8 7. Формы инфекционного процесса

Проявления инфекционного процесса разнообразны и носят различные названия. По происхождению различают экзогенную инфекцию, возникающую после заражения микробами извне, и эндогенную инфекцию (син.: аутоинфекция), которая вызвана микробами, находящимися в самом организме — условно-пато- генными представителями нормальной микрофлоры.

В зависимости от локализации возбудителя различают очаго­вую инфекцию, при которой возбудитель остается в месте вход­ных ворот инфекции и не распространяется по организму, и генерализованную инфекцию, при которой возбудитель распрос­траняется по организму различными путями (лимфогенно, ге- матогенно, периневрально). В том случае, если микроб короткий промежуток времени находится в крови, не размножаясь в ней (кровь как транспортная среда), говорят о бактериемии, рик- кетсиемии, спирохетемии, вирусемии. Если же кровь и лимфа являются местом постоянного обитания и размножения микро­бов, говорят о сепсисе (от греч. sepsis — гниение) или септи­цемии (форма сепсиса, при которой входные ворота инфекции неизвестны). При возникновении вторичных гнойных очагов возникает септикопиемия. При поступлении в кровь антигенов и токсинов возникает антигенемия или токсинемия. Инфекции, при которых микроб остается в месте входных ворот, а все основные симптомы обусловлены действием токсина, получили название токсинемических инфекций.

Инфекция, вызванная одним видом микробов, называется моноинфекцией, а одновременно несколькими видами — сме­шанной (mixt-) инфекцией. От /лйс/-инфекции следует отличать вторичную инфекцию, при которой к уже развившемуся инфек­ционному процессу, вызванному одним видом микроба, при­соединяется новый инфекционный процесс, вызванный другим видом микроба или микробами. От смешанной и вторичной инфекции следует отличать суперинфекцию — повторное зараже­ние больного тем же микробом с усилением клинической картины данного периода болезни и реинфекцию — повторное заражение тем же микробом, но после полного выздоровления.

Инфекционный процесс может сопровождаться развитием заболевания с полным «набором» характерных для него симп­томов — манифестная форма или же не проявляться клиничес­ки — инаппарантная (син.: скрытая, бессимптомная) форма. В невосприимчивом организме инфекционное заболевание мо­жет протекать абортивно, т.е. типично начинаясь и резко обры­ваясь, и стерто, атипично, когда нет всех характерных сим­птомов. В восприимчивом организме инфекционный процесс может принимать легкое, среднетяжелое, тяжелое и молниенос­ное течение.

По длительности взаимодействия микро- и макроорганизма инфекции делят на два типа: 1-й тип характеризуется непродол­жительным пребыванием микроба в организме (до 6 мес) — острая продуктивная инфекция и инаппарантная инфекция; 2-й тип характеризуется длительным сохранением микроба в макроорга низме — персистенцией в форме носительства, латентной ин­фекции, при которой микроб длительно находится в организме, не выделяясь в окружающую среду, и хронической инфекции, характеризующейся сменой периодов обострений и ремиссий в течение многих лет. В вирусологии в отдельную группу выде­лены возбудители медленных вирусных инфекций, которые харак­теризуются длительным инкубационным периодом, поражением центральной нервной системы, прогрессирующим ациклическим течением с неизбежным летальным исходом.

8.8. Основы эпидемиологии инфекционных болезней

1. Понятие об эпидемическом процессе

Эпидемический процесс — это процесс возникновения и распро­странения среди населения специфических инфекционных со­стояний: от бессимптомного носительства до манифестных за­болеваний, вызванных циркулирующим в коллективе возбуди­телем Условия и механизмы формирования эпидемического процесса, методы его изучения, а также совокупность проти­воэпидемических мероприятий, направленных на предупрежде­ние и снижение инфекционных болезней, являются предметом изучения специальной науки — эпидемиологии.

