Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

Рис. 52. Инфильтративная форма фурун кула верхней губы

Рис. 53. Абсцедирующая форма фурункула верхней губы слева

Рис. 54. Абсцедирующая форма фурунку ла верхней губы слева. В центре инфильт рата — некротический стержень

ками проявляют слабое кратковременное антимикробное действие, поскольку эта основа нарушает отток раневого содержимого, не обеспечивает достаточного высвобождения активного ингредиента из композиции, не способствует проник­новению антибиотиков глубоко в ткани, что может привести к распространению воспалительного процесса. Поэтому их следует использовать не в I, а во II фазе раневого процесса.

8. Раны после вскрытия абсцессов и флегмон заживают вторичным натяжени­ем. Однако при развернутых краях раны, обусловленных плохим гранулировани­ем, неправильным наложением повязок, показано наложение вторичных швов в период завершения процесса экссудации, очищения раны и выраженного процес­са пролиферации (в среднем на 7-8-е сутки).

9. Применение физиотерапевтических методов лечения при воспалительном процесе имеет свои особенности, а именно:

• в серозной стадии воспаления оно эффективно лишь в начале ее. В связи с тем, что у детей эта фаза очень короткая, назначение данного вида лечения в поздние сроки способствует переходу серозной стадии в гнойную;

• следует учитывать, что использование физиотерапевтических методов эф­фективно лишь при адекватном оттоке из очага воспаления.

10. Довольно часто дети с абсцессами и флегмонами сначала обращаются к пе­диатру, который в большинстве случаев назначает спиртовые или водочные комп­рессы, повязки с мазью Вишневского, отруби, нагретую соль и т.п. Такое лечение ухудшает состояние ребенка и может привести к распространению воспаления.

11. Общее медикаментозное лечение предусматривает антибактериальную те­рапию, антигистаминные препараты, дезинтоксикационные средства, иммуно­стимуляторы, витаминотерапию, антиоксиданты, противогрибковые препараты и симптоматическую терапию — анальгетики, антипиретики (см. Приложение). Назначение их зависит от показателей общего состояния (то есть степени инток­сикации организма), а также адекватности местного хирургического лечения.

При необходимости продолжительного лечения детям младшего возраста ле­карственные препараты желательно вводить внутривенно, для чего после госпи­тализации в челюстно-лицевое отделение им проводят катетеризацию перифери­ческой вены.

ФУРУНКУЛЫ И КАРБУНКУЛЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Фурункулы у детей чаще встречаются в 8-12-летнем возрасте, когда начина­ется половое созревание и на лице появляются угревая сыпь и комедоны, кото­рые могут нагнаиваться. По данным нашей клиники, ежегодно на лечении в ста­ционаре по поводу фурункулов находится 5 % пациентов от общего количества больных и до 10 % — от количества детей с воспалительными заболеваниями че-люстно-лицевой области. Около 30 % фурункулов локализуются на лице. Они наблюдаются у детей в 5-6 раз чаще, чем карбункулы.

Фурункул (от лат./игипсиЫ — чирей) — острое воспаление волосяного фолли­кула и близлежащей подкожной жировой клетчатки. Возбудителем заболевания является преимущественно стафилококк. Возникновению фурункула способству­ют травмы кожи, ее загрязнение, повышенная деятельность потовых и сальных же­лез, перегревание организма, интоксикация, нарушение гормонального обмена, са-

харный диабет, авитаминоз, неосведомленность ребенка в вопросах гигиеническо­го ухода за кожей и возможных нежелательных последствиях самолечения и т.п.

фурункулы чаще локализуются на губах, носу, подбородке, носогубной складке, щеках. Именно такая локализация наиболее опасна, поскольку распро­странению инфекции способствует густая сеть лимфатических и венозных сосу­дов на лице, соединяющихся с пещеристой пазухой мозга, а также наличие мими­ческих мышц, что не позволяет обеспе­чить покой пораженному участку лица. Некоторые хирурги такие фурункулы называют злокачественными.

Жалобы — на пульсирующую боль в определенном участке лица, возник­шую после неудачной попытки выдав­ливания "прыща", снижение аппетита, головную боль, повышение температу­ры тела.

Клиника. Выделяют инфильтра-тивную и абсцедирующую формы фу­рункула. При инфильтративной форме симптомы интоксикации невыражен­ные. Местно наблюдается ограничен­ный болезненной плотный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована, с циано-тичным оттенком, в складку не берется (рис. 52) . Если на этой стадии воспале­ния не принять меры по его ликвидации, то на протяжении 2-3 суток в центре инфильтрата формируется стержень. Последний представляет собой гнойно-некротически расплавленные ткани, ок­ружающие волосяной фолликул и через тонкую кожу в этом участке просвечива­ющиеся желтовато-беловатым цветом. После самостоятельного вскрытия фу­рункула выделяется небольшое количе­ство гноя с примесью крови и стержень. Далее на этом месте возникает кратеро-образное углубление, заполняющееся грануляционной тканью, инфильтрация тканей постепенно уменьшается.

