Лицо одутловатое, бледность кожных покровов.

Тяжелое течение, т.к. количество приступов увеличилось до 20-30 в сут., появился постоянный цианоз носогубного треугольника, приступ апноэ, судороги.

3.Каков предполагаемый источник инфекции?

Предположительно источником инфекции мог стать отец, у которого 2 недели отмечался кашель. Возможно у него был Коклюш, стертая форма.

5. Какие лабораторные исследования необходимы для уточнения этиологии заболевания?

• Посев мокроты или слизи задней стенки глотки или носоглотки на глицериново-картофельно-кровяном агаре на B.pertussis и B.parapertussis– до 3-й недели от начала кашля, т.к. дальше возбудителя уже нет в организме. Исследование проводят двукратно 2 дня подряд.

• ПЦР с целью определения ДНК возбудителя (B.pertussis, Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseptica)– до 3—4й нед. от начала кашля.

• ИФА на Ig M, Ig A, Ig G к B.pertussis – после 2-й нед. от начала кашля.

• Т.к. коклюш у маленьких детей часто сочетается с другими ОРВИ – ЦМВ, микоплазменной инфекцией, нужно сдать ИФА на наличие антител классов IgM и IgG к Mycoplasma pneumonia и Chlamidophila pneumonia, маркеров активной цитомегаловирусной инфекции (IgM и ДНК ЦМВ в крови).

5. Каков патогенез развития кашля при данном заболевании?

Входными воротами является слизистая верхних дыхательных путей. Коклюшные микробы распространяются бронхогенным путем, достигая бронхиол и альвеол. Бактерии выделяют экзотоксин, который повреждает бронхиолы и альвеолы. В предсудорожный период кашель появляется в результате локальных повреждений бронхиол. А затем формируется в результате длительного раздражения рецепторов n.vagus доминантный очаг в дыхательном центре головного мозга. Этот кашель становится приступообразный, судорожный.

6.Как оценить данные ренгенографического исследования легких?

Повышение прозрачности легочной ткани свидетельствует о возможном развитии эмфиземы легких, как осложнения коклюша.

Большое количество мелкоочаговых теней, особенно в прикорневых и нижних отделах. Это инфильтраты, которые свидетельствуют о пневмококлюше, но также могут свидетельствовать о развитии полисегментарной пневмонии. Также за развитие пнемнонии говорит ухудшение состояния ребенка, повышение температуры до фебрильных цифр, появление влажных мелкопузырчатых хрипов, одышка.

7.Имеются ли у данного ребенка осложнения заболевания?

Двусторонняя полисегментарная пневмония. ДН 2ст. Коклюшная энцефалопатия. Нарушение ритма дыхания – апноэ.

8.Оцените результаты анализа периферической крови.

Показатели красной крови в норме, лейкоцитоз, абсолютный лимфоцитоз.

9.В каком отделении должен лечиться больной?

Отделение реанимации и интенсивной терапии детской инфекционной больницы, т.к. тяжелое течение коклюша с развитием осложнений – развилась двусторонняя пневмония, ДН 2ст., появилось жизнеугрожающее состояние - приступы апноэ, судороги.

10.Перечислите особенности данного заболевания у детей раннего возраста.

• Продромальный период укорочен до 1 нед

• Начало с затрудненного носового дыхания, сопения носом, чихания, подкашливания

• Спастический период удлиняется до 5-8 недель

• Нет характерных репризов

• Приступы кашля сопровождаются приступами апноэ!!!

• Тяжесть состояния обусловлена гипоксической энцефалопатией

• Часто развивается пневмония

11.Каких специалистов необходимо пригласить на консультацию?

Инфекционист, пульмонолог.

12.Назначьте лечение.

• Режим – постельный.

• Диета – грудное молоко или адаптированная молочная смесь (возможно кормление через назогастральный зонд).

• Антибактериальная терапия: комбинация макролидов, цефалоспоринов III–IV поколения.

• Кларитромицин (порошок для приготовления суспензии) по 7,5 мг 2 раза в сутки внутрь 7дн + Цефтриаксон в/в 7-10дн.

• Противокашлевые средства центрального действия – Синекод капли по 10 капель 4 раза в сутки 2-3нед.

• Оксигенотерапия (оптимальная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси до 40%) в кислородной палатке или с помощью маски.

• ГКС (т.к. есть признаки энцефалопатии) - мембраностабилизирующий эффект, способствующий уменьшению отечности мозга, снижению метаболических нарушений, связанных с гипоксией, а также с заместительной функцией в защите организма от функционального истощения надпочечников.

Преднизолон из расчета 2–5 мг/кг/сут, или Гидрокортизон — 5–10 мг/кг/сут 3 раза в день в/в в течение 3-5 дней.

• Противосудорожное средство – Диазепам 0,1 мг/кг (но не более 5 мг (разовая доза)) 1-2 раза в день в/в.