Глава 13 возбудители респираторных инфекционных болезней

Респираторные инфекции — это болезни, заражение которыми происходит через дыхательный тракт. Путями передачи этих болезней являются воздушно капельный и воздушно-пылевой. По распространенности респираторные болезни делят первое место с кишечными инфекциями.

1. Возбудители бактериальных респираторных инфекций

1. Возбудитель дифтерии

Дифтерия — острая инфекционная болезнь, харак­теризующаяся фибринозным воспалением в зеве, гортани, реже в других органах и явлениями ин­токсикации. Возбудителем ее является Corynebac- lerium diphtheriae.

Дифтерийная палочка была открыта в 1883—1884 гг. Т.Клебсом и Ф.Леффлером.

Таксономия. Corynebacterium diphtheriae (от греч. согупе — булава, diphthera — пленка) относится к отделу Firmicutes, роду Corynebacterium.

Морфологические и тинкториальные свойства Возбудитель дифтерии характеризуется полиморфизмом: наряду с наиболее распространенными тонкими, слегка изогнутыми палочками длиной 1—5 мкм встречаются кокковидные и вет­вящиеся формы. Бактерии нередко располагаются под углом друг к другу. Они не образуют спор, не имеют жгутиков, у многих штаммов выявляют микрокапсулу. Характерной особен­ностью C.diphtheriae является наличие на концах палочки зерен волютина, что обусловливает их булавовидную форму (рис. 13.1) и неравномерное окрашивание клеток анилиновыми красите­лями. Возбудитель дифтерии по Граму окрашивается положи­тельно.

Культуральные свойства. С.diphtheriae — факульта­тивный анаэроб, оптимальными для его роста являются темпе­ратура 37 °С и pH 7,6. Микроб растет на специальных питатель­ных средах, например на среде Клауберга (кровяно-теллурито- вый агар), на которой дифтерийная палочка дает колонии 3 типов: а) крупные, серые, с неровными краями, радиальной исчерченностью, напоминающие маргаритки; б) мелкие, чер­ные, выпуклые, с ровными краями; в) похожие на первые и вторые.

В зависимости от культуральных и ферментативных свойст

в

различают 3 биологических варианта C.diphtheriae: gravis, mitis и промежуточный inter- medius.

Ф

/ ' 8 уб * • 9 / 7 \ • / \ ^ # / л V- / 1 \ •	^ 0\ ' х'/\ ' 1 \ у,'- л 2
Г \ % W7 Xy 4>с	„ f*Ла.Ч‘,<1/ п V— ° ° «» о о У о 4 ^

Рис. 13.1. Бактерии — возбудите­ли инфекций дыхательных пу­тей.

ерментативная ак­тивность. Возбудитель диф­терии обладает достаточно высокой ферментативной ак тивностью. Наряду с иными ферментами он обладает цис- тиназой, которая отсутствует у других коринебактерий. Ва­рианты можно дифференциро вать, в частности, по отно­шению к крахмалу.

А

1 — бордетеллы; 2 — легионеллы; 3 — хламидии в инфицированных клетках; 4 — менингококки; 5 — стрептококки; 6 — микобактерии туберкулеза; 7 — коринебактерии дифтерии; 8 — микоплазмы.

нтигенные свой­ства. На основании строения О- и К~ антигенов различают 11 сероваров возбудителя диф­терии.

Факторы патогенно­сти. Основным фактором па­тогенности возбудителя диф­терии является экзотоксин, нарушающий синтез белка и пора­жающий в связи с этим клетки миокарда, надпочечников, почек, нервных ганглиев. Способность вырабатывать экзотоксин обус­ловлена наличием в клетке профага, несущего tox-ген, ответ­ственный за образование токсина. Болезнь вызывают только ток- сигенные штаммы. Кроме того, С diphtheriae продуцирует фер­менты агрессии — гиалуронидазу, нейраминидазу и др. К фак­торам патогенности относится также микрокапсула.

Резистентность. У дифтерийной палочки она такая же, как у всех неспорообразующих бактерий. Возбудитель достаточно устойчив к высушиванию, действию низких температур, поэто­му в течение нескольких дней может сохраняться на предметах в воде.

Условно-патогенные коринебактерии. К роду Corynebacterium, кроме возбудителя дифтерии, относятся другие виды, способ­ные при определенных условиях вызывать гнойно-воспалитель­ные заболевания — C.pseudodiphtheriticum (hoffmanii), С. xerosis и др. Эти бактерии обитают там, куда может попасть и возбу­дитель дифтерии, — в зеве, на конъюнктиве, коже. Наиболее распространенным видом является ложнодифтерийная палочка, которую обнаруживают в зеве у 70 % людей.

Эпидемиология. Источник дифтерии — больные люди и в меньшей степени бактерионосители. Заражение происходит чаще

через дыхательные пути. Основной путь передачи воздушно-ка­пельный, но возможен и контактный путь — через белье, посуду, игрушки.

Восприимчивость к дифтерии высокая. Наиболее чувствительны к возбудителю дети. Однако в последние годы наряду с уве­личением заболеваемости наблюдается «повзросление» болезни, особенно в городах. Чаще болезнь встречается в осенне-зимний период.

Патогенез. Входные ворота инфекции — слизистые обо­лочки зева, носа, дыхательных путей, глаз, половых органов, раневая поверхность. На месте входных ворот наблюдается фибринозное воспаление, образуется характерная пленка, кото­рая с трудом отделяется от подлежащих тканей. Бактерии вы­деляют экзотоксин, попадающий в кровь, — развивается ток- синемия. Токсин поражает миокард, почки, надпочечники, нервную систему.

