- •Метаболические болезни: этиология и патогенез
- •Общие клинические проявления и биохимические показатели
- •Роль семейного анамнеза в диагностике метаболических болезней
- •Внутриутробное развитие и осложнения при беременности
- •Возраст манифестации и провокационные факторы
- •Особенности семиотики метаболических болезней
- •Клинико-морфологические исследование пробанда с метаболическими нарушениями
- •Оценивание фенотипа пациента з метаболической болезнью
- •Диагностическое значение отдельных клинических и параклинических признаков в случае метаболических заболеваний
- •Дифференционная диагностика признаков и симптомов нбо
- •Диагностическое значение запаха и цвета мочи
- •Диагностическое значение необычных запахов по g.Hoffmann et al. (2002)
- •Аномальный цвет мочи или детских пеленок по g.Hoffmann et al. (2002) с изменениями о.Я. Гречаніної
- •Отдельные биохимические маркеры метаболических болезней
- •Базовыми исследованиями являются:
- •Дальнейшие клинико-биохимические исследования
- •Клинико-биохимические методы исследования для диагностики метаболических нарушений по g.Hoffmann et al. (2002)
- •Перимортальные исследования при подозрении на мб
- •Основные биохимические маркеры метаболических болезней
- •Дифференциальная оценка проявлений в метаболических болезнях по m. Champion, g.Fox (2005)
- •Гипогликемия
- •Полный скрининг на гипогликемию
- •Синтез мочевины
- •Дифференциальная диагностика
- •Дифференционная диагностика разных заболеваний,
- •Общие принципы лечения метаболических болезней
- •Нарушение промежуточного обмена
- •Общие принципы лечения.
- •Специфическая терапия для некоторых оа
- •Общие принципы коррекции нарушений метаболизма
- •Специфическая терапия для некоторых оа
- •Массовые скринирующие программы. Скрининг фку
- •Группы мутаций, которые приводять к гиперфенилаланинемии
- •Что делать при выявлении повышенного количества фенилаланина при проведении массового скрининга ?
- •Клиническая картина фенилкетонурии
- •Частую рвоту, которая возникает без причин, иногда рвота настолько выражена, что ее ошибочно расценивают как проявление пилороспазма;
- •Повышенная возбудимость, расторможенность;
- •Когда нужно думать, что у ребенка наследственное нарушение обмена веществ, в частности фку. Признаки нарушений метаболизма
- •Клинико-генетические особенности отдельных форм фку
- •Частота фку в разных регионах по данным 4-ой конференции Международного общества неонатального скрининга, 1999 г
- •Классификация гиперфенилаланинемий
- •Первичная диагностика фку
- •1. Обследовать необходимо:
- •Организация забора материала
- •Возможные ошибки при проведении скринирующих программ:
- •Пути преодоления ошибок:
- •Подтверждающая диагностика.
- •Диспансерное наблюдение больных с фку
- •Проблемы психологической адаптации семьи при выявлении ребенка с фку и необходимости назначения длительной диетотерапии
- •Лечение детей, больных с фку
- •Допустимое суточное количество фа для детей разных возрастных групп
- •Физиологичные потребности детей разных возрастных групп в основных пищевых веществах и энергии
- •Химический состав и энергетическая ценность гидролизатов белка который используется для диетического питания детей, больных фку (на 100 г сухого продукта)
- •Примеры расчета питания детям, больным фку на первом году жизни
- •Химический состав и калорийность рациона
- •Химический состав и калорийность рациона
- •Химический состав и калорийность рациона при использовании смеси аминокислот Фенил-Фри
- •Химический состав и калорийность рациона
- •Массовый скрининг на врожденный гипотиреоз
- •Проведение скрининга на вг необходимо в связи с тем, что:
- •Эпидемиология вг
- •Этиология вг.
- •Этиология врожденного гипотиреоза
- •Классификация вг.
- •Постоянный первичный гипотиреоз (1:3800-4000 новорожденных)
- •Транзиторный первичный гипотиреоз (в Европе 1:200–800 новорожденных).
- •Постоянный гипоталамо-гипофизарный гипотиреоз (1:50000–100000 новорожденных)
- •Клиническая картина
- •Клинические признаки вг на первом месяце жизни.
- •Клинические признаки вг на 3–6 месяце жизни.
- •Клинико-генетические особенности отдельных форм вг
- •Первичная диагностика вг
- •Организация забора материала
- •Этапы проведения неонатального скрининга на вг
- •I этап- роддом.
- •Интерпретация результатов скрининга на вг по данным уровня ттг и уточняющих тестов (по Stphen LaFranchi )
- •Сравнительная характеристика разных систем скрининга на вг
- •Ошибки и оптимизация скрининга на вг
- •Ошибки разных "скрининг-методов"
- •II етап – спостереження дитячим ендокринологом за місцем проживання
- •Лечение и наблюдение за детьми, которые получают заместительную терапию
- •Дозы l-тироксина, рекомендуемые для лечения детей с вг разного возраста (по Stphen LaFranchi)
- •Контрольные уровни ттг и т4 в сыворотке крови при назначении l-тироксина.
- •Календарь наблюдений за детьми с вг
- •Критерии адекватности лечения вг на первом году жизни.
- •Критерии адекватности лечения вг после года жизни.
- •Уточняющая диагностика метаболических болезней
- •Простые анализы мочи на метаболические нарушения
- •Взятие образцов.
- •Простые метаболические тесты мочи
- •Скрининг-тесты, клиническое значение, интерпретация.
- •Определение рН мочи (экспресс-методом или с помощью рН-метрИи).