Биологической основой развития эпидемического процесса служит паразитарная система, т.е. взаимодействие популяций паразита и хозяина. В процессе такого взаимодействия при любой инфекции или инвазии происходит взаимное влияние популя­ций паразита и хозяина, которые в результате этого взаимно адаптационно изменяются. Взаимодействие паразитарной систе­мы с социальными условиями превращает ее в эпидемический процесс.

Эпидемический процесс обусловливает непрерывность взаи­модействия 3 его элементов: 1) источника инфекции; 2) ме­ханизмов, путей и факторов передачи; 3) восприимчивости коллектива. Выключение любого из этих звеньев приводит к прерыванию эпидемического процесса. Решающую роль в раз­витии эпидемического процесса играют социальные факторы окружающей среды.

Первый элемент эпидемического процесса представляет со­бой источник инфекции. Понятие «источник возбудителя инфек­ции» означает живой или абиотический объект, являющийся местом естественной жизнедеятельности патогенных микробов, из которого происходит заражение людей или животных. Источ­ником инфекции могут быть организм человека (больного или носителя) и животного, а также абиотические объекты окру­жающей среды (вода, пища и др.).

Инфекции, при которых источником инфекции служит только человек, называются антропонозны- ми, а инфекции, при которых источником явля­ются больные животные, но может болеть и чело­век — зоонозными. Кроме того, выделяют группу сапронозов, при которых источником инфекции служат объекты окружающей среды.

Возбудители сапронозов являются псевдопаразитами человека и животных. Они постоянно и естественно обитают в окружа­ющей среде (вода, почва) и для поддержания своего суще­ствования в природе необязательно нуждаются в эпидемичес­ком процессе. К сапронозам, например, относятся легионелле­зы, иерсиниозы.

Второй элемент эпидемического процесса составляют меха­низм, пути и факторы передачи. Под механизмом передачи понимают способ перемещения возбудителя инфекционных и инвазивных заболеваний из зараженного организма в восприим­чивый. Этот механизм включает последовательную смену 3 фаз (стадий): выведение возбудителя из организма хозяина в окру­жающую среду; пребывание возбудителя в объектах окружаю­щей среды (биотических или абиотических); внедрение возбуди­теля в восприимчивый организм. Различают фекально-оральный, аэрогенный (респираторный), кровяной (трансмиссивный), контак­тный и вертикальный (от одного поколения к другому, т.е. от матери плоду трансплацентарно) механизмы передачи. Факторы передачи — это элементы внешней среды, обеспечивающие пе­ренос микробов из одного организма в другой. К ним относятся вода, пища, почва, воздух, живые членистоногие, предметы ок­ружающей обстановки. Путь передачи — это конкретные элемен­ты внешней среды или их сочетание, обеспечивающие попадание возбудителя из одного организма в другой в определенных вне­шних условиях. Для фекально-орального механизма передачи ха­рактерны алиментарный (пищевои), водный и контактный (не­прямой контакт) пути передачи; для аэрогенного — воздушно­капельный и воздушно-пылевой; для кровяного — через укусы кровососущих эктопаразитов, парентеральный и половой; для кон­тактного — раневой и контактно-половой (прямой контакт); для вертикального — трансплацентарный путь.

Русскии ученый-эпидемиолог Л.В.Громашевский сформули­ровал закон соответствия механизма передачи с локализацией возбудителя в организме. По этому закону все инфекционные болезни по механизму и основным путям передачи можно пред­ставить следующим образом (табл.8.1): 1) кишечные инфекции;

2. инфекции дыхательных путей (респираторные); 3) трансмис­сивные (или кровяные) инфекции; 4) инфекции наружных покровов. В соответствии с этим делением для каждой из групп