Клиника Существуют различные по локализации формы дифтерии: дифтерия зева, которая наблюдается в 85—90 % случаев, дифтерия носа, гортани, глаз, наружных половых ор­ганов, кожи, ран и др Инкубационный период составляет от 2 до 10 дней. Заболевание начинается с повышения температуры тела, боли при глотании, появления пленки на миндалинах, увеличения лимфатических узлов. У взрослых дифтерия может протекать как лакунарная ангина. У детей раннего возраста нередко одновременно с зевом и носом в патологический про­цесс вовлекается гортань, и в результате отека гортани разви­вается дифтерийный круп, который может привести к асфик­сии и смерти. Другими тяжелыми осложнениями, которые так­же могут явиться причиной смерти, являются токсический миокардит, острая недостаточность гипофизарно-надпочечнико­вой системы, паралич дыхательных мышц.

Иммунитет. Вырабатывается стойкий, напряженный по- стинфекционный иммунитет. Поствакцинальный иммунитет со­храняется до 3—5 лет. Основную роль в иммунитете играют ан­титоксические антитела, которые выявляют в РПГА.

Микробиологическая диагностика. С помощью тампона у больного берут пленку и слизь из зева и носа. Для постановки предварительного диагноза возможно применение бактериоскопического метода. Основной метод диагностики — бактериологический. В процессе идентификации выделенной чистой культуры C.diphtheriae дифференцируют от других ко- ринебактерий; внутривидовая идентификация заключается в определении био- и серовара.

Лечение. Основной метод терапии — немедленное введение антитоксической противодифтерийной сыворотки, применяют также антибиотики.

Профилактика. Специфическая профилактика заключа­ется во введении грудным детям, начиная с 3-месячного воз­раста (до этого времени у них сохраняется плацентарный им­мунитет), дифтерийного анатоксина, входящего в состав пре­паратов АКДС (адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столб- нячной вакцины), АД С (адсорбированного дифтерийно- столб­нячного анатоксина). Ревакцинацию проводят с помощью АДС не только в детском возрасте, но и взрослым людям каждые 10 лет. Людям, ранее иммунизированным, но не имеющим достаточно напряженного антитоксического иммунитета, при контакте с больным вводят дифтерийныи анатоксин (АД). Помимо вакцин АКДС, АДС и АД, выпускаются препараты АКДС-М, АДС-М, АД-М, содержащие уменьшенные дозы антигена и используемые для иммунизации людей, предраспо­ложенных к аллергии; однако эти препараты менее иммуно- генны.

2. Возбудитель скарлатины

Скарлатина относится к группе антропонозных бак­териальных инфекций, вызываемых стрептококком. К этой группе болезней, кроме скарлатины, отно­сятся ангина, рожа, импетиго, пиелонефрит, рев­матизм.

Таксономия. Возбудителями перечисленных болезней явля­ются бактерии, относящиеся к отделу Firmicutes, роду Streptococcus. Род Streptococcus включает 21 вид, из которых наибольшее значение в патологии человека имеет вид S.pyogenes.

Морфологические свойства. Стрептококки — мел­кие (1 мкм), сферической формы бактерии, в препарате рас­полагаются попарно или цепочками (см. рис. 13.1); имеют кап­сулу, состоящую из гиалуроновой кислоты, неподвижны, грам- положительны.

Культуральные и биохимические свойства. Стрептококки — факультативные анаэробы, культивируются на питательных средах с добавлением глюкозы, сыворотки или крови, на кровяном агаре растут в виде мелких серых колоний. Возможны 3 типа гемолиза: 1) р-гемолиз — вокруг колонии прозрачная зона гемолиза (полный гемолиз); 2) а-гемолиз — вокруг колонии серо-зеленоватая зона (частичный гемолиз); 3) у-гемолиз — отсутствие зоны гемолиза. В зависимости от типа гемолиза различают культуральные варианты стрептококков: Р гемолитические, а-гемолитические и негемолитические.

Антигенная структура. Стрептококки имеют несколь­ко типов антигенов. И. Ленсфильд по содержанию полисахари­дов клеточной стенки (субстанция С) в реакции преципитации разделила все стрептококки на серогруппы (А, В, С и т.д.). Стрептококки группы А, в которую входит S.pyogenes Гриф­фитс разделил по Г-антигену на 60 сероваров, из которых 56 входят в группу А. Другие антигены (М, R, Р) имеют меньшее значение в диагностике.

Резистентность. Возбудители скарлатины погибают при па­стеризации (56 °С, 30 мин), выживают вне организма в течение нескольких дней, однако в гное, мокроте и на белье могут со­храняться несколько недель. Стрептококки чувствительны к де­зинфектантам, антибиотикам (пенициллину, эритромицину и др.).

Факторы патогенности. Наибольшее значение в пато­генезе стрептококковых инфекций имеют а) стрептокиназа (фиб~ ринолизин) — протеолитический фермент, расщепляющий фиб­рин и другие белки, б) ДНКаза — фермент, деполимеризую- щий ДНК; в) гиалуронидаза — фермент агрессии, разрушаю­щий гиалуроновую кислоту, которая входит в состав соеди­нительной ткани, так называемый «фактор проницаемости»; г) эритрогенин — токсин, продуцируемый некоторыми штам­мами р-гемолитических стрептококков группы А, которые спо­собны вызвать скарлатину, этот токсин вызывает и появле­ние сыпи, выделяется только лизогенными культурами; штаммы, лишенные умеренного фага, не продуцируют этот токсин; д) стрептолизины О- и ^-вещества, вызывающие гемолиз эритроцитов.

