- •Метаболические болезни: этиология и патогенез
- •Общие клинические проявления и биохимические показатели
- •Роль семейного анамнеза в диагностике метаболических болезней
- •Внутриутробное развитие и осложнения при беременности
- •Возраст манифестации и провокационные факторы
- •Особенности семиотики метаболических болезней
- •Клинико-морфологические исследование пробанда с метаболическими нарушениями
- •Оценивание фенотипа пациента з метаболической болезнью
- •Диагностическое значение отдельных клинических и параклинических признаков в случае метаболических заболеваний
- •Дифференционная диагностика признаков и симптомов нбо
- •Диагностическое значение запаха и цвета мочи
- •Диагностическое значение необычных запахов по g.Hoffmann et al. (2002)
- •Аномальный цвет мочи или детских пеленок по g.Hoffmann et al. (2002) с изменениями о.Я. Гречаніної
- •Отдельные биохимические маркеры метаболических болезней
- •Базовыми исследованиями являются:
- •Дальнейшие клинико-биохимические исследования
- •Клинико-биохимические методы исследования для диагностики метаболических нарушений по g.Hoffmann et al. (2002)
- •Перимортальные исследования при подозрении на мб
- •Основные биохимические маркеры метаболических болезней
- •Дифференциальная оценка проявлений в метаболических болезнях по m. Champion, g.Fox (2005)
- •Гипогликемия
- •Полный скрининг на гипогликемию
- •Синтез мочевины
- •Дифференциальная диагностика
- •Дифференционная диагностика разных заболеваний,
- •Общие принципы лечения метаболических болезней
- •Нарушение промежуточного обмена
- •Общие принципы лечения.
- •Специфическая терапия для некоторых оа
- •Общие принципы коррекции нарушений метаболизма
- •Специфическая терапия для некоторых оа
- •Массовые скринирующие программы. Скрининг фку
- •Группы мутаций, которые приводять к гиперфенилаланинемии
- •Что делать при выявлении повышенного количества фенилаланина при проведении массового скрининга ?
- •Клиническая картина фенилкетонурии
- •Частую рвоту, которая возникает без причин, иногда рвота настолько выражена, что ее ошибочно расценивают как проявление пилороспазма;
- •Повышенная возбудимость, расторможенность;
- •Когда нужно думать, что у ребенка наследственное нарушение обмена веществ, в частности фку. Признаки нарушений метаболизма
- •Клинико-генетические особенности отдельных форм фку
- •Частота фку в разных регионах по данным 4-ой конференции Международного общества неонатального скрининга, 1999 г
- •Классификация гиперфенилаланинемий
- •Первичная диагностика фку
- •1. Обследовать необходимо:
- •Организация забора материала
- •Возможные ошибки при проведении скринирующих программ:
- •Пути преодоления ошибок:
- •Подтверждающая диагностика.
- •Диспансерное наблюдение больных с фку
- •Проблемы психологической адаптации семьи при выявлении ребенка с фку и необходимости назначения длительной диетотерапии
- •Лечение детей, больных с фку
- •Допустимое суточное количество фа для детей разных возрастных групп
- •Физиологичные потребности детей разных возрастных групп в основных пищевых веществах и энергии
- •Химический состав и энергетическая ценность гидролизатов белка который используется для диетического питания детей, больных фку (на 100 г сухого продукта)
- •Примеры расчета питания детям, больным фку на первом году жизни
- •Химический состав и калорийность рациона
- •Химический состав и калорийность рациона
- •Химический состав и калорийность рациона при использовании смеси аминокислот Фенил-Фри
- •Химический состав и калорийность рациона
- •Массовый скрининг на врожденный гипотиреоз
- •Проведение скрининга на вг необходимо в связи с тем, что:
- •Эпидемиология вг
- •Этиология вг.
- •Этиология врожденного гипотиреоза
- •Классификация вг.
- •Постоянный первичный гипотиреоз (1:3800-4000 новорожденных)
- •Транзиторный первичный гипотиреоз (в Европе 1:200–800 новорожденных).
- •Постоянный гипоталамо-гипофизарный гипотиреоз (1:50000–100000 новорожденных)
- •Клиническая картина
- •Клинические признаки вг на первом месяце жизни.
- •Клинические признаки вг на 3–6 месяце жизни.
- •Клинико-генетические особенности отдельных форм вг
- •Первичная диагностика вг
- •Организация забора материала
- •Этапы проведения неонатального скрининга на вг
- •I этап- роддом.
