Раздел 10
Пороки развития тканей и органов челюстно-лицевои
Рис. 326. Ребенок после двусторонней хейлопластики на этапе подготовки к ве-лопластике
Рис. 327. Тот же ребенок перед велоплас-тикой
Рис. 328. Мягкое нёбо после велопластики у того же ребенка
ластика с ретротранспозицией нёба. Смысл велопластики заключается в восстановлении анатомической формы мягкого нёба и его функции — достаточного нёбно-глоточного замыкания, которое достигают эффективной ретротранспозицией (нёбо должно быть достаточно длинным). Кроме того, велопластика, проводимая в период ортодонтической коррекции положения фрагментов, способствует сужению дефекта в средней зоне твердого нёба (рис. 326-328).
Обоснование ранних сроков хирургического вмешательства на нёбе
В последнее тридцатилетие определилась тенденция отечественных и зарубежных хирургов к проведению оперативных вмешательств на нёбе в более ранние сроки — до 2 лет. По данным нашей клиники, этому способствовали такие причины:
1. Анализ историй болезней, бесед с родителями, динамика наблюдений за не-оперированными детьми показали, что в период с 2-3 до 6-7 лет у ребенка с не-оперируемым несращением возникают тяжелые проблемы и чаще не из-за деформации зубного ряда после уранопластики, а в первую очередь из-за непонятной для собеседника речи. Уже в детском саду, где словесное общение со своими сверстниками является наибольшей радостью и привилегией, такой ребенок вызывает улыбки, его дразнят, не берут играть и т.п. Все это формирует негативные черты характера, замкнутость, нерешительность, приносит ребенку тяжелые страдания. Эти годы влияют на формирование характера уже взрослого человека, о чем свидетельствует анализ последующего профессионального становления
таких детей. Если (даже теоретически) представить себе, что все дети с несращением нёба будут окружены необходимым вниманием в обществе, им будут созданы оптимальные условия для предоперационных занятий с логопедом, лечение у ортодонта и так далее, даже тогда нет оснований для того, чтобы оперировать ребенка позже. Почему нельзя заменить раннее хирургическое лечение обтуратором? Потому что в более старшем возрасте оперативное вмешательство, во-первых, будет более травматичным, во-вторых — послеоперационный период будет требовать больших усилий логопеда для становления речи, поскольку мышцы мягкого нёба, глотки и языка привыкают работать в неправильном положении.
В связи с большим значением коммуникабельности в настоящее время словесное общение является главным фактором в становлении человека в его социальном, гражданском понимании.
Одна из главных причин того, что детей с несращением оперируют в ранние сроки, — увеличение с каждым годом фоновых заболеваний у ребенка с таким пороком (то есть осложнений соматического состояния), что задерживает его медицинскую реабилитацию.
Проведенные иммунологические, антропометрические, биохимические исследования свидетельствуют: соматическое состояние ребенка, а также местные условия для проведения ураностафилопластики наиболее благоприятны в возрасте 1-3 лет, что отвечает времени формирования основных речевых механизмов. Это не значит, что каждый ребенок с несращением в этом возрасте готов к операции и может быть прооперирован, однако следует стремиться к этому периоду закончить подготовку ребенка к хирургическому вмешательству.
У практически здоровых детей те или иные деформации челюстей или зубных рядов наблюдаются в 68-79 % случаев, поэтому деформации челюстей у детей с несращениями нёба в послеоперационный период, сведенные к минимуму за счет пред- и послеоперационного ортодонтического лечения и щадящих методик ураностафилопластики, не являются доминирующими среди всей популяции больных.
6. В послеоперационный период возникают деформации, требующие ортопе дического лечения. Но для ребенка будет лучше, если их устранять на фоне пра вильной речи.
Принципы и методы хирургического лечения врожденных несращений нёба
Основным принципом щадящей ураностафилопластики является эффективная ретротранспозиция мягкого нёба, позволяющая оптимально сузить глоточное кольцо, чем достигается необходимое нёбно-глоточное замыкание, то есть восстановление функции нёба.
Базовая методика щадящей ураностафилопластики предусматривает проведение таких этапов: 1 — выкраивание елизисто-надкостничных лоскутов (в зависимости от вида несращения): одного — при несращении задней трети твердого и мягкого нёба, двух — при всех других видах несращений; 2 — отслоение этих лоскутов до границы твердого и мягкого нёба, 3 — отделение их от заднего края горизонтальных пластинок нёбной кости; 4 — остеотомия задней стенки нёбного отверстия и выведение сосудисто-нервного пучка; 5 — снятие с крючка крылонёбного отростка клиновидной кости сухожилия мышцы,
379