Раздел I

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой облает

Если мы сталкиваемся с длительносуществующим острым гнойным или хро­ническим гнойным лимфаденитом с поверхностной локализацией и наличием баллотирования (флюктуация), можно рекомендовать метод, применяемый в на­шей клинике. На противоположных полюсах абсцесса делается два прокола ко­жи, расположенных один от другого на расстоянии 2-3 см, через которые прово­дятся полихлорвиниловые перфорированные трубки (для дренирования и пос­ледующего промывания полости абсцесса). Этот прием позволяет обойтись без разрезов, поэтому образования деформирующих рубцов в области лица не проис­ходит, что улучшает косметический результат операции.

После вскрытия абсцесса назначают физпроцедуры — электрофорез фермен­тов, УВЧ, магнитотерапию, гелий-неоновое облучение, УФО, что имеет смысл только при адекватном дренировании очага воспаления.

При гиперпластическом лимфадените, как одонтогенном, так и неодонтогенном, такой узел лучше удалить с последующим патогистологическим его исследованием.

В зависимости от выраженности воспаления и интоксикации организма при­меняют следующие группы медикаментозных препаратов: дезинтоксикацион-ные, антигистаминные, антиоксидантные, витаминные препараты групп В и С, иммуностимуляторы.

По применению антибиотиков предлагается такая тактика: при острых не-одонтогенных воспалениях лимфатических узлов, сопровождающихся общей ре­акцией организма, ослабленным детям младшего возраста назначают антибиоти­ки в соответствующих возрастных дозах, которые накапливаются в мягких тка­нях, а именно в лимфатических узлах (ампициллин, цефазолин, клафоран). При остром одонтогенном лимфадените и его хронических формах, удовлетворитель­ном общем состоянии ребенка и адекватном хирургическом лечении использова­ние антибиотиков нецелесообразно.

Осложнения. Лимфадениты челюстно-лицевой области могут осложняться аденофлегмоной (рис. 68), а последняя — флебитом, тромбофлебитом, сепси­сом. К вышеперечисленным осложнени­ям могут привести такие причины:

1. резкое ослабление организма ре­бенка на фоне перенесенных вирусных заболеваний и инфекционных болезней;

2. наличие кроме обычной микроф­лоры (стафилококк, стрептококк, ки­шечная палочка, диплококк) анаэробной (клостридии, фузобактерии и т.п.);

3. несвоевременное и неправильное лечение;

4. ошибки в постановке диагноза.

Профилактикой лимфаденита явля­ ется прежде всего своевременная сана­ ция полости рта, а также очагов острых и .

, Рис. 68. Аденофлегмона правой подчелю-

хронических воспалении в области голо- _{стной области}. проведено вскрытие вы, шеи, верхних дыхательных путей ре- флегмоны, рана дренирована

бенка. Профилактика перехода одной формы лимфаденита в другую — своевре­менное и качественное лечение сразу после обращения пациента к врачу и уста­новления диагноза.

Мигрирующая гранулёма

По своей сути мигрирующая гранулёма является не чем иным как хроничес­ким гиперпластическим лимфаденитом одонтогенного происхождения. Возника ет вследствие осложнения (чаще) гранулирующего хронического периодонтита. У детей причиной мигрирующей гранулёмы лица обычно являются первые постоянные моляры, которые раньше, чем другие зубы, поражаются кариесом \ его осложнениями.

Периодонтит осложняется обычно хроническим гиперпластическим лимф­аденитом, где и развивается грануляционная ткань в виде отдельных скоплениг — гранулём. Одонтогенная подкожная гранулёма имеет "причинную" связь (в ви­де тяжа) с пораженным зубом, проявляющуюся образованием "дорожки", соеди­няющей пораженный зуб с лимфатическим узлом.

Жалобы детей — обычно на деформацию тканей, поверхность которых име­ет цианотичный оттенок, или наличие свища в подчелюстной области, из кото­рого периодически выделяется гной. Из анамнеза становится известно, что забо­леванию предшествовало продолжительное лечение зуба или больной зуб не ле­чили. Потом в подчелюстной или начелюстной области появилась припухлость тканей, которая постепенно уплотнилась. В дальнейшем здесь сформировался гнойник, который вскрылся самостоятельно, после чего на коже образовался свищ.

Клиника. Лицо ребенка несколько асимметрично за счет плотного малобо­лезненного ограниченного инфильтрата (обычно в поднижнечелюстной или на­челюстной области). Кожа здесь синюшная, лоснится, истонченная, имеется свищ с незначительным гнойным отделяемым (рис. 69).

В полости рта определяется разру­шенный "причинный" зуб, а по переход­ной складке всегда можно пропальпиро-вать тяж, связывающий зуб со свищом и поддерживающий хроническое воспале­ние мягких тканей. Общее состояние обычно не изменено.

Лечение мигрирующей гранулёмы у детей состоит в удалении ставшего при­чиной развития воспалительного про­цесса зуба, тщательного выскабливания лунки, пересечении тяжа по переходной складке и иссечении свища.

Риг ко ил,-,- ,„„ „ - Профилактика заболевания сос-

f-ис. ьа. Мигрирующая гранулема левой ^у ^

подчелюстной области от 46 зуба со сви- тоит в своевременном лечении осложне- ^щом ний кариеса.

174

3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

Псевдопаротит Герценберга

Псевдопаротит Герценберга — это воспаление лимфатических узлов, располо­женных под капсулой околоушной слюнной железы неодонтогенного происхож­дения.

