Раздел 11

Основные

восстановительно-реконструктивные вмешательства на тканях челюстно-лицевой области

Хирургические методы лечения сложных вторичных деформаций челюстно-лицевой области обычно многоэтапные и требуют от хирурга не только глубоких знаний и опыта, но и умения сочетать это лечение с ортодонтическим. Своевре­менное и эффективное, оно является залогом общего успеха.

Любое хирургическое вмешательство в челюстно-лицевой области и само за­болевание как у взрослого, так и у ребенка связано с наличием или возможностью возникновения деформаций и дефектов тканей. Последние, в свою очередь, вы­зывают формирование вторичных деформаций в окружающих тканях лица. В та­ком понимании лицо у ребенка занимает особое место среди других участков че­ловеческого организма, что связано с его функциями, в первую очередь эстети­ческой. К эстетическим категориям ученик Сократа Платон относил свыше 32 понятий. Для лица — это чистота, непрерывность, единство и множественность, цельность, подобие, совершенство, гармония, симметричность, пропорциональ­ность, тонкость, размерность. Именно они определяют архитектонику человечес­кого тела.

Витрувий (I ст. до н.э.) уже в свое время сформулировал закон о размерности и пропорциях лица: "Природа создала человеческое тело так, что лицо от подбо­родка до верхней линии лба и начала корней волос составляет десятую часть те­ла; голова от подбородка до темени — восьмую. Относительно длины самого ли­ца, то расстояние от низа подбородка к низу ноздрей составляет его треть, нос от основания ноздрей до переносицы — столько же, и лоб от переносицы до начала корней волос — тоже треть". В связи с этим становится понятным, что нарушение этих критериев в результате различных заболеваний (опухолевых процессов, врожденных дефектов и деформаций, травм) приводит к тяжелым последствиям. В каждом возрастном периоде они разные в своих проявлениях и формах. Следу­ет выделить два аспекта этой проблемы: психологический и анатомо-физиологи-ческий. Хотя они взаимосвязаны, однако существуют четкие отличия в их восп­риятии и решении задач у детей и взрослых.

У детей с деформацией челюстно-лицевой области социальная дезадаптация начинает формироваться с 3 лет, когда они, играясь со своими ровесниками, по­нимают свое внешнее отличие от других. Это вызывает замкнутость или агрес­сивность у ребенка, отказ от общения, то есть психологически отрицательные ре­акции. В грудном и раннем младшем возрасте (до 2-3 лет) ребенок еще не может

раздел п

Основные восстановительно-реконструктивные вмешательства на тканях челюстно-лицевой области

оценить свой внешний вид, он не общается со своими ровесниками, поэтому восприятие его внешности и отношение к нему окружающих трансформируются через взрослых. Последние же не всегда отличаются гуманностью и ранят словом и взглядом, с отвращением относятся к самому ребенку. Поэтому родители пыта­ются не показывать ребенка, даже сокращают время прогулок, закрывают лицо. Все это вызывает у них желание ликвидировать недостаток или деформацию ли­ца ребенка как можно раньше и сразу.

Сроки проведения и выбор реконструктивных операций на лице у детей зави­сят от многих факторов, в первую очередь от площади, глубины, формы и лока­лизации недостатка и деформации, состояния окружающих тканей, возможности развития послеоперационных деформаций, увеличения их с возрастом ребенка. У такой категории больных противопоказано ожидать завершающего формиро­вания тканей лица (16-17 лет), что связано с нарастанием с возрастом тяжести вторичной деформации.

МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА КОЖНЫМИ ЛОСКУТАМИ

Для ликвидации дефектов и деформаций кожных покровов, возникших у детей после заболеваний разного генеза, широкое применение нашла кожная пластика по Ю.К. Шимановскому и А.А. Лимбергу. Это обусловлено следующими положе­ниями: метод относительно простой; используются ткани из окружающих участ­ков, то есть подобные тканям зоны поражения; хорошая пластичность кожных пок­ровов позволяет перемещать их на значительные расстояния; хорошее кровоснаб­жение тканей лица обеспечивает оптимальное питание лоскутов; ликвидация де­фекта проводится в один этап, что очень важно для маленького пациента.