Таблица 8.1. Механизмы, пути и факторы передачи инфекции для различных групп инфекционных болезней (по JI В Громашевскому) Локализация возбудителей в организме	Механизм пере­дачи	Пути передачи	Факторы передачи
Желудочно-	Фекально­	Алиментарный	Пища
кишечный	оральный	Водный	Вода
тракт		Контактно­	Гразные руки
		бытовой	Посуда и т.п.
Респираторный	Аэрогенный	Воздушно­	Воздух
тракт	(респиратор­	капельный	Пыль
	ный)	Воздушно-пыле­
		вой
Кровь	Кровяной	Через укусы	Эктопаразиты
		кровососущих	Кровь
		Парентеральный	Шприцы
		Половой	Хирургический
			инструментарий
			Инфузионные
			растворы и т.п.
Наружные	Контактный	Раневой	Пули и т.п.
покровы		Контактно­	Режущие предме­
		половой	ты и т.п.
Зародышевые		Вертикальный
клетки

присущи основные пути передачи инфекции: для кишечных инфекций — это алиментарный, водный и контактно-быто- вой; для респираторных — воздушно-капельный и воздушно­пылевой; для кровяных — через переносчиков, парентераль­ный и половой; для инфекций наружных покровов — раневой и контактно-половой пути передачи. Кроме этих основных ме­ханизмов, при некоторых инфекциях возможен вертикальный путь передачи инфекции от матери плоду и через зародышевые клетки.

Следующим элементом эпидемического процесса является вос­приимчивость коллектива. Установлено, что, если иммунная «про­слойка» в популяции составляет 95 % и выше, то в данном коллективе достигается состояние эпидемического благополучия, и циркуляция возбудителя прекращается. Поэтому задачей по предупреждению эпидемий является создание в коллективах им­мунной «прослойки» путем проведения массовой вакцинации против соответствующих возбудителей.

В соответствии с указанным выше противоэпидемические ме­роприятия, проводимые в коллективе, могут быть направлены на различные звенья эпидемического процесса.

К мероприятиям 1-й группы относится комплекс мер, направленных на изоляцию источника инфекции: больных не­обходимо выявлять, изолировать и лечить; носителей — выяв­лять, ставить на учет и санировать; больных животных обычно уничтожают (или лечат, изолируют); карантинные мероприятия.

Мероприятия 2-й группы, направленные на разрыв механиз­мов и путей передачи, включают в себя комплекс санитарно- гигиенических мероприятий по благоустройству населенных пун­ктов (например, централизованное водоснабжение и канализа­ция), разукрупнение организованных коллективов, санитарный надзор за объектами пищевой промышленности и общественно­го питания, соблюдение правил асептики, антисептики, дезин­фекции и стерилизации в больничных учреждениях, уничтоже­ние кровососущих эктопаразитов и др. Это наиболее трудоемкие

и, к сожалению, наименее эффективные мероприятия, особен­но при инфекциях, характеризующихся множественностью ме­ханизмов, путей и факторов передачи (например, зоонозные или внутрибольничные инфекции).

Мероприятия 3-й группы, направленные на повышение не­восприимчивости коллектива, включают создание искусственно приобретенного иммунитета (активного, путем проведения вакцинации или пассивного с помощью сывороток и иммуно­глобулинов), а также улучшение социально-бытовых условий, влияющих на резистентность организма человека. Важное значе­ние имеет санитарно-просветительная работа среди населения.

В соответствии с эффективностью проводимых противоэпи­демических мероприятий инфекции можно подразделить на уп­равляемые, при которых имеются эффективные меры воздей­ствия на одно или несколько звеньев эпидемического процесса (например, вакцинация), и неуправляемые, при которых эффек­тивные меры отсутствуют. Поэтому конечной целью эпидеми­ологии по борьбе с управляемыми инфекциями является их ликвидация или резкое снижение в глобальном масштабе. При­мером может служить ликвидация такой особо опасной инфек­ции, как натуральная оспа. В ближайших планах ВОЗ стоит ликвидация ряда других управляемых инфекций, таких как полиомиелит, корь и др.

