39.Етіопатагенез.Класифікація гломерулонефриту

Форма	Активність ниркового процесу	Стан ниркових функцій
Гострий ГН -         з нефритичним синдромом -         з нефротичним синдромом -         з ізольованим сечовим синдромом -         з нефротичним синдромом, гематурією та/чи гіпертензією	1.     Період початкових проявів 2.     Період зворотного розвитку 3.     Перехід в хронічний ГН	-         без порушення функції нирок -         з порушенням функції нирок -         гостра ниркова недостатність
Хронічний ГН* -         нефротична форма -         змішана форма -         гематурична форма	1.     Період загострення 2.     Період часткової ремісії 3.     Період повної клініко-лабораторної ремісії	-         без порушення функції нирок -         з порушенням функції нирок -         хронічна ниркова недостатність
Підгострий (швидкопрогресуючий) ГН		-         з порушенням функції нирок -         хронічна ниркова недостатність

За морфологічними змінами: 1. Мінімальні зміни (ліпоїдний нефроз).

2. Проліферативний ГН.

3. Мезангіопроліферативний ГН.

4. Мезангіокапілярний   ГН   (мембранозно-проліферативний ГН).

5. Мембранозний ГН.

6. Фокально-сегментарний гломерулосклероз (гіаліноз).

7. Фібропластичний ГН.

8. Швидкопрогресуючий ГН (І або II типу).

Етiологiя  ГН представлена перед усiм, стрептококовою (фарингiти, тонзилiти, скарлатина), стафiлококовою iнфекцiєю, вiрусами: HBs  - вiрус, Коксакi, ЕСНО, вiтряної вiспи, епiдемiчного паротиту, грипу. Вирiшальне значення можуть мати: травми, холод, надмiрна iнсоляцiя, введення вакцин чи сироваток, хiмiчнi сполуки, медикаменти. До групи ризику виникнення ГН слiд вiднести дiтей з проявами атопiї, частохворiючих; реконвалесцентiв вiрусних та бактерiальних захворювань органiв дихання; з обтяженою родинною спадковiстю.

     Патогенез ГН представлений двома провiдними механiзмами: iмунокомплексного ураження клубочкiв, автоiмунним їх ураженням. В результатi первинного розпiзнавання макрофагами антигенiв збудника вiдбувається їх частковий фагоцитоз та передача iнформацiї Т-хелперам, активiзується синтез антитiл. Останнi є високоспецифiчними до антигенiв i спрямованi на їх знешкодження шляхом утворення iмунних комплексiв  (антиген-антитiло) у кровi з наступним їх вiдкладанням на стiнках гломерулярних капiлярiв. При деяких формах ГН iмуннi комплекси формуються локально, безпосередньо в клубочках. Надалi сформованi циркулюючi i локальнi iмуннi комплекси активують тригернi гуморальнi системи: комплемента, калiкреїн-кiнiнову, гемокоагуляцiї, фiбринолiзу, ренiнангiотензину. Первинна альтерацiя компонентами комплемента активується фактор Хагемана ХIIа з наступним утворенням активних кiнiнiв, якi викликають контракцiю ендотелiальних клiтин, пiдвищують проникливiсть гломерулярної базальної мембрани i пiдвищують протеїнурiю. Активований фактор Хагемана iнiцiює систему коагуляцiї i фiбринолiзу, що призводить до внутрiшньосудинного згортання, утворення мiкротромбiв i фiбрину. Локальна активацiя гемокоагуляцiї  в клубочках призводить до хронiзацiї процесу i руйнування клубочкiв. Розвиток ГН в кiнцевому рахунку є результатом сумiсного впливу клiтинних реакцiй (Т-лiмфоцитiв, макрофагiв, мезенгiальних клiтин) i гуморальних компонентiв, таких як iмуннi комплекси, тригернi системи, медiатори запалення (лiмфокiни, лейкотрiєни, простогландини, тромбоксани).

     Автоiмунний механiзм ГН визначається антитiлами тропними до базальної мембрани клубочкiв i Т-лiмфоцитами-ефекторами. Розвиток ГН за автоiмунним механiзмом пов’язаний: з наявнiстю загальних перехресно-реагуючих антигенiв мiкроорганiзмiв i антигенiв базальної мембрани клубочкiв: з iнтенсивним впливом на базальну мембрану гломерул антигенiв головного комплексу гiстосумiсностi; з ураженням ниркової тканини i звiльненням схованих антигенiв або  детермiнант гломерулярної мембрани, до яких вiдсутня толерантнiсть.

Певну роль відіграє генетична схильність, про що свідчить зв'язок гломерулонефриту з деякими антигенами HLA, особливо В8 і В27. Генетичні чинники впливають також на темпи прогресування захворювання і його прогноз. Виділено кілька антигенів стрептокока, які, входячи до складу імунних комплексів, завдяки позитивному заряду легко проходять крізь базальну мембрану. Нефритогенні стрептококи містять нейромінідазу, яка здатна змінювати антигенну структуру власних імуноглобулінів, зокрема класу G, і завдяки цьому підвищувати їх імуногенність. Знижуючи вміст у базальній мембрані нейромінової (сіалової) кислоти, нейромінідаза призводить до її ушкодження і зменшення негативного заряду, що полегшує проникнення антигенів. Прогресування гломерулонефриту зумовлюють неімунологічні механізми, насамперед артеріальна гіпертензія, що спричинює деформацію білкових молекул і ушкодження ендотеліоцитів та малих відростків подоцитів, а це призводить до підвищення судинної проникності і зростання протеїнурії. Знижуючи опір приносних артеріол і підвищуючи транскапілярний тиск, артеріальна гіпертензія призводить до ішемічного склерозу клубочка. Склероз внутрішньониркових судин значною мірою визначає прогноз гломерулонефриту, оскільки виводить клубочок з ладу і зумовлює заміщення ушкодженої частини рубцевою тканиною. Тиск у клубочках нирок може підвищуватися і без наявності артеріальної гіпертензії або передувати їй. Це саме стосується і склерозу внутрішньониркових судин, найважливішими патогенетичними механізмами якого є гіперкоагуляція і тромбоз клубочка.  Розвиток склерозу клубочка прискорює гіперфільтрація білка в разі його значного вмісту в раціоні, а також протеїнурія понад 2 г на добу, що зумовлено "перевантаженням" білком мезангія та клубочкового епітелію.