Дифференциальная диагностика

При проведении дифференциальной диагностики печеночной недостаточности (врожденный гепатит, тирозинемия 1 типа, галактоземия, недостаточность 1-антитрипсина, дефекты синтеза желчных кислот); дефекты цикла мочевины; органические ацидурии (например, пропионовая ацидурия), которая составляет около 30% тяжелых врожденных гипераммониемий. Синтез мочевины заблокирован в результате недостаточности ацетил-СоА (требуется для синтеза N-ацетилглутамата органическими кислотами) и ингибирования образования N-ацетилглутамата органическими кислотами. На ранней стадии заболевания органические ацидурии ассоциируются с молочным ацидозом, но иногда возможно развитие алкалоза вследствие рвоты.

Таблица 9

Дифференционная диагностика разных заболеваний,

которые сопровождаются гипераммониемией по G. Hoffmann et al. (2002)

Исследование	Дефекты цикла мочевины	Дефекты окисления жирных кислот	Органические ацидемии	Жировой гепатоз
Газы крови	Респираторный алкалоз (метаболический ацидоз при декомпенсации)	Метаболический ацидоз	Метаболический ацидоз	Метаболический ацидоз
Функция печени	Повышение уровня трансаминаз	Повышение уровня трансаминаз	Повышение уровня трансаминаз	Различные нарушения
Глюкоза	Нормогликемия	Гипогликемия	Нормогликемия	Гипогликемия
Кетоны мочи		 гипокетоти-ческая гипогликемия	+++ маркер кетоза	
Ацилкарнитины	Норма	Диагностика	Повышение пропионил-карнитина (пропионовая ацидемия и метилмалоновая ацидемия), изовалерил-карнитина (изовалериано- вая ацидемия)	Повышение уровня ацилкарнитинов
Аминокислоты (плазма)	Повышение уровня глу-тамина, сни-жение арги-нина. Диагно-стика цитрул-линемии, де-фицита арги-назы	Норма	Повышение уровня глицина (пропионовая ацидемия и метилмалоновая ацидемия)	Генерализо-ванное повышение
Аминокислоты (моча)	Диагностика аргининянтарной ацидурии	Норма	Норма	Генерализо-ванная аминоацидурия
Органические кислоты (моча)	Повышение уровня оротовой кислоты (дефицит карбамилфосфатсинтетазы и дефицит N-ацетилглутамат- синтетазы)	Дикарбокси-ловая ацидурия	Диагностика	Сочетаются с жировым гепатозом

Уровень аммиака может быть повышенным при избыточной мышечной активности при вспомогательной вентиляции легких, респираторном дистресс-синдроме новорожденных или после генерализованного судорожного приступа. В этих случаях уровень аммиака редко превышает 180 мкмоль/л.

Транзиторная гипераммониемия, вследствие открытого венозного протока (ductus venosus), особенно, встречается у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Содержание в плазме NH₃  0,16 ммоль/л.

В настоящее время разработана неотложная терапия при гипераммониемии (содержание свободных ионов аммония в плазме крови 200 мкмоль/л, >350 мг/дл.).

При этом необходимо:

• прекратить потребление белков;

• прервать катаболическое состояние путем высококалорийной инфузионной терапии (>120ккал/кг/сут);

• вводить аргинин для поддержания функционирования орнитинового цикла (цикла мочевины);

• детоксикация аммиака.

На протяжении первых двух часов проводится следующая инфузионная терапия:

• 20% глюкоза 20 мл/кг (спустя 2 часа проверить содержание лактата в крови); гидрохлорид аргинина 360 мк/кг (2 ммоль/кг, одномолярный раствор = 2мл/кг); карнитин 50 мг/кг; Na-бензоат 350 мг/кг + Na-фенилбутират или фенилацетат 250 мг/кг (не применять при подозрении на органическую ацидурию).

При содержании аммиака > 400 мкмоль/л (> 700 мг/дл) – показана срочная экстракорпоральная детоксикация, использование перитонеального диализа неэффективно.

Поддерживающая терапия (в течение 24-х часов):

• гидрохлорид аргинина 350 мг/кг;

• натрия бензоат 250 мг/кг (не давать при подозрении на органическую ацидурию);

• фенилацетат – 250-500 мг/кг кг (не давать при подозрении на органическую ацидурию);

• глюкоза 10-20-30 мг/кг;

• интралипид 0,5-1 г/кг до 3 г/кг (контролировать триглицериды);

• соответствующее количество жидкости и электролитов.

Кроме этого:

• карнитин 100 мг/кг/сут в 3-4 приема (уменьшить при подтверждении дефекта цикла мочевины);

• форсированный диурез (фурасемид 2 мг перорально или 1 мг/кг внутривенно через каждые 6 часов);

• не давать кетокислот.

Прогноз неблагоприятный, если коматозное состояние продолжается больше 3 дней, а также выражены симптомы и признаки внутричерепной гипертензии.

Врожденные нарушения метаболизма могут быть определяющим фактором при дифференциальной диагностике большого числа клинических проблем. В ряде случаев бывает сложно принять решение об обоснованности проведения специализированных метаболических исследований. Решение о том, предпринимать ли такие исследования, зависит от таких второстепенных факторов, как готовность в местном или общенациональном масштабе, стоимость проведения теста, и личный опыт клинициста. Необходимо исключить нарушения, эффективное лечение которых является доступным, поскольку в случаях медленно прогрессирующих заболеваний и, судя по нашему опыту работы, часто неизлечимых нарушений, диагностические процедуры должны проводиться поэтапно и должны зависеть от результатов первичных исследований и от проявления и развития признаков и симптомов болезни в зависимости от фактора времени.

Процесс установления диагноза некоторых метаболических нарушений связан с процедурами, которые вызывают стрессовое состояние, такими, как, например, применение седативных средств или проведение люмбальной пункции, которые представляют собой потенциальную опасность для ребенка (например, исследования с помощью голодания или нагрузки). Зачастую эти процедуры могут вызывать стрессовое состояние и у родителей. Поэтому психосоциологические факторы должны быть составляющей частью любого диагностического обследования больного, поскольку семьи нуждаются в консультациях и поддержке. В случаях тяжелых заболеваний, конкретный диагноз с неблагоприятным прогнозом, разрушающий надежды родителей, может даже испортить взаимоотношения между родителями и детьми. Однако для большинства семей конкретный диагноз, независимо от его характера, является одним из наиболее важных подспорьев в борьбе с болезнью. Своевременный генетический диагноз, сопровождаемый соответствующей рекомендацией, является особенно важным для молодых семей.

Дети с умеренной задержкой в развитии, с отставанием речевого развития в раннем детстве, с умеренной задержкой роста и с частыми инфекционными заболеваниями или периодическими метаболическими кризами (например, при лихорадке) обычно не подвергаются специализированным метаболическим исследованиям. Также маловероятно наличие врожденного нарушения метаболизма у здорового сибса младенца, умершего от внезапной смерти во время сна (SIDS), при условии, что этот ребенок не имел симптомов заболевания до криза. Основными факторами при оценке симптомов является их проявление в зависимости от наличия дополнительной патологии (то есть, в зависимости от отсутствия или наличия дополнительных неврологических и/или системных нарушений) и динамика в зависимости от прогрессирующего клинического течения болезни. Полисистемные прогрессирующие расстройства, вероятнее всего, являются результатом врожденных нарушений метаболизма.