Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

условия возникновения воспалительных процессов челюстно-лицевой области у детей разных возрастных групп.

Классификация воспалительных процессов тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области у детей приведена на схеме 3.

Схема 3. Классификация воспалительных процессов тканей и органов полости рта и челюст­но-лицевой области

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗУБОВ И ЧЕЛЮСТЕЙ

ПЕРИОДОНТИТЫ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ

Вопросы этиологии и патогенеза периодонтитов временных и постоянных зу­бов у детей хорошо описаны в учебниках и учебных пособиях по детской терапев­тической стоматологии. Что касается клиники периодонтитов, то она должна ин­тересовать хирургов с нескольких точек зрения:

1. периодонтит как источник развития воспалительных процессов в надкост­нице и кости (периостит, остеомиелит), мягких тканях (абсцессы, флегмоны) и дифференциальная диагностика этих состояний;

2. способы хирургического лечения периодонтитов временных и постоянных зубов в зависимости от выраженности процесса и возраста ребенка.

Периодонтит (periodontitis) — это воспаление тканей периодонта, которое в дальнейшем ограниченно распространяется на кость. В 90 % случаев он является источником развития одонтогенных периоститов, остеомиелитов и их осложне­ний. Воспалительные заболевания периодонта классифицируются таким обра­зом (схема 4):

Схема 4. Классификация воспалительных процессов периодонта временных и постоянных зубов

Острые периодонтиты временных и постоянных зубов

Жалобы ребенка и его родителей — на наличие боли в "причинном" зубе во время накусывания, отек тканей десен.

Клиника. Заболевание у детей чаще протекает без четко выраженного остро­го периода, что связано с анатомическими особенностями строения временных зубов, а именно: корни молочных зубов более короткие, чем постоянных; к мо­менту развития периодонтита они нередко находятся в состоянии резорбции; корневые каналы широкие и короткие; периодонтальная щель широкая, ткани периодонта рыхлые. Эти особенности способствуют быстрому выходу экссудата и ликвидации напряжения в костном очаге, что обусловливает отсутствие выра­женного болевого синдрома — яркого показателя воспалительного процесса в те­риодонте.

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

У ослабленных детей, в особенности младшего возраста, и у более старших при снижении общей иммунологической реактивности и наличии аллергологи-ческого статуса пульпа быстро некротизируется и происходит интенсивное ин­фицирование периодонта. При этом быстро увеличивается отек лица, усиливает­ся боль, повышается температура тела, появляются выраженные явления инток­сикации. Зуб подвижный, резко болезненный при дотрагивании.

Диагноз острого гнойного периодонтита основывается на выраженных па-тогномоничных клинических признаках: боль при накусывании на "причинный" зуб, реакция на перкуссию его — резко положительная: отек слизистой оболочки вокруг зуба, могут отмечаться увеличение лимфоузлов, повышенная температу­ра тела; на прицельной рентгенограмме "причинного" зуба отмечается сообщение пульповой камеры и каналов, расширение периодонтальной щели в области вер­хушки корня.

Дифференциальный диагноз. Острый гнойный периодонтит у детей сле­дует отличать от острого диффузного гнойного пульпита: при периодонтите боль постоянная, в то время как при пульпите — приступообразная, самопроизволь­ная. Однако острый гнойный пульпит быстро переходит в периодонтит, поэтому врачи редко наблюдают острые пульпиты временных зубов. Происходят воспа­лительные изменения прилегающей к зубу десне; перкуссия зуба более болезнен­ная, чем при пульпите.

Лечение острого периодонтита временного зуба зависит от его анатомичес­кого и функционального состояния. Если зуб можно сохранить и он "должен ос­таваться" в зубном ряду в связи с ненаступлением сроков его физиологической смены, рекомендовано терапевтическое лечение. Когда же корни зуба рассоса­лись почти на половину длины или коронка значительно разрушена, или он яв­ляется источником инфицирования кости, его удаляют. При этом следует пре­дусмотреть замещение дефекта зубного ряда съемным протезом с целью предот­вращения последующих его деформаций.

В преобладающем количестве случаев острый периодонтит не требует назна­чения медикаментозного лечения.

