Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

Участие в лечении, при необходимости, принимает не только челюстно-лицевой хирург, но и педиатр, общий хирург и др.

Местное лечение включает ликвидацию очагов гнойной инфекции в челюст­но-лицевой области; при необходимости проводят ревизию ран после вскрытия флегмон и абсцессов, налаживают эффективное дренирование ран. Все манипу­ляции выполняют под общим обезболиванием. Промывают раны антисептиками и нротеолитическими ферментами.

Вопросы общей хирургии решают на консилиуме специалистов: общих хирур­гов, реаниматологов, педиатров, торакальных хирургов.

Лечение так называемого неонатального, или тяжелого, сепсиса у детей до 2 лет, проявившегося воспалительным очагом в челюстно-лицевом области, осу­ществляется в условиях детского реанимационного отделения или в палате ин­тенсивной терапии хирургического отделения. Челюстно-лицевой хирург в усло­виях этих специализированных стационаров проводит необходимое хирургичес­кое лечение воспалительных очагов тканей лица. Объем и сроки целенаправлен­ной многокомпонентной общей терапии зависят от стадии сепсиса и степени на­рушения гомеостаза. Интенсивные медикаментозные мероприятия требуют внутривенного введения лекарственных препаратов. Обычно это осуществляется через катетеризированную центральную вену (чаще подключичную).

Медикаментозная терапия сепсиса включает:

• дезинтоксикацию организма (плазмафорез, гемосорбция, фотомодифика­ция крови — Ауфок-терапия, диуретики, гормоны, энтеросорбция);

• целенаправленную антибактериальную терапию, которая начинается с пер­вых часов пребывания больного в стационаре, с выбором антибиотиков (в соот­ветствии с данными бактериограммы), к которым чувствительна микрофлора крови и раны. Обязательно применяют 2-3 препарата в высоких суточных дозах с учетом их синергического действия. Рекомендуется применять антибиотики, блокирующие выделение поддерживающего лихорадку эндотоксина. К таковым относятся тиенам (имипенем) и другие антибиотики последних поколений. Для "стартовой терапии" антибиотиками при развитии признаков SIRS парентераль­но назначают: цефалоспорин+сизомицин; ко-амоксиклав+нетилмицин; сизоми-цин+ванкомицин и т.п.;

• коррекцию иммунных нарушений; основным принципом иммунокоррек-ции является пополнение нарушенной или недостаточной цепи гуморального или клеточного факторов иммунной защиты на протяжении 1-2 нед (гиперим­мунная плазма, тромболейкоцитарная взвесь, Т-активин, пентаглобин);

• пополнение белково-энергетических затрат — парентеральное и энтераль-ное введение аминокислот, жировых эмульсий, зондовых смесей, витаминных препаратов;

• инфузионно-трансфузионную терапию (эритроцитарная масса, плазма, альбумин, плазмозаменители, электролитические растворы);

• коррекцию кардиальних и сосудистых нарушений.

В процессе лечения необходимо проводить динамический контроль за дея­тельностью жизненно важных органов и систем, в особенности паренхиматозных органов. Если появляется подозрение на наличие метастатических очагов в дру­гих органах, проводят рентгенологическое, ультразвуковое и другие вспомога-

тельные исследования. В выявлении таких очагов и их ликвидации принимают участие профильные специалисты.

Профилактикой сепсиса является своевременная и рациональная терапия местных гнойно-воспалительных заболеваний (абсцессов, флегмон, фурункулов, остеомиелита и т.п.).

МЕДИАСТИНИТ

Одним из самых тяжелых и угрожающих осложнений воспалительных забо­леваний челюстно-лицевой области, редко встречающихся у детей, является ме-диастинит (Mediastinitis) — воспаление средостения. Средостением называют пространство, расположенное между листками медиастинальной плевры, груди­ной и грудным отделом позвоночника; в нем размещены важные органы и рыхлая клетчатка. Средостение условно делится на переднее и заднее, а также на верхнее, среднее и нижнее.

Анатомические предпосылки, которые могут стать причиной возникновения воспаления в средостении, такие:

1. Окологлоточное пространство соединяется по ходу сосудисто-нервного пучка шеи с передним средостением, что может быть причиной возникновения одонтогенного переднего медиастинита.

2. При флегмоне дна полости рта и корня языка, когда вследствие прорыва внутреннего листка собственной фасции шеи гнойный экссудат проникает в об­ласть подъязычной кости и попадает в околотрахеальную клетчатку шеи, дальше по щели между трахеей и сосудисто-нервным пучком гной опускается вниз — в переднее средостение.

Для переднего медиастинита характерны такие симптомы: симптом Герке — боль, усиливающаяся при запрокидывании головы; симптом Иванова — боль, усиливающаяся при смещении сосудисто-нервного пучка шеи кверху.

У ребенка появляется отек тканей над грудиной, припухлость и крепитация в яремной впадине, а также втягивание при вдохе участка яремной впадины —симп­том Равич-Щербо. Наблюдается частое покашливание, связанное с отеком сли­зистой оболочки глотки и гортани, тканей дна полости рта — симптом Попова. При постукивании по пяткам пребывающих в горизонтальном положении ног боль за грудиной усиливается. Ребенок приобретает вынужденное положение — сидя со склоненной головой или лежа на боку с приведенными к животу ногами.

Если медиастинит диагностируют поздно, наблюдается цианоз лица и шеи, расширение вен шеи и верхней трети грудной клетки, что возникает при давлении верхней полой вены.

Задний медиастинит одонтогенного происхождения наблюдается редко. При­чиной его развития обычно является осложнение течения паратонзиллярного абсцесса.

Подозрение на одонтогенный медиастинит возникает тогда, когда, несмотря на достаточное вскрытие, дренирование гнойного очага челюстно-лицевой облас­ти или шеи, а также интенсивную противовоспалительную терапию, общее состо­яние ребенка ухудшается, повышается температура тела, пульс частый, аритмич­ный, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление в норме. Неред-

184

\як