6. Самостоятельная деятельность студентов на практическом занятии

Ориентировочная основа действий

На практическом занятии Вы должны:

6.1.Ппровести диагностический поиск у больного с анемией (ЖДА, В12, фолиево-дефицитной).

6.2.Обосновать диагноз анемии, провести дифференциальный диагноз при анемиях;

6.3. Назначить лечение больному с ЖДА, В12, фолиево-дефицитной анемией.

6.4. Определить профилактические мероприятия , прогноз;

6.5.Провести контроль усвоения темы: решение задач, интерпретация лабораторных и инструментальных данных Этапы диагностического поиска:

Алгоритм диагностического поиска включает в себя несколько этапов, каждый из которых предусматривает решение конкретных задач.

6.1. Установление факта наличия анемии у пациента-диагностика нозологической формы.

6.1.1. Оценить жалобы больного и клинические проявления заболевания.

Для больных анемией любого генеза типичны жалобы на общую слабость, головокружения, головную боль, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиения, одышку при привычной физической нагрузке. У пожилого больного первой жалобой нередко является появление или учащение приступов стенокардии, признаков СН. У женщин часто вывляется нарушение менструального цикла. При железодефицитноцй анемии часто наблюдается извращение вкуса (pica chlorotica), дисфагия (синдром Паттерсона-Келли или Пламмера-Винсона) при В-12 и железодефицитной анемиях-глоссит и пр.; изменения нервной системы (парастезии, нарушения терморегуляции, вазомоторные расторойства, раздражительность).

6.1.2. Оценить данные анамнеза.

Из анамнеза жизни необходимо уточнить

• особенности питания (малобелковая, вегетарианская диета);

• характер анемии (наследственный или приобретенный);

• профессиональные вредности (воздействие ионизирующей радиации, химических веществ);

• наличие возможной кровопотери (мелена, мено-и метроррагии, патология гемостаза; геморрой, диафрагмальная грыжа, дивертикулез кишечника и пр.);

• сопутствующие заболевания (желудочно-кишечного тракта, почек, печени, соединительной ткани;

• принимавшиеся ранее медикаменты (цитостатики, НПВП, сульфаниламиды)).

• повышенный расход железа (беременность, быстрый рост, лактация;

6.1.3.Провести объективное обследование больного по системам.

Обратить внимание на признаки, характерные для анемии:

• изменение цвета кожных покровов и слизистых (мраморная бледность кожи, лимонно-желтый оттенок, субиктеричность кожи и склер при В12ДА);

• изменения эпителиальных тканей –ногтей (ломкость, истончение, уплощение, койлонихии-«ложкообразные»ногти), волос ( ранняя седина, ломкость, аллопеция), кожи, языка (глоссит-алый, с участками воспаления, сглаженными или атрофированными сосочками-«лаковый», болезненный при пальпации), слизистой полости рта ;

• уменьшение мышечной силы (дефицит альфа-глицерофосфатдегидрогеназы при ЖДА);

• изменения сердечно-сосудистой системы (тахикардия, ослабление I тона на верхушке сердца, систолический шум на верхушке и легочной артерии, шум «волчка» на яремных венах);

• незначительную гепатоспленомегалию (при В12ДА);

• изменения нервной системы при В12ДА (фуникулярный миелоз, проявляющийся нарушениями чувтвительности и походки,снижение вибрационной чувствительности, неустойчивость в позе Ромберга, повышение сухожильных рефлексов, клонус, рефлекс Бабинского, ментальные нарушения в виде галлюцинаторно-бредового и параноидного синдромов, деменции, расстройствами мочеиспускания, нарушением зрения).

6.1.4. Сформулировать предварительныфй диагноз. Выделить основные синдромы при ЖДА и В12ДА (анемический, сидеропенический, поражения нервной системы, трофических нарушений, гемолиза).

6.1.5. Назначить необходимые для подтверждения диагноза лабораторные и инструментальные исследования, консультации смежных специалистов. Оценить полученные результаты.

Клиническая симптоматика анемии развивается при снижении концентрации гемоглобина ниже 70-80 г/л.

Признаки железодефицитной анемии::

• клинический анализ крови: снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, снижение ЦП менее 0,8 (гипохромия), MCH<24пг и MCV< 75фл. (микроцитоз);

биохимический анализ крови: снижение уровня сывороточного железа, ферритина (менее 12 мкг/л), увеличение ОЖСС;

миелограмма: ЖДА-нарушение гемоглобинизации клеток эритроидного ряда, снижение сидероцитов и сидеробластов;

• ФГДС: атрофия слизистой оболочки дна и тела желудка, тонкой кишки, снижение секреторной функции.

Признаки В12дефицитной анемии:

• Гиперхромия (ЦП более 1,1), MCH>35пг, MCV>100-120фл, макроцитоз (диаметр эритроцитов 9-12 мкм), мегалоцитоз (более 12 мкм), лейкопения, тромбоцитопения, сдвиг лейкоцитарной формулы «вправо»(гиперсегментированные нейтрофилы больших размеров), анизоцитоз, пойкилоцитоз, включения в эритроцитах(тельца Жолли. Кольца кебота, пылинки Вейденрейха, базофильная пунктация), внутрисосудистый гемолиз, снижение продолжительности жизни эритроцитов до 25-75 дней;

• Биохимический анализ крови: снижение содержания витамина В12 в сыворотке ниже 200 нг/л, умеренная гипербилирубинемия за счет непрямого гемоглобина, уровень тжелеза в норме или несколько плвыше, ОЖСС незначительно снижена, повышение уровны ЛДГ. Биохимический анализ мочи: повышен уровень метималоновой кислоты;

• миелограмма: гиперплазия эритроидного ростка, мегалобластический тип кроветворения: клетки больших размеров, созревание ядра отстает от гемоглобинизации-«синий костный мозг», уменьшение колическтва мегакариоцитов с нарушением отшнуровки тромбоцитов, количество сидеробластов увеличено.

• УЗИ-органо в брюшной полости: возможна незначительная гепатоспленомегалия при В12ДА.

6.2. На основании диагностических критериев сформулировать клинический диагноз. Провести дифференциальный диагноз: железодефицитной анемии и В12 дефицитной анемии, железодефицитной анемии и В12 дефицитной анемий от анемий при хронических заболеваниях.

6.3. Назначить лечение больному с железодефицитной, В12 дефицитной и фолиево-дефицитной анемиями.