Дети с острым неосложненным периодонтитом постоянных зубов обычно к хирургу-стоматологу не обращаются. Терапевту же следует приложить макси­мум усилий для предотвращения вмешательств хирурга. Если острый периодон­тит является причиной остеомиелита челюсти пли септического состояния, зуб следует удалить.

Хронические периодонтиты временных и постоянных зубов

При неадекватном лечении острого процесса или позднем обращении пациен­та к врачу воспаление переходит в хроническую стадию. Фиброзный периодон­тит характеризуется бессимптомным течением. Жалоб на боль во время жевания у ребенка обычно нет. На рентгенограмме определяется деформация периодон­тальной щели (в основном ее расширение). Фиброзный периодонтит у детей наблюдается редко и лишь в постоянных зубах.

Наиболее частой формой хронического периодонтита временных зубов явля­ется гранулирующий. Этот очаг одонтогенной инфекции вследствие постоянной интоксикации и алергизации организма может быть причиной тяжелых заболе-

ваний, таких, как хронический пиелонефрит, ревматизм, миокардит и септичес­кое состояние. У детей младшего возраста инфицирование периодонта и близле­жащей кости приводит к разрушению костных балочек и замещению костного мозга грануляционной тканью, с образованием на десне (чаще со щечной сторо­ны) свища с гнойным отделяемым. Корни временных зубов при гранулирующем периодонтите патологически резорбпруются, к тому же не с верхушек корней, а с дна полости зуба. После этого через разрушенное дно грануляции из периодонта "прорастают" в полость зуба, затем — в кариозную полость, что клинически по­добно хроническому гипертрофическому пульпиту, с которым следует проводить дифференциальную диагностику по данным рентгенограмм. Хронический грану­лирующий периодонтит у детей 2-3 лет может привести к гибели зачатка посто­янного зуба или к нарушению эмалеобразования, что характеризуется прорезы­ванием зубов с пятнами и дефектами твердых тканей. Иногда хронический про­цесс может стать причиной смещения зачатка и аномалии прорезывания его.

Хронический гранулематозний периодонтит — форма, практически не встре­чающаяся во временных зубах. При гранулёме симптоматика бедна, обострение процесса наблюдается крайне редко. На рентгенограмме определяется очаг дест­рукции костной ткани с четкими контурами, округлой формы, до 0,7 см в диамет­ре (размеры свыше 1 см характерны для прикорневых костей), корень сформиро­ван. Такие гранулёмы бывают причиной развития радикулярных воспалитель­ных кист.

Острым и хроническим может быть и маргинальный периодонтит, развиваю­щийся под действием механического или химического раздражителя (непра­вильно наложенная пломба, случайное травматическое повреждение маргиналь­ного края, применение девитализирующих паст и т.п.).

Обострение хронического периодонтита клинически напоминает острый ин­фекционный периодонтит. У детей обострившийся хронический периодонтит наблюдается значительно чаще, чем острый, он характерен для временных зубов.

Лечение. Основной задачей лечения при хроническом периодонтите являет­ся ликвидация воспаления в периодонте.

Успех лечения и прогноз заболевания зависят от степени разрушения тканей периодонта, реактивности организма ребенка, эффективности действия лечеб­ных средств, состояния корней зубов (формирование или рассасывание) на мо­мент обращения к врачу, что нельзя определить лишь по данным клинического обследования. Наиболее полное представление о характере патологического про­цесса дает рентгенологическое исследование, благодаря которому определяется степень распространенности воспалительного процесса, которое рекомендуется проводить на протяжении лечения. Показания к консервативному лечению вре­менных зубов у детей ограничены. Обычно их удаляют.

Консервативное лечение постоянных зубов у детей при хронических формах периодонтита применяется значительно чаще.

Существуют такие методы хирургического лечения хронического периодон­тита постоянных зубов: реплантация, резекция верхушки корня, гемисекция, ам­путация корня зуба и удаление его.

Реплантация зуба — возвращение в лунку удаленного и вылеченного (каналы корней запломбированны) зуба, что проводится при безуспешном консерватив-