Некоторые факторы патогенности стрептококков используют в медицинской практике. Так, смесь ДНКазы и фибринолизина можно применять для разжижения экссудатов, лизирования венозных тромбов, удаления гноя и некротизированных тканей из раны. Гиалуронидаза может быть использована для быстрого распространения по организму лекарств, введенных в ткани; стрептолизин — для количественного определения антител к стрептококку.

Как указывалось выше, р-гемолитические стрептококки группы А вызывают различные заболевания: скарлатину, рожи­стое воспаление, послеродовую лихорадку, сепсис, стрептокок­ковую ангину, буллезное импетиго, острый и подострый эн­докардит, ревматизм, гломерулонефрит.

Скарлатина — острая инфекционная эпидемическая болезнь с общей интоксикацией и характерной ярко красной сыпью (от лат. scarlatto — красный, багровый — ит). Предположение о стрептококковой этиологии скарлатины впервые высказал Г.Н.Габричевский. В 1923 г. американские исследователи супруги Г. и Дж.Дик выделили и подробно изучили гемолитический стрептококк группы А, вырабатывающий эритрогенин и вызы­вающий скарлатину.

Эпидемиология, патогенез, клиника. Инфекция легко передается в основном воздушно-капельным путем от больного (или носителя) к здоровому, поэтому организм че­ловека с инфекционным агентом встречается уже в детстве (1— 8 лет). Восприимчивость к возбудителю всеобщая. Скарлатина — токсико-септическая болезнь с выраженной лихорадочной реак­цией, ангиной (нередко некротической), увеличением лимфа­тических узлов, мелкоточечной сыпью на коже. Микроб про­никает в организм через слизистую оболочку зева и носоглотки (иногда через поврежденную кожу), где развиваются скарлати­нозная ангина и подчелюстной лимфаденит. Токсин размножа­ющихся в миндалинах микробов попадает в кровь, что приво­дит к общей интоксикации с последующей аллергизацией и появлением нефритов, артритов, лимфаденитов. Инкубационный период составляет 1—12 дней, в среднем 4—5 дней.

Микробиологическая диагностика. Диагноз ставят в основном по клиническим и эпидемиологическим данным. Лабораторно диагноз подтверждают с помощью микробиологи­ческих и серологических методов. Материалом для микробиоло­гического исследования служит мазок из зева, который засева­ют на кровяной агар. Микроскопию проводят после окраски по Граму. У выросшей культуры определяют серогруппу, серовар. Для серологического подтверждения диагноза возможно обнару­жение в ИФА антител к О-стрептолизину.

Иммунитет. После перенесенного заболевания остается стой­кий клеточно-гуморальный иммунитет, поэтому взрослые люди, как правило, скарлатиной не болеют.

Лечение. При скарлатине применяют антибиотикотерапию.

Профилактика. Специфическая профилактика не разра­ботана. Решающее значение в профилактике болезни имеют раннее выявление и изоляция источника инфекции, а также проведе­ние дезинфекции в эпидемическом очаге.

3. Возбудитель коклюша

Коклюш — острая инфекционная болезнь, харак­теризующаяся поражением верхних дыхательных путей, приступами спазматического кашля; наблю­дается преимущественно у детей дошкольного воз­раста. Возбудитель коклюша Bordetella pertussis (от лат. pertussis — кашель) был открыт в 1906 г. Ж.Борде и О.Жангу.

Таксономия. B.pertussis относится к отделу Gracilicutes, роду Bordetella.

Морфологические и тинкториальные свойства.

B.pertussis — мелкая (длиной 0,5—1,2 мкм) овоидная грамотри- цательная палочка с закругленными концами. Спор и жгутиков не имеет, образует микрокапсулу, пили.

Культуральные и биохимические свойства. Воз­будитель коклюша — строгий аэроб, оптимальная температура культивирования 37 °С при pH 7,2. B.pertussis очень медленно растет только на специальных питательных средах, например на среде Борде — Жангу (картофельно-глицериновый агар с добав­лением крови), образуя колонии, похожие на капельки ртути.

2. pertussis биохимически инертна.

Антигенная структура. Бордетеллы имеют О-антиген, состоящий из 14 компонентов. Обязательными для B.pertussis яв­ляются 1-й и 7-й компоненты, 2—6-й компоненты встречаются в различных комбинациях; в зависимости от их сочетания раз­личают 6 сероваров возбудителя.

Факторы патогенности. К этим факторам относятся эн­дотоксин, вызывающий лихорадку; белковый токсин, облада­ющий антифагоцитарной активностью и стимулирующий лим- фоцитоз; ферменты агрессии, повышающие сосудистую прони­цаемость, обладающие гистаминсенсибилизирующим действием, адгезивными свойствами и вызывающие гибель эпителиальных клеток. В адгезии бактерий также участвуют гемагглютинин, пили и белки наружной мембраны.

Резистентность. Возбудитель коклюша очень неустойчив во внешней среде, быстро разрушается под действием дезин­фектантов и других факторов.

Эпидемиология. Коклюш — антропонозная инфекция: источником заболевания являются больные люди (особенно опасные в начальной стадии болезни) и в очень незначительной степени бактерионосители. Заражение коклюшем происходит через дыхательный тракт, путь передачи воздушно-капельный. Кок­люш встречается повсеместно, очень контагиозен. Болеют чаще дети дошкольного возраста, особенно восприимчивы к коклю­шу грудные дети, для которых он наиболее опасен. Осенью и зимой наблюдается повышение заболеваемости.