Интенсивность эпидемического процесса выражается в пока­зателях заболеваемости и смертности на 10 ООО или 100 ООО населения, с указанием названия болезни, территории и исто­рического отрезка времени. Эпидемиологи различают 3 степени интенсивности эпидемического процесса:

• спорадическая заболеваемость — это обычный уровень за­болеваемости данной нозологической формой на данной тер­ритории в данный исторический отрезок времени;

• эпидемия — это уровень заболеваемости данной нозологи­ческой формой на данной территории в конкретный отре­зок времени, резко превышающий уровень спорадической заболеваемости;

• пандемия — это уровень заболеваемости данной нозологи­ческой формой на данной территории в конкретный отре­зок времени, резко превышающий уровень обычных эпи­демий. Как правило, такой уровень заболеваемости трудно удержать в рамках определенного географического региона, и инфекция обычно быстро распространяется, захватывая новые и новые территории (например, пандемии чумы, холеры, гриппа, ВИЧ-инфекции и др.). Не исключена возможность пандемии какого-либо заболевания в строгих географических рамках [например, пандемия сыпного тифа в период гражданской войны в России (1918—1922), ко­торая не вышла за границы России].

Эндемия не характеризует интенсивность эпидемического про­цесса, этот уровень включает в себя относительную частоту за­болеваемости данной нозологической формой на данной геогра­фической территории. Различают эндемию природно-очаговую, связанную с природными условиями и ареалом распространения в природе резервуаров инфекции и переносчиков (например, природные очаги чумы), и эндемию статическую, обусловлен­ную комплексом климато-географических и социально-эконо­мических факторов (например, холера в Индии и Бангладеш).

В соответствии с распространенностью С.В.Прозоровский с соавт. инфекционные заболевания разделили на:

• кризисные — заболеваемость более 100 случаев на 100 ООО населения (например, СПИД);

• массовые — заболеваемость 100 случаев на 100 000 насе­ления (например, грипп и другие ОРЗ, острые кишечные инфекции, гнойно-воспалительные заболевания);

• распространенные управляемые — заболеваемость 20—100 слу­чаев на 100 000 населения (например, корь, дифтерия, столбняк, полиомиелит);

• распространенные неуправляемые — заболеваемость менее 20 случаев на 100 000 населения (например, газовая гангрена, псевдотуберкулез);

• спорадические — единичные случаи на 100 000 населения (например, сыпной тиф).

8 8 2. Эколого-эпидемическая классификация инфекционных болезней

С учетом изложенных выше особенностей эпидемического про­цесса разработана современная эколого- эпидемиологическая клас­сификация инфекционных болезней человека (табл.8.2).

Таблица 8.2. Эколого-эпцдемиологическая классификация инфекционных болезней

Классы

инфекционных

болезней

Группы внутри классов

Основной

резервуар

возбудите^

Репрезентативные

болезн

иля

Брюшной тиф, гепатит А, В, С и др., ВИЧ-инфек­ция, полиомиелит, корь, краснуха, дифтерия, паро­тит, ветряная оспа, нату­ральная оспа, сыпной тиф, сифилис, гонорея и др.

Бруцеллез, ящур Ку- лихорадка орнитоз, три­хофития и др.

Туляремия, клещевой рик- кетсиоз, клещевые борре- лиозы, арбовирусные ин­фекции, обезьянья оспа, бешенство, лихорадка Jlacca и др.

Клостридиозы, актиноми- коз, аспергиллез, гисто- плазмоз, бластомикоз, кокцидиоидомикоз и др. Легионеллез, мелиоидоз и др.

Сибирская язва, ленто- спирозы,иерсиниозы, лис- териоз, столбняк и др.

