- •Метаболические болезни: этиология и патогенез
- •Общие клинические проявления и биохимические показатели
- •Роль семейного анамнеза в диагностике метаболических болезней
- •Внутриутробное развитие и осложнения при беременности
- •Возраст манифестации и провокационные факторы
- •Особенности семиотики метаболических болезней
- •Клинико-морфологические исследование пробанда с метаболическими нарушениями
- •Оценивание фенотипа пациента з метаболической болезнью
- •Диагностическое значение отдельных клинических и параклинических признаков в случае метаболических заболеваний
- •Дифференционная диагностика признаков и симптомов нбо
- •Диагностическое значение запаха и цвета мочи
- •Диагностическое значение необычных запахов по g.Hoffmann et al. (2002)
- •Аномальный цвет мочи или детских пеленок по g.Hoffmann et al. (2002) с изменениями о.Я. Гречаніної
- •Отдельные биохимические маркеры метаболических болезней
- •Базовыми исследованиями являются:
- •Дальнейшие клинико-биохимические исследования
- •Клинико-биохимические методы исследования для диагностики метаболических нарушений по g.Hoffmann et al. (2002)
- •Перимортальные исследования при подозрении на мб
- •Основные биохимические маркеры метаболических болезней
- •Дифференциальная оценка проявлений в метаболических болезнях по m. Champion, g.Fox (2005)
- •Гипогликемия
- •Полный скрининг на гипогликемию
- •Синтез мочевины
- •Дифференциальная диагностика
- •Дифференционная диагностика разных заболеваний,
- •Общие принципы лечения метаболических болезней
- •Нарушение промежуточного обмена
- •Общие принципы лечения.
- •Специфическая терапия для некоторых оа
- •Общие принципы коррекции нарушений метаболизма
- •Специфическая терапия для некоторых оа
- •Массовые скринирующие программы. Скрининг фку
- •Группы мутаций, которые приводять к гиперфенилаланинемии
- •Что делать при выявлении повышенного количества фенилаланина при проведении массового скрининга ?
- •Клиническая картина фенилкетонурии
- •Частую рвоту, которая возникает без причин, иногда рвота настолько выражена, что ее ошибочно расценивают как проявление пилороспазма;
- •Повышенная возбудимость, расторможенность;
- •Когда нужно думать, что у ребенка наследственное нарушение обмена веществ, в частности фку. Признаки нарушений метаболизма
- •Клинико-генетические особенности отдельных форм фку
- •Частота фку в разных регионах по данным 4-ой конференции Международного общества неонатального скрининга, 1999 г
- •Классификация гиперфенилаланинемий
- •Первичная диагностика фку
- •1. Обследовать необходимо:
- •Организация забора материала
- •Возможные ошибки при проведении скринирующих программ:
- •Пути преодоления ошибок:
- •Подтверждающая диагностика.
- •Диспансерное наблюдение больных с фку
- •Проблемы психологической адаптации семьи при выявлении ребенка с фку и необходимости назначения длительной диетотерапии
- •Лечение детей, больных с фку
- •Допустимое суточное количество фа для детей разных возрастных групп
- •Физиологичные потребности детей разных возрастных групп в основных пищевых веществах и энергии
- •Химический состав и энергетическая ценность гидролизатов белка который используется для диетического питания детей, больных фку (на 100 г сухого продукта)
- •Примеры расчета питания детям, больным фку на первом году жизни
- •Химический состав и калорийность рациона
- •Химический состав и калорийность рациона
- •Химический состав и калорийность рациона при использовании смеси аминокислот Фенил-Фри
- •Химический состав и калорийность рациона
- •Массовый скрининг на врожденный гипотиреоз
- •Проведение скрининга на вг необходимо в связи с тем, что:
- •Эпидемиология вг
- •Этиология вг.
- •Этиология врожденного гипотиреоза
- •Классификация вг.
- •Постоянный первичный гипотиреоз (1:3800-4000 новорожденных)
- •Транзиторный первичный гипотиреоз (в Европе 1:200–800 новорожденных).
- •Постоянный гипоталамо-гипофизарный гипотиреоз (1:50000–100000 новорожденных)
- •Клиническая картина
- •Клинические признаки вг на первом месяце жизни.
- •Клинические признаки вг на 3–6 месяце жизни.
- •Клинико-генетические особенности отдельных форм вг
- •Первичная диагностика вг
- •Организация забора материала
- •Этапы проведения неонатального скрининга на вг
- •I этап- роддом.
- •Интерпретация результатов скрининга на вг по данным уровня ттг и уточняющих тестов (по Stphen LaFranchi )
- •Сравнительная характеристика разных систем скрининга на вг
- •Ошибки и оптимизация скрининга на вг
- •Ошибки разных "скрининг-методов"
- •II етап – спостереження дитячим ендокринологом за місцем проживання
- •Лечение и наблюдение за детьми, которые получают заместительную терапию
- •Дозы l-тироксина, рекомендуемые для лечения детей с вг разного возраста (по Stphen LaFranchi)
- •Контрольные уровни ттг и т4 в сыворотке крови при назначении l-тироксина.
- •Календарь наблюдений за детьми с вг
- •Критерии адекватности лечения вг на первом году жизни.
- •Критерии адекватности лечения вг после года жизни.
- •Уточняющая диагностика метаболических болезней
- •Простые анализы мочи на метаболические нарушения
- •Взятие образцов.
- •Простые метаболические тесты мочи
- •Скрининг-тесты, клиническое значение, интерпретация.
- •Определение рН мочи (экспресс-методом или с помощью рН-метрИи).