Патогенез. Входными воротами инфекции являются вер­хние дыхательные пути. Здесь благодаря адгезивным факторам бордетеллы адсорбируются на ресничках эпителия, размножают­ся, выделяют токсины и ферменты агрессии. Развиваются вос­паление, отек слизистой оболочки, при этом часть эпителиаль­ных клеток погибает. В результате постоянного раздражения ток­синами рецепторов дыхательных путей появляется кашель, в дальнейшем в дыхательном центре образуется очаг возбуждения и приступы кашля могут быть вызваны неспецифическими раздражителями. В возникновении приступов кашля имеет зна­чение и сенсибилизация организма к токсинам B.pertussis.

Кл и н и к а. Инкубационный период составляет 2—14 дней. В начале болезни появляются недомогание, невысокая темпера­тура тела, небольшой кашель, насморк. Позже начинаются при­ступы спазматического кашля, похожего на петушиный крик (франц. coqueluche), заканчивающиеся выделением мокроты. Таких приступов может быть 5—50 в сутки. Болезнь продолжается до 2 мес.

Иммунитет. После перенесенной болезни иммунитет стой­кий, сохраняется на протяжении всей жизни.

Микробиологическая диагностика. Материалом для исследования служит слизь из верхних дыхательных путей, которую либо берут тампоном, либо используют метод «каш- левых пластинок» (во время приступа кашля ко рту ребенка подставляют чашку Петри с питательной средой). Основной метод диагностики — бактериологический. Для ретроспективной диаг­ностики применяют серологический метод (РА, РПГА, РСК).

Лечение. При тяжелых формах коклюша применяют анти­биотики и нормальный человеческий иммуноглобулин. Рекомен­дуются антигистаминные препараты, холодный свежий воздух. При легких формах заболевания достаточно пребывания на воздухе.

Профилактика. Для специфической профилактики кок­люша применяют адсорбированную коклюшно-дифтерийно-стол- бнячную вакцину (АКДС). Ее вводят детям начиная с 3-месяч­ного возраста. При контакте с больным детям в возрасте до года и неиммунизированным вводят нормальный человеческий им­муноглобулин.

4. Возбудитель паракоклюша

Паракоклюш вызывает Bordetella parapertussis. Пара­коклюш сходен с коклюшем, но протекает легче. Паракоклюш распространен повсеместно и состав­ляет примерно 15 % от числа заболеваний с ди­агнозом коклюш. Перекрестный иммунитет при этих болезнях не возникает. Возбудитель паракоклюша можно отличить от B.pertussis по культуральным, биохимическим и антигенным свойствам. Иммуно­профилактика паракоклюша не разработана.

5. Возбудители менингококковой инфекции

Менингококковая инфекция — острая инфекционная болезнь, характеризующаяся поражением слизистой оболочки носоглот­ки, оболочек головного мозга и септицемией; антропоноз. Воз­будитель Neisseria meningitidis (менингококк) впервые подробно изучен в 1887 г. И.Ваксельбаумом, относится к отделу Gracilicutes, семейству Neisseriaceae, роду Neisseria.

Морфологические свойства. Менингококки — мел­кие (0,6—0,8 мкм) диплококки. Для них характерно располо­жение в виде пары кофейных зерен, обращенных вогнутыми поверхностями друг к другу (см. рис. 13.1). Менингококки не­подвижны, спор не образуют, грамотрицательны, имеют пили, капсула непостоянна.

Культуральные свойства. Менингококки относятся к аэробам, культивируются на средах, содержащих нормальную сыворотку или дефибринированную кровь барана либо лошаци, растут на искусственных питательных средах содержащих спе­циальный набор аминокислот. Элективная среда должна содер­жать ристомицин. Повышенная концентрация С0₂ в атмосфере стимулирует рост менингококков

Антигены и факторы патогенности. По капсуль­ным антигенам менингококки делятся на основные серогруппы А, В, С, D и дополнительные X, Y, Z, 135, 129 и др. По антигенам клеточной стенки менингококки делятся на серовары (1, 2, 3 и т.д.). Во время эпидемических вспышек обычно цир­кулируют менингококки группы А.

Факторы патогенности. Фактором патогенности явля­ется токсин, представляющий собой ЛПС клеточной стенки. Его количество определяет тяжесть течения болезни.

Резистентность. Менингококк малоустойчив во внешней среде, чувствителен к высушиванию и охлаждению В течение нескольких минут погибает при повышении температуры более 50 °С и ниже 22 °С. Менингококки чувствительны к пеницил- линам, тетрациклинам, эритромицину и др., устойчивы к ристомицину и сульфамидам. Чувствительны к 1 % раствору фенола, 0,2 % раствору хлорной извести, 1 % раствору хлора­мина.

Эпидемиология, патогенез и клиника. Чело­век — единственный природный хозяин менингококков. Есте­ственная восприимчивость человека высокая. Носоглотка служит входными воротами инфекции, здесь возбудитель может дли­тельно существовать, не вызывая воспаления (носительство). Механизм передачи инфекции от больного или носителя воз­душно-капельный.

Инкубационный период составляет 1—10 дней (чаще 2—3 дня). Различают локализованные (назофарингит) и генерализованные (менингит, менингоэнцефалит и др.) формы менингококковой инфекции. Из носоглотки бактерии попадают в кровяное русло (менингококкемия) и вызывают поражение мозговых и слизи­стых оболочек с развитием лихорадки, геморрагической сыпи, воспаления мозговых оболочек.