Существуют основополагающие приемы и методики местной пластики кож­ными лоскутами. Одним из основателей этого вида пластики был Ю.К. Шима-новский, который в 1865 г. в Киеве издал монографию "Операции на поверхнос­ти человеческого тела" с атласом рисунков. В ней был обобщен опыт хирургов, собраны, описаны и нарисованы имеющиеся тогда варианты пластических опера­ций на теле человека, в том числе и на лице. Разнообразным дефектам тканей на лице он придавал форму геометрических фигур и закрывал их местными тканя­ми, применяя мобилизацию как краев раны, так и самих лоскутов. Так, прямоу­гольной формы дефекты он рекомендовал ушивать лоскутом, образующимся после продолжения двух параллельных разрезов с одной стороны раны, треу­гольный дефект — перемещением лоскутов из окружающей дефект кожи; круг­лой формы — лоскутом на питающей ножке или перемещением треугольных лос­кутов. Все эти способы ликвидации плоскостных дефектов мягких тканей широ­ко применяются и в настоящее время.

Один из важных вопросов, которые постоянно приходится решать пластичес­ким хирургам — это рассредоточение и удлинение тканей в участке их деформаций. А.А. Лимберг в 1943 г. вывел математическую зависимость перемещения разных треугольников и степень удлинения кожных покровов. Он рассчитал коэффициент удлинения тканей при взаимоперемещении лоскутов с разными углами (табл. 11)-

Как видим, наибольшего удлинения тканей можно достичь, если перемещать лоскуты с вершинами углов 90". Но такие треугольные лоскуты имеют наименьшую

Таблица 11. Коэффициент удлинения тканей в зависимости от углов перемещаемых лоскутов

Углы	30°	45°	60°	75°	90°
30	1,24	1,34	1,42	1,47	1,50
45	1,34	1,47	1,59 1,73	1,67	1,73
60	1,42	1,59		1,85	1,93
75"	1,47	1,67	1,85	1,99	2,10
90°	1,50	1,73	1,93	2,10	2,24

мобильность, поэтому удлинить ткани можно лишь на небольшом участке. Обрат­ная зависимость удлинения наблюдается при перемещении треугольников с верши­нами углов 30". Они очень подвижные, легко перемещаются, но прирост тканей по длине при этом минимален. Сочетание лоскутов с разными углами —30" (более мо­бильные) с 60" и 90" (менее подвижные) дает увеличение длины почти в 1,5 раза.

При перемещении треугольных лоскутов происходит изменение диагоналей, закрытия и раскрытия угла. При этом могут образовываться "стоячий" и "лежа­чий" конусы, то есть ткани возле основания треугольников либо возвышаются над поверхностью кожи, либо располагаются ниже ее. Эти деформации ликвиди­руют путем иссечения конусов, отводя их вершины в сторону основной линии.

При планировании пластической операции у ребенка необходимо учитывать как природный прирост тканей с возрастом, так и характер имеющихся Рубцовых изменений и их локализацию. Начиная разметку будущих углов треугольника, важно правильно выбрать направление и длину общей стороны двух треугольни­ков. Он должен проходить по наименьшей высоте деформации, поскольку величи­на продольного прироста зависит от абсолютной длины срединного разреза и вели­чины углов. Затем с обеих сторон от концов этой линии проводят по одной прямой под разными углами, учитывая, насколько необходимо увеличить длину ткани или переместить один из ее участков. Следует помнить, что для перемещения треуголь­ников должен быть запас боковой подвижности тканей, который у детей обычно достаточен. Границы сокращения и растяжения боковых участков тканей взаимос­вязаны с длиной срединного разреза и находятся в соотношении 3:1, а в некоторых случаях у детей и 4:1. Например, для устранения рубцовой контрактуры шеи чаще выкраиваются и взаимно перемещаются две пары треугольных лоскутов (30" и 60"), чем достигается прирост в этом участке длины тканей, а соответственно и восста­новление объемов движений головой — наклона шеи кзади. При локализации руб­цов вблизи природных отверстий необходимо планировать выкраивание лоскутов так, чтобы не повлечь за собой дополнительного опущения угла рта, глаза, крыла носа, которое с возрастом будет увеличиваться и может стать причиной послеопе­рационной деформации мягких тканей и костей. Эффективным является исполь­зование треугольных лоскутов у детей со вторичными деформациями носа после хейлоуранопластики для опускания крыла носа, перемещения его ксредине, рас­ширения носового хода, формирования острого кончика носа.

ПЛАСТИКА ЛОСКУТАМИ НА НОЖКЕ

Для закрытия дефектов тканей лица у детей чаще всего используется ткане­вой лоскут на ножке из окружающих или отдаленных участков.

inn

401