Почвенные

Водные

Зоофилъные

(сапрозоонозы)

Домашних и синантропных животных Диких живот ных (природно­очаговые)

Кишечные

Кровяные

Респираторные

Наружных

покровов

«Вертикальные»

Почва

Вода

Внешняя среда и животные

Салронозы

Животные

Зоонозы

Животные

Антропонозы

Человек

Эколого-эпидемиологическое разделение всех инфекционных болезней человека должно учитывать прежде всего среду оби­тания (резервуар) возбудителя в природе, с которой так или иначе связано заражение человека. Существуют 3 главные спе­цифические среды обитания: организм человека (антропонозы), организм животного (зоонозы), внешняя среда (сапронозы). При антропонозах человек — единственный резервуар возбудителя в природе и источник заражения. В основу классификации поло­жен в этом случае характер взаимоотношений возбудителя с организмом человека (локализация) либо с человеческой попу­ляцией (механизм передачи). При более детальной классифика­ции антропонозов придерживаются общепринятого деления на кишечные, кровяные, респираторные, инфекции наружных по­кровов и вертикальные (от матери плоду) инфекции.

Принципиально другая картина наблюдается при инфекци

-

ях, возбудители которых имеют внечеловеческие резервуары в природе. При этих инфекциях локализация возбудителя в орга­низме человека или механизм его передачи от человека чело­веку вовсе не причина, а следствие процессов, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность патогенного микроба.

При зоонозах основным резервуаром возбудителя в природе служат животные, преимущественно млекопитающие и члени­стоногие. Именно они обеспечивают существование возбудителя как биологического вида и вызывают эпизодическое заражение человека, тогда как роль человека биологически недетермини- рована и несущественна для паразита. Зоонозы делятся на сле­дующие эколого-эпидемиологические группы: болезни домаш­них (сельскохозяйственных, пушных) и синантропных (в ос­новном грызуны) животных, а также болезни диких животных.

При сапронозах основной резервуар возбудителя — субстраты внешней среды (почва, вода и др.), которые способны сами по себе обеспечить устойчивое его существование в природе. Для возбудителей типичных сапронозов внешняя среда служит прак­тически единственной или основной средой обитания. Другие сапронозы представляют длинный и плавный переход к зооноз­ным инфекциям, в ходе которого постепенно возрастает роль животных как резервуара возбудителя. Их называют сапрозооно- зами.

Классификация сапронозов по механизму передачи невозможна. Человек и теплокровные животные являются биологическим ту­пиком для возбудителя, поэтому закономерной цепной переда­чи его от особи к особи не существует. Эпидемический процесс имеет качественно иной — веерообразный — характер: незави­симые заражения людей от общего резервуара — субстратов внешней среды. С эпидемиологических позиций сапронозы под­разделяются по природным резервуарам на почвенные и вод­ные.

«Чистые» сапронозы — природно-очаговые заболевания. Их возбудители являются компонентами естественных наземных или водных экосистем. Доказано автономное существование легио- нелл в природных водоемах, клостридий и грибов-возбудителей глубоких микозов в почве.

Сапропозоонозы — болезни, возбудители которых, поми­мо сапрофитического существования, ведут паразитический образ жизни, причем связи их с животными закономерны, хотя подчас и неспецифичны (широкий круг различных хозяев). Эта группа инфекций экологически близка к зоонозам, от­личаясь, однако, возможностью длительного автономного обитания возбудителей во внешней среде. Заражение человека возможно как от почвы, воды, растительных субстратов, так и от животных.

3. Понятие о конвенционных (карантинных) и особо опасных инфекциях

Настоящее время характеризуется бурным расширением между­народных связей. Активизации межгосударственной миграции населения в значительной степени способствует развитие совре­менных транспортных средств Попытки предотвращения распро­странения инфекционных заболеваний путем установления раз­ного рода карантинов известны с XIV в. Накопленный опыт международных мер по предупреждению распространения ка­рантинных инфекций позволил прийти к принципиальному выводу: без наличия быстрой и централизованной системы обмена эпидемиологической информацией между государствами невоз­можно своевременно принять соответствующие меры националь­ной и международной безопасности. В связи с этим некоторые особо опасные болезни выделены в группу конвенционных (или карантинных).