Иммунитет, Постинфекционный иммунитет при генерали­зованных формах болезни стойкии, напряженный.

Лабораторная диагностика. Материалом для исследо­вания могут быть кровь, спинномозговая жидкость, носогло­точные смывы. При микроскопическом исследовании осадка цен­трифугированной спинномозговой жидкости и мазков из зева видны типичные нейссерии внутри нейтрофилов или внекле- точно. Посев материала производят сразу после взятия (при хранении возможен аутолиз менингококков) на кровяной агар (шоколадный агар), на агар с ристомицином (или линкомици- ном), на среду Мартена — агар с антибиотиками (ВКН —. ванкомицин, колистин, нистатин). Инкубируют в атмосфере, содержащей 5 % С0₂ («сосуд со свечой»). Кровь засевают на полужидкий агар с последующим высевом на плотные пита­тельные среды.

Лечение. В качестве этиотропной терапии используют ан­тибиотики (пенициллины, левомицетин, рифампицин), а также сульфамиды.

Профилактика. Специфическую профилактику проводят менингококковой химической полисахаридной вакциной серо- группы А и дивакциной серогрупп А и С по эпидемическим показаниям в группах населения повышенного риска (дети старше 5 лет в организованных коллективах, студенты первых курсов средних и высших учебных заведений, заключенные и др.). Неспецифическая профилактика сводится к соблюдению сани­тарно-противоэпидемического режима в дошкольных, школь­ных учреждениях и местах постоянного скопления людей.

6. Возбудители туберкулеза

Туберкулез (от лат. tuberculum — бугорок) — пер­вично-хроническое заболевание человека и живот­ных, сопровождающееся поражением различных органов и систем (органов дыхания, лимфатичес­ких узлов, кишечника, костей и суставов, глаз, кожи, почек и мочевыводящих путей, половых органов, центральной нервной системы).

Болезнь вызывается 3 видами микобактерий: Mycobacterium tuberculosis — человеческий вид (в 92 % случаев), Mycobacterium bovis — бычий вид (в 5 % случаев), Mycobacterium africanum — промежуточный вид (в 3 % случаев). Бактериальная природа туберкулеза установлена в 1882 г. Р.Кохом, открывшим M.tuberculosis.

Таксономия. Возбудители туберкулеза относятся к отделу Firmicutes, роду Mycobacterium. Родовой признак микобактерий — кислото, спирто- и щелочеустойчивость.

Морфология, тинкториальные и культуральные свойства. Возбудители туберкулеза характеризуются выражен­ным полиморфизмом. Они имеют форму длинных, тонких {М.tuberculosis) или коротких, толстых (M.bovis), прямых или слегка изогнутых палочек (см. рис. 13.1) с гомогенной или зернистой цитоплазмой; грамположительны, неподвижны, спор не образуют, имеют микрокапсулу. Из-за большого содержания липидов в клеточной стенке микобактерии плохо воспринимают анилиновые красители, для их выявления применяют окраску по Цилю Нильсену. Микобактерии могут образовывать различ­ные морфовары (фильтрующиеся, ультрамелкие, £-формы бак­терий и т.д.), которые длительно персистируют в организме и индуцируют противотуберкулезный иммунитет.

Возбудители туберкулеза характеризуются медленным ростом, требовательны к питательным средам. М.tuberculosis относятся к аэробам, глицеринзависимы. На жидких питательных средах через

4. 7 дней они дают рост в виде сухой морщинистой пленки кремового цвета. При внутриклеточном развитии, а также при росте на жидких средах (метод микрокультур Прайса) через 48— 72 ч у вирулентных штаммов выявляется характерный корд- фактор (от англ. cord — жгут, веревка), благодаря которому микобактерии растут в виде «кос» или «жгутов». На плотных средах рост отмечается на 3—4-й неделе культивирования в виде светло-кремового морщинистого, сухого чешуйчатого налета с неровными краями (Л-формы). По мере роста колонии приоб­ретают бородавчатый вид (похожи на цветную капусту). Под влиянием антибактериальных средств возбудители изменяют культуральные свойства, образуя влажные, гладкие колонии (5-формы).

M.bovis — микроаэрофилы, растут на средах медленнее, чем M.tuberculosis, пируватзависимы; на плотных питательных сре­дах образуют мелкие шаровидные, серовато-белые колонии (S формы). Чаще для культивирования применяют элективные среды Левенштейна — Йенсена и Финна-II. Из лабораторных животных к M.tuberculosis наиболее восприимчивы морские свинки, а к M.bovis — кролики.

M.africanum — промежуточный по свойствам вид, входящий в состав M.bovis complex, малопатогенный для человека, выде­ляется от больных туберкулезом в тропической Африке.

Ферментная активность. Возбудители туберкулеза обладают высокой каталазной и пероксидазной активностью. Каталаза термолабильна, инактивируется при 68 °С в течение 30 мин. М tuberculosis в большом количестве синтезирует ниацин (никотиновая кислота), который накапливается в культураль­ной среде и определяется в пробе Конно.

Химический состав, факторы патогенности и антигенная структура. Основными химическими компо­нентами микобактерии являются белки, углеводы и липиды. На долю липидов (фосфатиды, воск D и корд-фактор, миколовая, туберкулостеариновая кислота и др.) приходится 10—40 % сухой массы клетки. Эти компоненты обусловливают устойчивость к кислотам, спиртам и щелочам, препятствуют фагоцитозу, на­рушают проницаемость лизосом, вызывают развитие специфи­ческих гранулем, разрушают митохондрии клеток, являются адъ­ювантами. На долю полисахаридов приходится 15 % сухого вещества клетки, туберкулопротеиды составляют 56 % сухой массы клетки. Микобактерии индуцируют развитие реакции гиперчувствительности IV типа (туберкулин).