- •Интерпретация результатов скрининга на вг по данным уровня ттг и уточняющих тестов (по Stphen LaFranchi )
- •Сравнительная характеристика разных систем скрининга на вг
- •Ошибки и оптимизация скрининга на вг
- •Ошибки разных "скрининг-методов"
- •II етап – спостереження дитячим ендокринологом за місцем проживання
- •Лечение и наблюдение за детьми, которые получают заместительную терапию
- •Дозы l-тироксина, рекомендуемые для лечения детей с вг разного возраста (по Stphen LaFranchi)
- •Контрольные уровни ттг и т4 в сыворотке крови при назначении l-тироксина.
- •Календарь наблюдений за детьми с вг
- •Критерии адекватности лечения вг на первом году жизни.
- •Критерии адекватности лечения вг после года жизни.
- •Уточняющая диагностика метаболических болезней
- •Простые анализы мочи на метаболические нарушения
- •Взятие образцов.
- •Простые метаболические тесты мочи
- •Скрининг-тесты, клиническое значение, интерпретация.
- •Определение рН мочи (экспресс-методом или с помощью рН-метрИи).
- •2. Динитрофенилгидразиновый (днфг) тест
- •3. Проба на наличие сульфитов
- •4. Dnph-тест (тест на динитрофенилгидразин)
- •5. Тест на наличие восстанавливающих веществ в моче
- •Восстанавливающие вещества в моче
- •Интерпретация теста на редуцирующие вещества мочи по цвету
- •6. Тест на наличие нитроцианида (реакция Бранда)
- •Причины положительного теста на наличие нитроцианида
- •7. Проба Фелинга
- •8. Днфг-проба для выявления кетокислот
- •9. Проба на ацетон
- •10. Проба на белок
- •11. Проба Обермейера (на индикан)
- •12. Проба на ксантуреновую кислоту
- •13. Проба Сулковича (на кальций)
- •15. Проба Селиванова (на фруктозу)
- •16. Проба Пантуса (для выявления хлоридов)
- •17. Тест на выявление серосодержащих аминокислот
- •Экскреция серосодержащих кислот с мочей
- •18. Проба Альтгаузена (на общий сахар)
- •19. Проба Легаля на кетоновые тела
- •20. Тест с цетилтриметиламониумбромидом (цтаб) на мукополисахариды
- •21. Тест на медь (по показаниям).
- •22. Проба на пролин (на фильтровальной бумаге)
- •Контроль качества скрининг-тестов сочи (вариант 2)
- •Аминокислоты
- •Цереброспинальная жидкость
- •Интерпретация результатов исследования уровня свободных аминокислот крови
- •Наследственные метаболические заболевания, для диагностики которых требуются исследования смж
Контроль качества скрининг-тестов сочи (вариант 2)
№ п/п |
Ингредиенты |
Количество вещества на 1000 мл раствора |
1 |
Хлорид натрия |
5,0 г |
2 |
Глюкоза |
1,0 г |
3 |
Белок (альбумин) |
1,0 г |
4 |
Ацетон |
8,0 мл |
5 |
Хлорид кальция 10% (в ампулах) |
10,0 мл |
6 |
Фруктоза |
1,0 г |
7 |
Фенилаланин, гистидин, тирозин, лейцин, -аминомасляная кислота, триптофан |
0,05 г каждого реактива |
Аминокислоты
В промежуточном метаболизме аминокислоты играют важную роль не только в качестве блоков для построения белков, но также в качестве составной части различных метаболических функций, таких, как реакции цитозольного метилирования и нейропередачи. Большое разнообразие генетических нарушений оказывает как прямое, так и косвенное влияние на метаболизм аминокислот; эти нарушения можно распознавать с помощью анализа уровня аминокислот в соответствующей биологической жидкости.
Плазма
Проба: 1-2 мл крови с консервантом ЭДТА. Тотчас отделить плазму и, если это возможно, отправить в лабораторию в сухом льду.
Количественный анализ содержания аминокислот в плазме (или сыворотке) с помощью ионообменной хроматографии или жидкостной хроматографии высокого давления (ЖХВД) дает полную информацию об изменениях, происходящих в гомеостазе аминокислот. Поэтому он является одним из основных исследований, проводимых у большинства пациентов с подозрением на наличие у них метаболического нарушения.
У пациентов с гипераммониемией или с подозрением на острую аминоацидопатию должен выполняться неотложный анализ. Пробы следует посылать в лабораторию сразу же, а результат должен быть получен через несколько часов. С целью регулирования потребления аминокислот и выявления дефицита незаменимых аминокислот у пациентов, прошедших курс ограничения приема белков или особой метаболической диетотерапии, требуется проведение регулярных (натощак) анализов аминокислот. Количественное определение аминокислот можно надежно осуществить с помощью тандемной масс-спектроскопии (MS-MS) в высушенных на бумаге пятнах крови (карты Гатри) или бомбардировкой с помощью быстрых атомов /масс-спектроскопии (FAB-MS). Для некоторых нарушений, таких как фенилкетонурия и болезнь «кленового сиропа», этот тест является превосходной альтернативой классическим хроматографическим методам, так как он позволяет избежать венепункции у пациента.