Жалобы детей — на наличие припухлости и болезненности тканей околоуш­ной области с одной стороны, иногда — болезненности при открывании рта, а так­же на нарушение сна, аппетита и повышение температуры тела.

Клиника. При осмотре обращает на себя внимание асимметрия лица за счет припухлости тканей околоушно-жевательной области. Цвет кожи над ней не из­менен, при пальпации определяется отек тканей, в центре которого в единичных случаях удается обнаружить участки плотного болезненного инфильтрата, что яв­ляется результатом перерастяжения капсулы лимфатического узла и выпячива­ния его. Отдельный увеличенный лимфатический узел обычно не пальпируется, не определяется и флюктуация при гнойном воспалении в лимфатическом узле. Слюноотделение при псевдопаротите Герценберга количественно может изме­няться за счет механического сдавления протоков железы. Качество слюны прак­тически не изменено, что является отличительным дифференциально-диагности­ческим признаком этого заболевания. Так, при эпидемическом паротите слюна прозрачная, выделяется из устья во время массажа железы в незначительном ко­личестве (1-2 капли), при неэпидемическом — количество слюны уменьшено, она мутная, с примесью гноя, а в некоторых случаях из устья выделяется чистый гной. Особенностью клинического течения псевдопаротита Герценберга является ло­кализация лимфатических узлов под капсулой околоушной железы, в результате чего продолжительное время внешняя асимметрия лица не наблюдается. Быстро­му переходу серозного воспаления в гнойное способствует неправильно поставлен­ный диагноз (в большинстве случаев дети обращаются к педиатру, который ставит диагноз "эпидемический паротит") и неправильная тактика лечения — это преиму­щественно тепловые процедуры на околоушную область. И уже с диагнозом "ост­рый гнойный лимфаденит" такие дети попадают в челюстно-лицевое отделение.

Лечение при выявлении гнойного воспаления в лимфатическом узле (диагнос­тировать стадию воспаления помогает УЗИ пораженного участка) состоит во вскрытии абсцесса с последующим продолжительным дренированием раны и ухо­де за ней по правилам ведения гнойной раны. Близость околоушной слюнной же­лезы замедляет исчезновение признаков воспаления, то есть сроки выздоровле­ния ребенка при этой болезни длительнее, чем при гнойном лимфадените любой другой локализации. Для ускорения выздоровления в послеоперационный пери­од ребенку целесообразно назначать фонофорез гидрокортизона, а потом — элект­рофорез димексида и йодида калия, лазеротерапию. Следует предостеречь хирур­га от повреждения ткани железы в тех случаях, когда воспаление per continuitatem распространяется на нее из очага в лимфатическом узле. В таком случае после вскрытия абсцесса могут образоваться слюнные свищи. Профилактикой их обра­зования после стихания воспаления является ушивание раны путем перекрытия хода свища тканями капсулы железы и подкожной жировой клетчатки.

Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз (limphagranylomatosis) — это системное заболевание, про­являющееся поражением ретикулярного остова лимфатических узлов — ткани, являющейся главным биологическим фильтром организма.

Впервые описание заболевания, подобного лимфогранулематозу, встречается в работах Malpighi "De visceniM structura" (1666), но систематическое изучение за­болеваний, связанных с поражением лимфатических узлов, началось значительно позднее. В 1890 г. С.Я. Березовский в журнале "Русская медицина" напечатал ра­боту "К вопросу о строении и клиническом течении Lymphadenoma malignae", где привел 6 случаев заболевания, характерной особенностью которого было увеличе­ние лимфатических узлов со своеобразным гистологическим строением.

Лимфогранулематоз может наблюдаться и в зрелом возрасте, и у грудных де­тей, и у старых людей. Но чаще всего он поражает лиц зрелого возраста: мужчин от 45 до 49 лет, женщин — от 30 до 40 лет.

Единого названия этого заболевания нет. Лимфогранулематоз можно встре­тить под названиями „железистая возвратная лихорадка" (О.О. Кисель, 1895), „лимфоаденома", „злокачественная лимфома", „злокачественная гранулёма", „лимфогранулёма", „болезнь Ходжкина" и „лимфогранулематоз". Большинство авторов пользуются терминами „болезнь Ходжкина" (американская и французс­кая литература) и „лимфогранулематоз".

Вызывать развитие лимфогранулематоза могут:

1) инфекционные болезни и изменения в организме вследствие их;

2)опухоли.

У детских челюстно-лицевых хирургов это заболевание вызывает интерес лишь с тех позиций, что первым патогномоническим симптомом его является по­ражение лимфатических узлов, в том числе и челюстно-лицевой области. Кроме того, у детей разных возрастных групп распространенным воспалительным забо­леванием является хронический гиперпластический лимфаденит, требующий дифференциальной диагностики с лимфогранулематозом.

Жалобы родителей или детей — на наличие увеличенных безболезненных лимфоузлов в подчелюстной области или шее. При продолжительном течении заболевания наблюдаются общая слабость, повышение температуры тела, сниже­ние аппетита, нарушение сна.

Клиническим признаком лимфогранулематоза является увеличение лим­фатических узлов, которое чаще (в 50-75 % случаев) начинается с узлов шеи, расположенных по ходу яремной вены.

Пораженные лимфатические узлы обычно безболезненные, эластической консистенции, не спаянные между собой и с подлежащими тканями.

Большинство исследователей выделяют три гистологические стадии разви­тия лимфогранулематозного процесса в лимфатических узлах:

I стадия — диффузная гиперплазия лимфатических узлов. Рисунок узла сти­рается, в краевых и промежуточных пазухах накапливается большое количество клеток, как нормальных, так и патологических.