При переходе инфильтративной формы в абсцедирующую инфильтрат увеличивается в размерах, становится значительно болезненным (рис. 53). Ближе к центру определяется размягче­ние его, а в самом центре, где располо-

;лЗ

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

Рис. 55. Внешний вид пациента с фурунку­лезом лица

Рис. 56. Карбункул нижней губы (2-е сутки после вскрытия)

стержень, — явления гнойного [давления тканей (рис. 54). Здесь и шкает абсцесс. Абсцедирующая ма фурункула может сопровождать-1лебитом вен, проявляющимся плот­ва болезненными тяжами по ходу их. [ флебите поверхностных вен наблю-•ся гиперемия кожи. В это время по-тется температура тела, появляется енсивная головная боль, бледность ных покровов; симптомы интокси-ии нарастают. При снижении защит -; сил организма ребенка возможно азование нескольких фурункулов на е и разных участках тела. Это приво-к развитию фурункулеза (рис. 55). Карбункул (carbunculus) — это од-ременное поражение нескольких во-яных фолликулов, возникающее как ожнение фурункула или самостоя-ьно. При карбункуле лица значитель-выражены явления интоксикации, фильтрат становится разлитым, кожа , ним сине-багрового цвета, в нем эмируются несколько стержней, ко-ые с течением времени сливаются. В [тре инфильтрата возникает размяг-:ие, а позднее (из-за тромбоза сосудов гом участке) — большая зона некроза ней. Далее происходит отторжение сротизированных тканей. Гнойный судат выходит через множество отве-

ий в коже, напоминающих пчелиные соты (рис. 56). Регионарные лимфатичес-; узлы увеличены. Общее состояние ребенка нарушено — все признаки инток-сации выражены. В крови определяется сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Фурункулы и карбункулы могут осложняться флегмоной, тромбофлебитом девой и глазных вен. При неблагоприятном течении заболевания инфекция по юшо развитым венозным сосудам через угловую вену лица может проникнуть олость черепа с развитием таких тяжелых осложнений, как тромбоз каверноз-х синусов, менингит, сепсис.

Дифференциальная диагностика фурункулов и карбункулов осуществ-гтся с неодонтогенными абсцессами и флегмонами. Важнейшим клиническим призна-л при их дифференциации является наличие одного или нескольких стержней на пове-гости инфильтрата

Лечение. Для предотвращения нежелательных осложнений лечение фурун-лов и карбункулов лица проводится (обязательно!) в условиях стационара,

поскольку только здесь можно обеспечить необходимый комплекс лечебных ме­роприятий. Кроме того, это определено Стандартами качества лечения заболева­ний челюстно-лицевой области у детей (Киев, 1999).

Очень рискованно у детей начинать лечение "якобы инфильтративной" ста­дии. Почему "якобы"? Да потому что инфнльтративная стадия (в 90 % случаев) уже прошла, а пациент только обратился к врачу. Здесь важно отдифференциро­вать инфильтративную стадию от абсцедирующей. В инфильтративной стадии фурункула уместным является консервативное лечение, а именно местная гипо­термия, УФО участка поражения. Для обеспечения покоя тканям лица назнача­ют механически щадящую диету.

При абсцедирующей форме фурункула и при наличии карбункула вскрытие абсцесса проводят под общим обезболиванием. Направление вскрытия тканей выбирают с учетом локализации и распространения очага воспаления, а при на­личии карбункула делают несколько разрезов инфильтрата. После этого рану дренируют до тех пор, пока не отделится стержень и она полностью не освободит­ся от некротизированных тканей. Удалять неотделившийся от тканей стержень не нужно, поскольку это может вызвать распространение инфекции в близлежа­щие ткани. Для промывания раны используют антисептики, для более быстрого отторжения некротизированных тканей — протеолитические ферменты. На 2-е сутки после вскрытия абсцесса и его дренирования назначают физпроцедуры — УВЧ, СВЧ, УФО, ультразвук, гелий-неоновое облучение на протяжении 4-5 су­ток. На ночь на рану и окружающие ткани накладывают компресс с 10 % раство­ром ДМСО, а далее — повязки с "Ируксолом", "Офлотримолом", "Левамиколем". При возникновении флебита угловой вены глаза к компрессу с ДМСО добавля­ют гепарин. На 5-6-е сутки после отторжения некротизированных тканей рана начинает гранулировать.

При осложнении фурункулов и карбункулов проводят дополнительное вскрытие очагов воспаления и дренирование для предотвращения образования гнойных "карманов". Местно используют инсулин, сорбенты.

Медикаментозное лечение фурункулов и карбункулов предусматривает анти­бактериальную терапию и антигистаминные препараты, витаминотерапию и имму-нокоррекцию. Если есть подозрение на фурункулез, проводят аутогемотерапию по схеме: 3-5-7-9-10-10-9-7-5-3 мл внутримышечно, назначают гефефитин (пив­ные дрожжи). В последнее время используют некоторые гомеопатические препара­ты, например, эхинацею для внутримышечного или внутривенного введения. Если в анамнезе дети или родители указывают на неоднократное возникновение фурун­кулов, необходимо обследовать кровь — посеять ее на стерильность, что поможет (при выявления микрофлоры) внести коррективы в лечение ребенка.

При ухудшении общего состояния ребенка или при выраженных симптомах интоксикации уже в начале лечения проводится дезинтоксикационная терапия — внутривенно вводят неокомпенсан, неогемодез; применяют антибактериальные и обезболивающие препараты. В некоторых случаях используют специфическую стимулирующую терапию — стафилококковый анатоксин и бактериофаг, анти­стафилококковый гамма-глобулин и плазму.

Врач должен помочь родителям определить причину частого возникновения фурункулов, а именно: рекомендовать обследование ребенка эндокринологом и

163