Основные патогенные свойства возбудителей туберкулеза обусловлены прямым или иммунологически опосредованным действием липидов и липидсодержащих структур. В ходе забо­левания к антигенам образуются антипротеиновые, антифосфа- тидные и антиполисахаридные антитела, свидетельствующие об активности процесса.

Резистентность. Благодаря наличию липидов микобакте­рии в окружающей среде более устойчивы к действию небла­гоприятных факторов, чем другие неспорообразующие бактерии. Высушивание мало влияет на их жизнеспособность в патологи­ческом материале (мокрота и др.). При кипячении они погибают через 5 мин, а при пастеризации — в течение 30 мин. Для дезинфекции используют активированные растворы хлорамина и хлорной извести.

Эпидемиология. Туберкулез распространен повсеместно и является социальной проблемой. Основной источник инфек­ции — человек, больной туберкулезом органов дыхания, вы­деляющий микробы в окружающую среду с мокротой. Больные сельскохозяйственные животные и больные люди, выделяющие возбудители с мочой и калом, играют второстепенную роль. Основные пути передачи инфекции — воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Реже заражение может происходить пище­вым путем при употреблении термически не обработанных мясо­молочных продуктов и контактным путем.

Организм человека обладает высокой устойчивостью к дей­ствию патогенных микобактерий, поэтому инфицирование не всегда ведет к развитию болезни. К 40-летнему возрасту 70— 90 % людей бывают инфицированы, но лишь у 10 % развива­ется туберкулез.

Патогенез и клиника. Возникновению заболевания спо­собствуют различные иммунодефициты. Инкубационный период составляет от 3—8 нед до 1 года и более (даже до 40 лет). В развитии болезни выделяют первичный, диссеминированный и вторичный туберкулез, который является результатом эндоген­ной реактивации старых очагов. В зоне проникновения микобак­терий или участках, наиболее благоприятных для размножения микробов, возникает первичный туберкулезный комплекс, со­стоящий из воспалительного очага (в легких это пневмоничес­кий очаг под плеврой), пораженных регионарных лимфатичес­ких узлов и «дорожки» измененных лимфатических сосудов между ними. Диссеминация микробов может происходить бронхо-, лимфо- и гематогенно.

При заживлении очаг воспаления рассасывается, некротичес­кие массы уплотняются, а вокруг формируется соединительно­тканная капсула (очаг Гона), микобактерии трансформируются в формы. Активация этих очагов ведет к развитию вторичного туберкулеза.

В основе специфического воспаления при туберкулезе лежит реакция гиперчувствительности IV типа, что препятствует рас­пространению микробов по организму.

Различают 3 клинические формы: первичная туберкулезная интоксикация у детей и подростков, туберкулез органов дыха­ния, туберкулез других органов и систем. Чаще возникает ту­беркулез органов дыхания (легких и внутригрудных лимфатичес­ких узлов), поскольку микробы обладают сродством к хорошо аэрируемой легочной ткани, а лимфатическая система бедна ферментами, обусловливающими устойчивость к микобактериям.

Основными симптомами легочного туберкулеза являются субфебрильная температура тела, кашель с мокротой, кровохар­канье, одышка и др. Симптомов, специфичных только для ту­беркулеза, нет.

Иммунитет. Противотуберкулезный иммунитет нестериль­ный инфекционный, обусловлен наличием в организме L-форм микобактерий. Исход болезни определяется активностью клеточ­ных факторов иммунитета.

Микробиологическая диагностика. Диагностику проводят с помощью бактериоскопии, бактериологического исследования и постановки биологической пробы. Все методы направлены на обнаружение микобактерий в патологическом материале: мокроте, промывных водах бронхов, плевральной и церебральной жидкостях, кусочках тканей из органов и др.

К обязательным методам обследования относится также туберкупинодиагностика, основанная на определении повышен­ной чувствительности организма к туберкулину. Чаще для вы­явления инфицирования и аллергических реакций ставят внут- рикожную пробу Манту с 2 ТЕ ППД JT (от англ. Purified Protein Derivate) — очищенным туберкулином в стандартном разведе­нии (в 0,1 мл раствора содержится 2 туберкулиновые едини­цы — ТЕ). У нас в стране препарат получила М.АЛинникова в 1939 г.

Для экспресс-диагностики туберкулеза применяют РИФ и ПЦР. Для массового обследования населения, раннего выявле­ния активных форм туберкулеза можно использовать ИФА, на­правленный на обнаружение специфических антител.

Лечение. По степени эффективности противотуберкулезные препараты делят на группы: группа А — изониазид, рифампи- цин; группа В — пиразинамид, этамбутол, стрептомицин, ка намицин, флоримицин, циклосерин. При наличии сопутствую­щей микрофлоры и множественной лекарственной устойчивости микобактерий применяют фторхинолоны (максаквин) и альдо- зон (производное изониазида). При раннем и своевременном выявлении больных прогноз благоприятный.

Профилактика. Специфическую профилактику проводят путем введения живой вакцины — BCG (БЦЖ), полученной А.Кальметтом и К.Гереном (штамм BCG-1), внутрикожно на 2—5-й день после рождения ребенка. Последующие ревакцина­ции проводят по утвержденному календарю прививок. Предва­рительно ставят пробу Манту для выявления туберкул и ннега- тивных лиц, подлежащих ревакцинации. У новорожденных со сниженной резистентностью применяют менее реактогенную вакцину BCG-M.

