Раздел 11
Основные восстановительно-реконструктивные вмешательства на тканях челюстно-лицевой области
Более интенсивные кровоснабжение и обменные процессы в тканях челюст-но-лицевой области у детей позволяют выкраивать лоскут на ножке в соотношении 1:3 (ширина ножки к его длине). При этом желательно, чтобы ножка лоскута включала магистральный сосуд.
Различают такие виды лоскутов на ножке:
В зависимости от тканей, из которой они формируются, — кожные, кожно-подкожные, мышечные, слизистые, слизисто-надкостничные, рубцовые из всех названных тканей.
От способа перемещения — ротационные, опрокидываемые.
От количества ножек лоскута — на одной, двух ("забральные" лоскуты).
От кровоснабжения ножки — на сосудистой ножке с включением одного крупного магистрального сосуда, без включения крупного сосуда.
Вид лоскута и способ его перемещения избирается в зависимости от площади, формы, объема дефекта, его кровоснабжения. При дефектах кожных лоскутов, образовавшихся после хирургических вмешательств, травм, опухолевидных процессов, а также врожденном отсутствии органа применяют кожный, кожно-под-кожный лоскут на одной или на двух ножках с ротацией их (рис. 361-364).
Хирургическое вмешательство тщательным образом планируют: измеряют разметры участка дефекта или деформации, избирают место, откуда будут брать лоскут, оценивают состояние тургора будущего лоскута по месторасположению его, определяют ширину ножки соответственно ее длине, угол поворота лоскута (от 60"-70" до 180"). Чем больше угол поворота (свыше 60"), тем значительнее будет выражен "стоячий" кожный конус и тем большие проблемы могут возникнуть в кровоснабжении лоскута.
Важным моментом является и подготовка тканей в зоне перемещения лоскута. Для этого проводят медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, улучшающее кровоток, размягчающее рубцы (особенно келлоидные послеожоговые). С этой целью применяют электрофорез лидазы, фонофорез гидрокортизона и коптрактубекса, гелий-неоновое облучение, магнитотерапию и т. п.
После проведения этих этапов подготовки выполняют непосредственно закрытие дефекта кожным лоскутом на ножке: готовят участок для лоскута — края дефекта тщательным образом освежают и иссекают рубцовоизмененные ткани. Лоскут на ножке размещают на раневой поверхности так, чтобы он свободно, желательно без натяжения, закрывал всю ее поверхность, поскольку со временем лоскут сокращается (рис. 365, 366). Если площадь дефекта значительная, то лоскут дополнительно фиксируют 1-2 подлежащими кетгутовыми швами. Края раны на коже сшивают, сверху накладывают асептическую, с умеренным давлением на подлежащие ткани, повязку. В первые 3 сут после операции на лоскуте применяют гипотермию, на вторые сутки (для профилактики возникновения гематом) — трудотерапию, 5 % раствор ДМСО с прозерином в виде аппликаций. Параллельно проводится медикаментозное противовоспалительное лечение.
После снятия швов назначают эластопротекторы (контрактубекс, цепан, во-рен), а затем — физпроцедуры (гелий-неоновое облучение, магнитотерапию и т. п.).
Лоскут на одной или двух сосудистых ножках ("артериализированный" лос-
Рис. 362. Тот же ребенок на этапе формирования носа лоскутом на ножке из тканей лба (индийский метод)
Рис. 361. Девочка, родившаяся с отсутствием тканей носа и атрезией носовых ходов. В сформированные носовые ходы введены полые пластмассовые вкладыши
Рис. 364. Тот же ребенок после формирования носа и приживления пересаженного со лба кожно-подкожного лоскута
Рис. 363. Тот же ребенок на этапе формирования носа — раневая поверхность на лбу за-крыта свободным кожно-подкожным лоскутом
кут, то есть на "биологической" ножке) может включать как один слой мягких тканей, так и несколько. Такой блок тканей называют ангиосомом. Ангиосомы (их на теле ребенка около 40) с успехом могут быть использованы для проведения пластических операций. В зависимости от поставленных задач ангиосомы можно сформировать как отдельные кожно-фасциальные или кожно-мышечные, так и многокомпонентные, состоящие из кожи, мышц, нервов, костей, питающиеся одной артерио-венозной системой.
/1ПЧ