- •2. Динитрофенилгидразиновый (днфг) тест
- •3. Проба на наличие сульфитов
- •4. Dnph-тест (тест на динитрофенилгидразин)
- •5. Тест на наличие восстанавливающих веществ в моче
- •Восстанавливающие вещества в моче
- •Интерпретация теста на редуцирующие вещества мочи по цвету
- •6. Тест на наличие нитроцианида (реакция Бранда)
- •Причины положительного теста на наличие нитроцианида
- •7. Проба Фелинга
- •8. Днфг-проба для выявления кетокислот
- •9. Проба на ацетон
- •10. Проба на белок
- •11. Проба Обермейера (на индикан)
- •12. Проба на ксантуреновую кислоту
- •13. Проба Сулковича (на кальций)
- •15. Проба Селиванова (на фруктозу)
- •16. Проба Пантуса (для выявления хлоридов)
- •17. Тест на выявление серосодержащих аминокислот
- •Экскреция серосодержащих кислот с мочей
- •18. Проба Альтгаузена (на общий сахар)
- •19. Проба Легаля на кетоновые тела
- •20. Тест с цетилтриметиламониумбромидом (цтаб) на мукополисахариды
- •21. Тест на медь (по показаниям).
- •22. Проба на пролин (на фильтровальной бумаге)
- •Контроль качества скрининг-тестов сочи (вариант 2)
- •Аминокислоты
- •Цереброспинальная жидкость
- •Интерпретация результатов исследования уровня свободных аминокислот крови
- •Наследственные метаболические заболевания, для диагностики которых требуются исследования смж
Этапы проведения неонатального скрининга на вг
Основной целью скрининга на врожденный гипотиреоз – является быстрое выявление всех новорожденных детей с повышенным уровнем ТТГ в крови. Начинается обследование с роддома (І этап скрининга — родовспомогательное заведение и централизованная лаборатория). Отобранная группа детей с аномально высоким уровнем ТТГ требует в дальнейшем углубленного обследования, с целью правильной диагностики заболевания. Обследование и последующее наблюдение детей осуществляется на II этапе - детский эндокринолог по месту жительства и врач-генетик.
I этап- роддом.
У всех новорожденных на 3-5 день жизни (у недоношенних детей на 7-14 день жизни) берется кровь (чаще из пятки) и в виде капель (6-8 капель) наносится на специальную пористую фильтровальную бумагу.
В зависимости от уровня ТТГ в первичных образцах (в крови, взятой на 3-6 день жизни ребенка) результаты следует трактовать таким образом: уровень ТТГ до 20 мкЕд/мл — это вариант нормы.
Все образцы с концентрацией ТТГ выше 20 мкЕд/мл (пороговый уровень) должны быть проверенны повторно (ретест), концентрация ТТГ выше 50 мкЕд/мл позволяет заподозрить гипотиреоз, а уровни ТТГ выше 100 мкЕд/мл с высокой степенью достоверности указывают на наличие заболевания.
Повторное определение концентрации ТТГ (в случаях его первичной концентрации более 20 мкЕд/мл) проводится по следующей схеме.
Концентрация ТТГ: 20 - 50 мкЕд/мл
Проводится повторное определение уровня ТТГ из того же образца крови (который был прислан из роддома) в дубликате. При повторном выявлении высокого уровня ТТГ сообщается в поликлиники по месту жительства ребенка о необходимости постановки ребенка на учет в медико-генетический центр и определение концентрации ТТГ и Т4 в сыворотке крови.
При получении в первичном скрининге уровня ТТГ в сухих пятнах крови свыше 20 мкЕд/мл (20-50 мкЕд/мл), и уровня общего Т4 выше 120 нмоль/л проводится последующее наблюдение за ребенком, лечение не назначается.. Повторные осмотры с определением уровней ТТГ, Т4 проводятся через неделю, месяц. Если уровень ТТГ нарастает назначается заместительная терапия.
При получении уровней ТТГ (в сыворотке) свыше 10-20 мкЕд/мл (в зависимости от возраста), а уровней общего Т4 ниже 120,0 нмоль/л показано диспансерное наблюдение у эндокринолога и немедленное назначение заместительной терапии тиреоидными препаратами.
Концентрация ТТГ 50 - 100 мкЕд/мл
Если концентрация ТТГ в первичных образцах превышает 50 мкЕд/мл (50,0- 100,0 мкЕд/мл), с высокой достоверностью можно заподозрить врожденный гипотиреоз.
В этих случаях проводится повторное определение уровней ТТГ, Т4 в первичных образцах крови и в сыворотке крови (взятой у ребенка в лечебном учреждении по месту жительства, по вышеупомянутой схеме).
Сразу же после взятия крови из вены, не ожидая результата, ребенку назначается заместительная терапия L-Тироксином с повторным осмотром врачом-эндокринологом и генетиком через 7-10 дней. Если взятые к моменту назначенного лечения результаты ТТГ и Т4 оказываются в пределах нормы лечения следует прекратить, если ТТГ превышает нормальные показатели лечения следует продолжать, под регулярным наблюдением педиатра-эндокринолога. В случаях если концентрация ТТГ превышает 100 мкЕд/мл, достоверность врожденного гипотиреоза очень большая, поэтому следует, не ожидая результатов повторных анализов сразу же начинать лечение с последующим наблюдением врачом педиатром-эндокринологом и генетиком.
Концентрация ТТГ : более 100 мкЕд/мл
Срочно сообщается поликлинике по месту жительства ребенка. Сразу же после взятия крови из вены, не ожидая, результатов назначается заместительная терапия. Результаты перепроверяются как и в предыдущем случае, то есть если взятые к моменту назначенного лечения результаты ТТГ и Т4 оказываются в пределах нормы лечения следует прекратить, если ТТГ превышает нормальные показатели лечения следует продолжать, под регулярным наблюдением врача педиатра-эндокринолога и генетика.
Таблица 25