7. Возбудители легионеллеза

Легионеллез — острая инфекционная болезнь, ха­рактеризующаяся выраженной общей интоксикаци­ей, поражением легких и других органов. Возбуди­телем являются представители рода Legionella. Воз­будитель легионеллеза был открыт в 1977 г. Д.Мак- Деидом и С.Шепардом.

Таксономия. Наиболее частый возбудитель легионеллеза — Legionella pneumophila, которая относится к отделу Gracilicutes, роду Legionella.

Морфологические и тинкториальные свойства. Легионеллы представляют собой грамотрицательные палочки (см. рис. 13.1) размером от 0,3—0,9 до 2—3 мкм. Иногда встречаются нитевидные формы длиной до 20 мкм Спор и капсул не об­разуют, имеют жгутики.

Культуральные и биохимические свойства. Легионеллы являются аэробами, хорошо растут в присутствии 5 % С0₂. Они весьма требовательны к условиям культивиро­вания: растут только на специальных сложных питательных средах. На 3—5-й день на плотной среде легионеллы образуют харак­терные колонии с коричневым пигментом, диффундирующим в агар. Легионеллы можно также культивировать в желточном мешке куриного эмбриона. Их биохимическая активность невы­сокая (в частности, они не имеют сахаролитических ферментов).

Антигенная структура. В зависимости от антигенной структуры (в частности, О-антигена) различают 7 серогрупп L.pneumophila.

Факторы патогенности. У легионелл выявлен эндо­токсин, обладающий цитотоксическим и гемолитическим дей­ствием.

Резистентность. Устойчивость легионелл довольно высо кая: в течение года они могут сохраняться в водопроводной воде и водоемах. Но так же как другие неспорообразующие бактерии, легионеллы чувствительны к этиловому спирту, фенолу, высокой температуре: под действием этих факторов погибают в течение нескольких минут.

Эпидемиология. Впервые эпидемия легионеллеза была за­регистрирована в 1976 г. в Филадельфии во время съезда орга­низации «Американский легион» (отсюда и название возбуди­телей и болезни). В последующие годы вспышки и спорадичес­кие случаи легионеллеза наблюдались во многих странах мира, в том числе в России.

Источник болезни до сих пор выявить не удалось, она относится к сапронозным инфекциям. Легионеллы чрезвычайно широко распространены в природе, особенно в теплых водо­емах, населенных водорослями и простейшими: у легионелл сложились симбиотические взаимоотношения с этими организ­мами, за счет продуктов их метаболизма легионеллы и живут.

Заражение происходит через дыхательный тракт аэрозольным путем. Факторами передачи являются вода в системах кондици­онирования воздуха, головках душевых установок, почва в эндемичных районах. Легионеллезом болеют люди разных воз­растов, но чаще мужчины среднего и пожилого возраста. Забо­левание обычно встречается в летний период.

Патогенез. Входные ворота инфекции — дыхательные пути. Чаще в нижних их отделах развивается воспалительный процесс. Возможна бактериемия. При гибели микробов освобождается эндотоксин, который обусловливает интоксикацию и пораже­ние различных органов и систем (сердечно-сосудистой, желу- дочно-кишечной и центральной нервной систем, почек).

Клиника. Существуют 2 основные формы легионеллеза: пневмоническая (болезнь легионеров, филадельфийская лихо­радка), острое респираторное заболевание без пневмонии (ли­хорадка Понтиак). Эти формы вызывают одни и те же штаммы легионелл. Инкубационный период в зависимости от формы болезни составляет от нескольких часов до 10 дней. У заболев­ших (в 5 % случаев) развивается тяжелая пневмония, поража­ются центральная нервная система, желудочно-кишечный тракт, почки. Летальность во время эпидемий филадельфийской лихо­радки высокая — 18—20 %. У остальных 95 % людей, инфи­цированных легионеллами, наблюдается лихорадка Понтиак.

Иммунитет. При легионеллезах иммунитет мало изучен.

Микробиологическая диагностика. Диагностика болезни сложная. В качестве исследуемого материала обычно используют плевральную жидкость, реже мокроту, кровь, кусочки легочной ткани, сыворотку крови. Применяют бакте­риологический, более надежный биологический (заражение морских свинок и куриных эмбрионов) и серологический (ИФА) методы. Для экспресс-диагностики используют РИФ

Лечение. При легионеллезах применяют антибиотикотера- пию.

Профилактика. Проводят санитарно-гигиенические меро­приятия (в частности, промывание душевых установок водой, нагретой до 60 °С).

8. Возбудитель орнитоза

Орнитоз — острая инфекционная болезнь, харак­теризующаяся преимущественным поражением лег­ких, явлениями интоксикации. Возбудителем явля­ется Chlamydia psittaci.

Возбудитель орнитоза (от греч. omis — птица) был выделен в 1930 г. от больных людей, заразившихся от попугаев (греч. psittakos— попугай).

Таксономия. Chlamydia psittaci относится к отделу Gracilicutes, роду Chlamydia (от греч. chlamyda — мантия).

Морфологические и тинкториальные свойства. Возбудитель орнитоза имеет форму кокка диаметром 0,2—0,3 мкм, не образует спор, не имеет жгутиков и капсулы, Располагается внутри клеток, так как является облигатным внутриклеточным паразитом (см. рис. 13.1). Грамотрицателен, для окраски приме­няют также метод Романовского — Гимзы.

Культуральные и биохимические свойства.