Концентрации аминокислот в плазме варьируют в зависимости от метаболического статуса, поэтому забор стандартных проб следует производить через 4-6 часов после последнего приема пищи. Кроме того, зачастую полезно определение количественного содержания аминокислот в послеобеденных пробах (и в пробах, взятых натощак), особенно при подозрении на нарушение энергетического метаболизма. Перед проведением анализов после приема пищи пациентам рекомендуется принимать определенную пищу с целью потребления определенных субстратов (см. главу 11, «Проведение предобеденных и послеобеденных анализов»). Пробы после приема пищи показывают высокие уровни незаменимых аминокислот; чрезмерное повышение уровня аланина указывает на дефект метаболизма пируватов и может свидетельствовать о митохондриальном нарушении. Обычно голодание приводит к повышению уровня аминокислот с разветвленной боковой цепью; большинство же других аминокислот имеют низкие уровни.
Для получения оптимальных результатов после взятия пробы как можно скорее должно производиться отделение плазмы и сыворотки, пробы должны транспортироваться в замороженном состоянии в сухом льду. Для некоторых аминокислот гемолиз или транспортировка цельной крови приводит к её непригодности, как из-за воздействия эритроцитарных ферментов, как аргиназа (которая превращает аргинин в орнитин), так и из-за больших концентраций аминокислот в клетках крови (например, выделение таурина из тромбоцитов). Например, точные величины концентраций аргинина представляют собой важнейшую информацию для постановки диагноза и контроля над лечением дефектов орнитинового цикла. Даже после быстрого отделения плазмы или сыворотки транспортировка их при температуре окружающей среды приводит к ненадежности определяемых уровней глютамата и аспартата (уровни обоих могут быть искусственно завышены), глютамина, аспарагина, цистеина и гомоцистеина (уровень понижен). На концентрации некоторых аминокислот, в том числе на фенилаланин, тирозин и на аминокислоты с разветвленной боковой цепью (валин, изолейцин, лейцин) быстрая перевозка плазмы или сыворотки при температуре окружающей среды оказывает минимальное влияние, что может отвечать требованиям диагностического режима при некоторых нарушениях, таких как фенилкетонурия и некоторые другие аминоацидопатии.
Некоторые аминокислоты, а именно гомоцистеин и триптофан, требуют применения особых методов (обычно ЖХВД) точного определения количественного содержания. Точное определение количественного содержания общего гомоцистеина является важнейшим моментом при оценке гипергомоцистеинемий. В тех случаях, когда пробы должны храниться или перевозиться в лабораторию, для получения надежных результатов необходимо незамедлительное центрифугирование и замораживание плазмы, которую следует перевозить в сухом льду. В лаборатории посредством добавления восстанавливающего вещества гомоцистеин освобождается от дисульфидных связей, и определяется его общая концентрация. Нормальные значения содержания общего гомоцистеина (натощак) у детей в возрасте до 10 лет составляют 3,5-9 мкмоль/л; у детей в возрасте старше 10 лет— 4, 5-11 мкмоль/л; у женщин предклимактерического возраста—6-15 мкмоль/л; у женщин постклимактерического возраста –6-19 мкмоль/л; у мужчин—8-18 мкмоль/л.
Моча
Проба: минимум 10 мл мочи; хранить путем добавления двух капель хлороформа. Проба должна перевозиться быстро при температуре окружающей среды.
Анализ аминокислот в моче обычно менее полезен, чем в плазме, так как в почечных канальцах аминокислоты обычно реабсорбируются; поэтому едва различимые и умеренные изменения, происходящие в гомеостазе аминокислот, нельзя распознать посредством анализа мочи. Используются два различных метода: стандартный количественный анализ и качественная оценка с помощью тонкослойной хроматографии или бумажной хроматографии. Качественный анализ, будучи сравнительно недорогим, предоставляет информацию о функционировании почечных канальцев и дает возможность выявить некоторые аминоацидопатии; поэтому он зачастую используется как составная часть обычного селективного скрининга на метаболические заболевания. Количественный анализ аминокислот в моче требуется в том случае, когда подозревается наличие такого дефекта реабсорбции почечных канальцев, как цистинурия; он должен использоваться наряду с анализом плазмы при гипераммониемии в тех случаях, когда повышенная экскреция специфических аминокислот (например, аргининосукцината) в моче может иметь диагностическое значение для некоторых дефектов орнитинового цикла.