Конвенционная (старое название «карантинная» от итал. carante — «40») болезнь — это болезнь, система информации и меры профилактики которой обусловлены международными со­глашениями (конвенцией), т.е. это болезни, подпадающие под действие международных медико-санитарных правил и подлежа­щие международному санитарно-эпидемиологическому надзору. С 1 октября 1952 г. вступили в действие международные меди­ко-санитарные правила Правила эти касались прежде всего чумы, холеры, желтой лихорадки и натуральной оспы как особо опасных инфекций. Основная цель правил заключается в обеспечении противоэпидемической защиты государств от заноса инфекций. Правила обязывают национальные органы здравоохранения не­медленно уведомлять ВОЗ о возникновении конвенционных бо­лезней и регулярно сообщать об эпидемиологической ситуации в стране. В свою очередь на ВОЗ возлагается ответственность за быстрое распространение получаемой информации. В настоящее время к конвенционным болезням относится чума, желтая лихорадка и холера.

Особо опасные инфекции (ООИ) — группа острых заразных заболеваний человека, которые способны к внезапному появ­лению, быстрому распространению и широкому охвату населе­ния. ООИ характеризуются тяжелым течением и высокой ле­тальностью. К ООИ, помимо конвенционных болезней, отно­сятся сыпной и возвратный тифы, полиомиелит, грипп, сибир­ская язва, туляремия, бруцеллез, арбовирусные инфекции, ботулизм и др. Для своевременного выявления ООИ особо важное значение имеют методы экспресс-диагностики. Вся работа с микробами—возбудителями ООИ проводится в специальных лабораториях (см. главу 11).

При возникновении в любой точке планеты случаев каран­тинных инфекций вступает в силу, согласно правилам, следу­ющая система: 1) страна направляет в ВОЗ информацию о воз­никших случаях; 2) ВОЗ обрабатывает данные и направляет их всем странам мира; 3) страны мира, получив информацию, при­нимают решение о проведении каких -либо особых противоэпи­демических мероприятий и информируют об этом ВОЗ; 4) ВОЗ обрабатывает полученную информацию и направляет ее всем странам мира.

Аналогичным образом осуществляется обмен информацией и после ликвидации случаев заболевания в пораженном районе. Главным каналом передачи информации являются еженедель­ный эпидемиологический бюллетень Weekly epidemiology review (WER), а также автоматическая телексная связь накопления и передачи информации, по которой распространяется дневная сводка о конвенционных болезнях.

Наиболее эффективный контроль за международным рас­пространением инфекционных заболеваний может быть осно­ван на постоянно действующей системе глобального эпидеми­ологического надзора, направленного, с одной стороны, на выявление и уменьшение размеров пораженных болезнью тер­риторий, а с другой — на совершенствование противоэпиде­мических мероприятий, снижающих риск распространения заболевания в случае его завоза извне. Глобальный эпидеми­ологический надзор за заразными болезнями предусматривает изучение распространения инфекции не только в пределах одной страны, но и между странами. В России действуют правила по санитарной охране территории, которые распространяются на особо опасные инфекционные и паразитарные болезни: холе­ру, чуму, желтую лихорадку (конвенционные болезни); вирус­ные геморрагические лихорадки Jlacca, Марбурга, Эбола; ма­лярию и другие опасные для человека инфекционные болезни, передаваемые комарами (лихорадки Денге, Чикунгунья, доли­ны Рифт, Западного Нила; энцефаломиелиты — западный, восточный, венесуэльский; энцефалиты — японский, калифор­нийский, Сан-Луи, долины Муррей). Санитарная охрана тер­ритории России представляет собой систему общегосударствен­ных мероприятий, направленных на предотвращение заноса из- за рубежа и распространения на территории России особо опасных инфекций, ограничение и ликвидацию очагов этих болезней при их выявлении.