Раздел 2

Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области

торые анестезиолог вводит внутривенно или внутримышечно, и ингаляционный наркоз. В зависимости от вида вмешательства, возраста ребенка, от того, где бу­дет проводиться вмешательство (в ротовой полости или вне ее), и еще от многих причин (оборудования анестезиологической службы поликлиники, выбора ме­дикаментозных средств, опыта анестезиолога и хирурга-стоматолога) выбирает­ся вид наркоза, поскольку каждый из них имеет свои преимущества и недостат­ки. Так, внутривенное введение моноанестетика, например, кетамина, кеталара, калипсола, очень удобно: ребенок быстро и спокойно входит в наркоз, не нужна дорогая аппаратура, которую используют для ингаляционного наркоза, отсут­ствуют гипотензивная и рвотная реакции, есть возможность продлить время нар­коза за счет повторного введения анестезирующего средства в дозе 1/4-1/2 от первичной. В последнее время широко используется рекофол (пропофол) — быстродействующий внутривенный анестетик. По сравнению с другими аналогичными препаратами, пропофол сокращает время выхода из наркоза и потребность в противорвотных средствах после него.

С 80-х гг. XX ст. применяются анестезирующие вещества в виде сиропов. В частности, P. Cesaro, L. Magiore (1979) известили об оригинальной технике вве­дения кетамина у детей. Кетамин в виде сиропа назначается для приема через рот. Если доза препарата составляет 8-10 мг/кг, глубокий сон наступает через 20 мин и длится свыше 1 ч. При продолжительном травматическом вмешатель­стве кетамин в дозе 12-14 мг/кг назначается через рот за 25 мин до операции. Не исключена возможность объединенного применения кетамина-сиропа, кетамина-конфеты и ингаляционного анестетика.

Средства кетаминового ряда, которые используют для внутривенного и внут­римышечного введения, имеют не только преимущества. Недостатками их являются: угроза передозировки; индивидуальная непереносимость препарата из-за отсутствия эффективных целенаправленных антидотов; отсутствие воз­можности быстрого вывода из наркоза при необходимости; западение языка с возникновением асфиксии и затрудненного дыхания. Если все перечисленные недостатки, кроме последнего, — прямая забота анестезиолога, то западение язы­ка является не только угрозой, но и большим неудобством для хирурга-стомато­лога. В таком случае во время манипуляции в полости рта ассистент постоянно должен следить за положением прошитого лигатурой или зафиксированного инструментом языка, а также за работой слюноотсоса для профилактики аспира­ции кровью, слюной, содержимым кист, обтурации обломками зубов, костей, кончиков игл или частей других инструментов. Это, безусловно, затрудняет про­ведение относительно продолжительных операций в ротовой полости.

Все хирургические вмешательства у детей в поликлинических условиях под наркозом лучше проводить не в стоматологическом кресле, а на операционном сто­ле в положении ребенка лежа, поскольку положение сидя может привести к разви­тию изменений гемодинамики в малом круге кровообращения. Безусловно, инга­ляционный наркоз, если исключить ряд недостатков внутривенного и внутримы­шечного введения анестетиков, имеет следующие преимущества:

1) во время интубации трахеи проводится надежная искусственная вентиля­ция легких, обеспечивающая, даже сравнительно с масочным наркозом, более адекватный газообмен;

2. есть надежная защита дыхательных путей от затекания крови и слюны, поз­воляющая спокойно оперировать в ротовой полости;

3. легко управлять наркозом, его глубиной, обеспечивать относительно быст­рый вывод из наркоза.

Эти преимущества, однако, не уменьшают недостатков ингаляционного нар­коза, основными условиями проведения которого являются:

1. использование дорогих аппаратов, приспособлений и инструментов обще­го обезболивания;

2. необходимость продолжительного наблюдения за состоянием ребенка в

послеоперационный период;

3) возможность появления у детей отека подсвязочного пространства после эндотрахеального наркоза и последующие в связи с этим осложнения.

Некоторые авторы используют в поликлинической стоматологии эндотрахе-альный наркоз (G.Behad,1976; Е.А.Дамир, 1982), однако наиболее вероятно, что это возможно в условиях так называемого стационара одного дня или дневного стационара. В противном случае, если в поликлинике нет условий для выделения отдельного операционного дня, а у врачей — возможности следить за состоянием организма ребенка необходимое количество времени, комбинированная общая анестезия с мышечными релаксантами и интубацией трахеи в амбулаторных ус­ловиях увеличивает риск осложнений.

После окончания операции и вывода ребенка из наркоза правильность действий хирурга приобретает очень большое значение. Принципиально важны­ми являются эффективность и последовательность таких этапов и манипуляций:

1. при проведении оперативного вмешательства в ротовой полости необходи­мо после окончания операции убедиться в тщательном гемостазе в ране. Без это­го проводить мероприятия по выводу ребенка из наркоза нецелесообразно;

2. необходимо внимательно и тщательно осмотреть операционное поле и полость рта и убедиться в отсутствии кусочков зубов, костей, игл, инструментов, тампонов, резиновых прокладок, дренажей вне раны, остатков лигатурной проволоки и т.п.;

3. при проведении операций на мягком нёбе, нёбно-язычных и нёбно-глоточ-ных дужках, в области корня языка ассистент фиксирует широко открытый рот роторасширителем, чрезмерное действие которого может привести к переднему вывиху нижней челюсти, вывиху (чаще) временных зубов в сменном прикусе — такую возможность необходимо предусмотреть;

4. при ларингоскопии могут быть повреждения фронтальной группы зубов верхней челюсти, их травматическое удаление, не исключающее возможности при выводе из наркоза обтурационной асфиксии;

5. при накоплении в ротовой полости слюны, слизи, кровяных сгустков необ­ходимо удалить их слюноотсосом, поскольку в этот период раздражающее влия­ние любых посторонних тел может спровоцировать рвоту, ларингоспазм и про­чие осложнения.

После периода пробуждения наступает так называемый период посленаркоз-ной депрессии. Он продолжительнее, если проводилась анестезия с использова­нием фторотана в комплексе с седуксеном, вариантов атаралгезии, мононаркоза кетамином; менее продолжительным он бывает при анестезии закисью азота, пентраном, внутривенном наркозе пропанидидом, альгезином. Чем короче срок

«о