С.psittaci является облигатным внутриклеточным паразитом, поэтому его культивируют в куриных эмбрионах, в организме лабораторных животных, культуре клеток. Биохимическая ак­тивность его очень низкая.

Антигенная структура. Возбудитель орнитоза имеет общий для всего рода липополисахаридный О-антиген, находя­щийся в клеточной стенке, и видоспецифический антиген бел­ковой природы, располагающийся более поверхностно.

Факторы патогенности. C.psittaci образует токсическую субстанцию типа эндотоксина.

Резистентность. У хламидий резистентность невысокая: они инактивируются под действием дезинфицирующих веществ, при нагревании, но довольно устойчивы к высушиванию, за­мораживанию, во внешней среде сохраняются до 2—3 нед.

Эпидемиология. Орнитоз — зоонозная инфекция; источ­ником заболевания являются многие виды (около 170) домаш­них и диких птиц. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют городские голуби, попугаи, утки, индюки. С птицами связано широкое распространение орнитоза в мире. Основные пути передачи — воздушно-капельный и воздушно-пылевой, но возможно и алиментарное инфицирование. Основной механизм заражения — через дыхательные пути. Восприимчивость к ор- нитозу высокая, чаще болеют люди среднего и старшего воз­раста. Заболевание встречается обычно осенью и весной. Преоб­ладают спорадические случаи, но возможны и вспышки орни­тоза (например, на птицефермах).

Патогенез. Входными воротами инфекции служат верхние дыхательные пути. Бактерии попадают в легочную ткань, здесь происходят их размножение и гибель, освобождается эндоток­син. Наблюдаются воспалительный процесс в легких и инток­сикация организма. В результате проникновения в кровь мик­робы разносятся по всему организму, поражая различные орга­ны и системы (печень, селезенку, надпочечники, сердечную мышцу, нервную систему).

Клиника. Инкубационный период составляет 6—17 дней. Заболевание чаще протекает в виде тяжелой пневмонии. Иногда в патологический процесс вовлекаются сердечно-сосудистая си­стема, печень, селезенка, возможно развитие серозного менин­гита. Могут наблюдаться как острые, так и хронические формы инфекции.

Иммунитет. После перенесенной болезни нестойкий, поэто­му возможна реинфекция. Отмечаются также рецидивы болезни.

Микробиологическая диагностика. Основным ме­тодом диагностики является серологический метод (РСК, РПГА, ИФА). Можно применять бактериологический (обычно исследу­ют мокроту) и аллергический методы.

Лечение. При орнитозе проводят антибиотикотерапию.

Профилактика. Проводят неспецифические мероприятия: регулирование численности голубей, санитарно-ветеринарные ме­роприятия в птицеводстве и т.п.

13. 1.9. Возбудитель респираторного хламидиоза

Воспаление легких (респираторный хламидиоз) может вызывать также другой представитель рода хламидий — Chlamydia pneumoniae, похожий по своим свойствам на C.psittaci. Респи­раторный хламидиоз — антропонозная инфекция: источником его являются больные люди. Заражение происходит аэрозоль­ным путем, восприимчивость высокая. Болезнь широко распро­странена. Возбудители обладают тропизмом к эпителию респи­раторного тракта и вызывают тяжело протекающую пневмонию, не оставляющую прочного иммунитета. Микробиологическую диагностику проводят в основном с помощью серологического метода (РСК для обнаружения антител и РИФ для выявления специфического антигена). Лечение — антибиотиками, профи­лактика — неспецифическая.

13.1.10. Возбудитель микоплазмоза

Микоплазмоз — антропонозная микоплазменная ин­фекционная болезнь с респираторным механизмом передачи, характеризующаяся поражением органов дыхания.

Возбудитель Mycoplasma pneumoniae выделен в 1944 г. М.Итоном. Первоначально возбудитель отнесен к вирусам и только в 1962 г. идентифицирован как микоплазма.

Таксономия. Возбудитель относится к отделу Tenericutes, семейству Мусорlasmatacea, роду Mycoplasma. M.pneumoniae — единственный вид этого рода, в отношении которого доказана патогенность для человека.

Морфологические и биологические свойства. Микоплазмы представляют собой сферические (см. рис. 13.1) и нитевидные клетки. У микробов отсутствует ригидная клеточная стенка, вместо которой они покрыты трехслойной объединяю­щей мембраной, благодаря чему могут менять форму и даже проходить через бактериальные фильтры. Микоплазмы полнос­тью резистентны к пенициллину, но тетрациклин и эритроми­цин угнетают их рост. Культивируются на сывороточном агаре с добавлением ацетата таллия для подавления контаминантной флоры. При первичном посеве материала на плотной среде через 1—2 нед вырастают мелкие колонии с втянутым в середине центром. В окружающей среде микоплазмы неустойчивы, чув­ствительны к действию химических и физических факторов.

Эпидемиология и клиника. Источником инфекции являются больной пневмонией или носитель. Заболевание рас­пространяется воздушно-капельным путем. Восприимчивость людей относительная. Клиническая картина типична для острых респираторных заболеваний (лихорадка, кашель, симптомы пневмонии). Инкубационный период составляет 7—14 дней.

Микробиологическая диагностика. Диагностика основана на выделении микоплазм из мокроты, носоглоточных

смывов при культивировании на селективных питательных средах содержащих лошадиную сыворотку или мочевину. Диагноз мо­жет быть подтвержден серологически в РСК, РИФ и методом ингибиции роста микоплазм.

Лечение. При микоплазмозе применяют антибиотики (эрит ромицин. тетрациклин). Специфическая профилактика не разра­ботана.