- •2. Динитрофенилгидразиновый (днфг) тест
- •3. Проба на наличие сульфитов
- •4. Dnph-тест (тест на динитрофенилгидразин)
- •5. Тест на наличие восстанавливающих веществ в моче
- •Восстанавливающие вещества в моче
- •Интерпретация теста на редуцирующие вещества мочи по цвету
- •6. Тест на наличие нитроцианида (реакция Бранда)
- •Причины положительного теста на наличие нитроцианида
- •7. Проба Фелинга
- •8. Днфг-проба для выявления кетокислот
- •9. Проба на ацетон
- •10. Проба на белок
- •11. Проба Обермейера (на индикан)
- •12. Проба на ксантуреновую кислоту
- •13. Проба Сулковича (на кальций)
- •15. Проба Селиванова (на фруктозу)
- •16. Проба Пантуса (для выявления хлоридов)
- •17. Тест на выявление серосодержащих аминокислот
- •Экскреция серосодержащих кислот с мочей
- •18. Проба Альтгаузена (на общий сахар)
- •19. Проба Легаля на кетоновые тела
- •20. Тест с цетилтриметиламониумбромидом (цтаб) на мукополисахариды
- •21. Тест на медь (по показаниям).
- •22. Проба на пролин (на фильтровальной бумаге)
- •Контроль качества скрининг-тестов сочи (вариант 2)
- •Аминокислоты
- •Цереброспинальная жидкость
- •Интерпретация результатов исследования уровня свободных аминокислот крови
- •Наследственные метаболические заболевания, для диагностики которых требуются исследования смж
Допустимое суточное количество фа для детей разных возрастных групп
-
Возраст ребенка
Количество ФА (мг/кг массы тела)
С первых дней до 2 месяцев
60
От 2 до 3 месяцев
55-50
От 3 до 6 месяцев
50-45
От 6 месяцев до 1 года
45-40
От 1 до 1,5 лет
35-30
От 1,5 до 3 лет
30-25
От 3 до 5 лет
25-20
От 5 до 11 лет
20-15
Эти данные нужно брать за основу при построении лечебного рациона. Однако необходимо учитывать индивидуальную толерантность больного к ФА, что определяется во время лечения. За основной источник белка широко используют специализированные лечебные продукты отечественного и импортного производства – гидролизаты белка (“Афенилак”, Россия, “Лофеналак”, США) или смеси аминокислот (“Тетрафен”, Россия, “Фенил-Фри”, США, “Аналог-ХР”, “Максамаид-ХР”, “Максамум-ХР”, Англия) частично или полностью свободные от ФА. Для больных детей на первом году жизни назначены “Афенилак”, “Лофеналак”, “Аналог-ХР”. Эти лечебные продукты приближены по составу к молоку матери и сбалансированные по всем пищевым компонентам. Продукты для детей старше 1 года (“Тетрафен”, “Фенил-Фри”, “Максамаид-ХР”, “Максамум-ХР”) получат белковый компонент, минеральные вещества, витамины иногда углеводы. Смесь аминокислот “Максамум-ХР” рекомендуется для детей старшие 6-8 лет, а также для беременных женщин, больных ФКУ. К настоящему времени в нашей стране для лечения больных ФКУ использовались только специализированные продукты, изготовленные фирмами дальнего зарубежья. Наибольшее распространение получили смеси, которые производит американская кампания “Meadjonson”: “ Лофеналак” – гидролизат казеина со сниженным количеством ФА для детей на первом году жизни, который содержит углеводы, жиры, минеральные вещества и витамины; “Фенил-Фри” – смесь аминокислот без ФА с добавлением углеводов и небольшого количества жира для больных ФКУ старших года. Последний продукт не очень удобен в использовании для детей старше 2 лет, так как мало содержит белка (20 г у 100 г сухого продукта), нуждается в назначении большого объема смеси в сутки, что может тяжело переноситься ребенком.
При определении лечебного продукта родители и врачи должны иметь выбор не только потому, что каждый из них имеет свои особенности, но и потому, что нет двух одинаковых больных на ФКУ даже при одной и той же генетической форме болезни.
В настоящее время с успехом используются лечебные смеси для больных ФКУ, созданные АО “Нутритек” (Россия), в соответствии с медико-биологическими потребностями Института питания РАМН. Специализированный продукт “Афенилак” предназначен для детей на первом году жизни и представляет собой сухой порошок, состав которого адаптирован по всем компонентам, аналогичн заменителям грудного молока. Белковый компонент представлен смесью гидролизата казеина с низким количеством ФА (0,03г, не более 0,04 г на 100 г продукта). Жировой компонент представлен смесью растительных масел: кукурузного, соевого (как источник линолиевой кислоты) и кокосового (как источник лауриновой кислоты) с добавлением концентрата середнецепочечных триглицеридов. Углеводным компонентом является декстрин-мальтоза, который имеет бифидогенные свойства и которому присущее бифидогенное действие. Минеральный и витаминный состав приближен к женскому молоку имеет специализированный продукт “Тетрафен” предназначенный для диетического питания детей, больных на ФКУ старших 1 года. Это смесь аминокислот с витаминами, минеральными веществами, углеводами. Углеводы состоят из смеси декстрин мальтозной патоки, глюкозы, крахмала, что значительно улучшает вкус продукта. “Тетрафен” содержит минимальное количество ФА (разрешенный диапазон 0,0-0,5 г на 100 г азота), хорошо растворимый в воде и имеет удовлетворительные органолептические свойства. Состав специализированных смесей, которые наиболее часто применяются приведены в табл.7.
Детям, больным ФКУ, назначают питание в зависимости от возраста и массы тела. При определении необходимого химического состава суточного рациона ребенка ориентируются на физиологичные, вековые потребности в пищевых ингредиентах и калориях (таблица 18).
Таблица 18