Диагностическое значение запаха и цвета мочи

Необычные запахи могут предупреждать врача о ряде метаболических заболеваний (таблица 4). Наиболее часто встречающимся является запах ацетона, выявляемый при остром кетоацидозе в случае сахарного диабета и при органических ацидемиях. К числу прочих характерных запахов относится запах, характерный для болезни «кленового сиропа» (MSUD), резкие запахи при изовалериановой ацидемии и глутаровой ацидурии II типа, а также запах фенилуксусной кислоты при ФКУ. Триметиламинурия и диметил глицинурия также характеризуются очень резкими неприятными запахами. Обнаружение таких запахов может стать ключом к постановке предварительного диагноза.

Таблица 4

Диагностическое значение необычных запахов по g.Hoffmann et al. (2002)

Запах	Субстанция (метаболит)	Нарушения
Мышиный	Фенилацетат	Фенилкетонурия
Кленового сиропа	2 кетоизовалериановая к-та 2 кетоизокапроновая и др. кислоты	Болезнь «кленового сиропа»
Кошачьей мочи	2-ОН-изовалериановая к-та	3-метилкротонилглицинурия
Капусты	2-ОН-масляная к-та	Тирозинемия, тип 1
Прогорклого масла	2-кето-4-метиолмаслянная кислота	Тирозинемия, тип 1
Кислый	Метилмалоновая кислота	Метилмалоновая ацидемия
Серный	Сероводород	Цистинурия
Разложившейся рыбы	Триметиламин, диметилглицин	Триметиламинурия, диметилглицинурия

Однако, их отсутствие вовсе не означает, что врач должен отказаться от постановки диагноза, поскольку определенные люди не в состоянии обнаруживать некоторые запахи. Многие врачи, например, не могут идентифицировать исходящий от пациента запах, страдающего кетонемической гликемией. При ряде заболеваний острый метаболический криз сопровождается прекращением перорального питания и энергичной парентеральной инфузионной терапии, что приводит к исчезновению запаха задолго до того, как пациент попадет по направлению в больницу к врачу-специалисту.

Наличие запаха кленового сиропа приводит к постановке диагноза болезни «кленового сиропа» задолго до того, как она распознается в качестве нарушения метаболизма аминокислот с разветвленной боковой цепью. Острое обоняние все еще может быть полезным при обнаружении этой болезни, однако полнота и значимость описания метаболического нарушения и подготовленность клиницистов к анализу уровня аминокислот в плазме таковы, что большинство пациентов сегодня не требует теста на запах. Поэтому болезнь диагностируется и лечение назначается на той клинической стадии, когда характерный запах еще не обнаруживается. Это также справедливо при резком обострении болезни у выздоравливающих пациентов. При постановке диагноза этой болезни также показано проведение теста с динитрофенилгидразином (DNPH)на содержание кетонов в моче и анализ органических кислот в моче.

У пациентов, страдающих изовалериановой ацидемией, отмечен запах напоминающий запах потных ног, но он не воспринимается как характерный для раздевалки. Это резкий, распространяющийся и легко распознаваемый запах короткоцепочечной летучей кислоты. Его же можно отметить у пациентов со множественной недостаточностью ацил-КoA-дегидрогеназы жирных кислот (глутаровая ацидурия II типа) во время обострения заболевания.

Теперь, когда во всех развитых странах проводится скрининг новорожденных на ФКУ, пациентов с этой болезнью редко диагностируют по характерному для нее запаху, однако до появления скрининга некоторые клиницисты диагностировали пациентов именно таким образом. Запах при ФКУ характеризуется как запах плесени, конюшни, животного или волка. На самом деле это запах фенилуксусной кислоты.

Пациенты с гепаторенальной формой тирозинемии и другими заболеваниями неметаболической природы протекающими с развитием цирроза печени могут иметь очень неприятный запах, являющийся результатом накопления аминокислоты метионина.

Пациентов с триметиламинурией характеризует классический неприятный запах триметиламина, напоминающий таковой от испорченной рыбы. У рыб триметиламин представляет собой основной конечный продукт метаболизма азота, который превращает его в окись, а получающееся соединение используется для уравновешивания осмотического давления внутри организма рыбы с давлением окружающей морской воды. У человека триметиламин образуется из потребляемой в пищу окиси триметиламина, содержащейся в рыбе, и из холина, абсорбированного в кишечнике, и транспортируется к печени, которая при его детоксикации продуцирует окись триметиламина, экскретирующуюся, в конечном счете, в мочу. Пациенты с триметиламинурией имеют врожденные нарушения метаболизма окисей, вызванные недостаточной активностью триметиламин-N-оксид-синтетазы в печени.

Цвет мочи или детской пеленки

Еще со времен Гиппократа врачи поняли, что цвет мочи может служить в качестве критерия для постановки диагноза. Признание Гэрродом значимости темной мочи у пациентов и членов семей, страдающих алкаптонурией, привело к осмыслению врожденных нарушений метаболизма.

Как ни странно, алкаптонурия нечасто распознается подобным образом: до момента постановки диагноза многие пациенты успевают достичь периода полового созревания и приобрести клинический артрит. Это происходит из-за многих факторов, в том числе и из-за того, что черный пигмент формируется в зависимости от времени и степени контакта кислорода с мочой, от порционного объема мочи. При попытке постановки визуального диагноза для обнаружения мелкозернистого черного преципитата лучше всего применять подщелачивание и взбалтывание мочи в условиях хорошего освещения. В прошлом, когда младенцев пеленали в пеленки из тканей, выстиранных сильнодействующим щелочным мылом, условия для постановки диагноза были идеальными, делая возможной идентификацию заболевания на основе выявления черного пигмента на детской пеленке. Теперь детей зачастую пеленают в синтетические одноразовые пеленки (памперсы), которые обычно становятся розовыми при соприкосновении с мочой пациентов, страдающих алкаптонурией.

Моча пациентов, страдающих алкаптонурией, также дает положительный результат при проведении тестов на наличие редуцирующих веществ и отрицательный результат на наличие глюкозы, что может служить маркером при постановке диагноза. Гомогентизиновая кислота также позволяет сократить содержание серебра в фотографической эмульсии, и поэтому в прошлом моча пациентов с алкаптонурией использовалась для проявления фотографий, что является интересным качественным тестом при постановке диагноза. Количественный анализ гомогентизиновой кислоты в моче может служить подтверждением диагноза алкаптонурии (табл.5).

Таблиця 5