Раздел 11

Основные восстановительно-реконструктивные вмешательства на тканях челюстно-лицевой ооласти

циональным результатом через определенное время (в связи с ростом ребенка) требует нескольких повторных операций. Об этом должен помнить хирург, пла­нируя операции, и предупредить родителей ребенка.

2. Не всем детям с большими дефектами мягких и твердых тканей лица можно провести такое лечение. Очень экспрессивное, неуравновешенное поведение и не­которые другие черты характера ребенка могут свести на нет все попытки лечения.

3. Сократить количество и травматичность этапов лечения у детей — требова­ние понятное, но не всегда выполнимое.

4. При всех других равных условиях, чем меньше ребенок, тем больше риск не­удач при использовании круглого мигрирующего стебля.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЧЕЛЮСТЯХ

Свыше 50 % пациентов, которые лечатся в детском челюстно-лицевом стацио­наре, составляют больные с дефектами и деформациями тканей лица и челюстей. Половина этих больных имеют деформации костей лица, как врожденные, так и приобретенные. Врожденные составляют наибольшую группу по количеству и са­мую сложную относительно лечения и реабилитации. К врожденным аномалиям челюстно-лицевой области, чаще всего встречающимся и сопровождающимся раз­нообразными деформациями костей, принадлежат: несращения верхней губы и нё­ба, синдромы I—II жаберных дуг, синдром Франческетти, микро- и макрогении, нейрофиброматоз, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава и т. п. При несраще­ниях верхней губы и нёба страдает средняя зона лица. Наблюдается уменьшение ее высоты, западение мягких тканей верхней губы, сужение верхней челюсти, то есть изменения происходят в трех плоскостях (по сагиттали, трансверзали и глубине).

Синдромы I—II жаберных дуг, Франческетти сопровождаются нарушениями преимущественно в средней и нижней трети лица. Наблюдается недоразвитие (ги­поплазия) лицевого скелета с укорочением пораженной половины лица в горизон­тальном и вертикальном направлениях, нарушение развития ушной раковины и среднего уха. У некоторых больных определяются клинические проявления де­формаций, выходящих за пределы эмбриогенеза I и II жаберных дуг (деформации шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника, синдактилии и т. п.).

Приобретенные деформации лица у детей наблюдаются преимущественно в области челюстей, чаще нижней, они являются следствием перенесенных травм, воспалительных процессов (остеомиелита), послеоперационных вмешательств (удаление амелобластомы, остеобластокластомы и т. п.). Клинически эти дефор­мации чаще проявляются нарушениями прикуса, адентией, смещением централь­ной линии,резцов, западением нижней трети лица.

Однако все деформации костей челюстно-лицевой области, независимо от их происхождения и клинических проявлений, объединяет то, что они чаще, чем де­формации мягких тканей, являются причиной функциональных нарушений (же­вания, глотания, дыхания, речи) и эстетических (разной степени выраженности асимметрии лица). Это, в свою очередь, приводит к формированию у ребенка не­гативных психологических реакций. Кроме того, такие костные деформации при длительном существовании вызывают грубые вторичные деформации костей ли­цевого скелета, увеличивающие имеющуюся асимметрию лица.

/ \ А

В связи с вышеназванным, задачей лечения таких больных является устране­ние анатомических и функциональных нарушений. Для этого необходимо ис­пользование комплекса хирургических и ортодонтических мероприятий, сочета­ние и объем, последовательность и сроки проведения которых определяются ин­дивидуальными особенностями, этиологией, патогенезом деформаций и возрас­том пациента.

Для решения этих задач при оказании специализированной лечебной помощи ребенку с деформациями костей лица челюстно-лицевой хирург определяет:

1. Последовательность и объем необходимых методов обследования больного.

2. Оптимальный метод оперативного вмешательства в зависимости от возрас­та пациента, вида и степени деформации.

3. Сроки проведения вмешательства.

4. Поэтапную реабилитацию.

Обследование ребенка с деформацией лицевого скелета предусматривает изу­чение местного статуса (соотношение третей лица, его контуры, симметричность, форма прикуса, деформация челюстей, зубных рядов, объем движений нижней че­люсти, осуществление функций дыхания, глотания, речи, жевания), фотогра­фирование больного, проведение антропометрических измерений лица, изготовле­ние диагностических моделей. Обычное рентгенологическое обследование таких больных малоинформативно, поэтому им сразу назначают ортопантомографию, компьютерную томографию, телерентгенографию. Особенно сложно провести их у детей до 5 лет. У них эти исследования осуществляют либо на фоне премедикации, либо под общим (внутривенным) обезболиванием.

После оценки общего и местного статуса ребенка планируется хирургическое

вмешательство.

Условно все реконструктивно-восстановительные хирургические вмешатель­ства на костях у детей можно разделить на:

1. остеотомии, компактостеотомии;

2. остеоэктомии, компактостеоэктомии;

3. костную пластику с использованием разнообразных трансплантатов: ауто-, алло-, брефокости, комбинированных, титановых пластин.

Остеотомия — это хирургическое вмешательство, предусматривающее раз­личное по форме рассечение всех слоев костной ткани и фиксацию фрагментов в новом положении. Эта операция позволяет одномоментно удлинить (до 2 см) или уменьшить челюсть по высоте и длине и показана при микро- и макрогнатиях и ге­ниях как врожденного, так и приобретенного генеза. Различают вертикальную, го­ризонтальную, косую, прямоугольную, ступенчатую и плоскостную остеотомии. Этот вид оперативного вмешательства применяется обычно в возрасте 12-15 лет при заболеваниях, сопровождающихся недоразвитием или избыточным развити­ем челюстей. В более раннем возрасте остеотомия менее эффективна, что связано с ростом челюстей и отставанием в росте оперируемого участка.

Очень важно при проведении этого вида хирургического вмешательства пра­вильно выбрать метод фиксации репонированных костных фрагментов, что свя­зано с наличием зон роста, фолликулов. Чаще у ребенка для укрепления отлом­ков используют разные виды костного шва в комбинации с шинами-каппами.

Особого внимания заслуживает так называемый компрессионно-дистракци-

411