5.5 .Выполнить письменные задания:

5.5.1. Обосновать диагноз больному ХОБЛ, ХБ.

5.5.2. В тетрадях по фармакотерапии написать лечение ХОБЛ при стабильном течении и обострении.

5.5.3.Выписать рецепты: антихолинергических средств (атровент, тиотропия бромид), бета-адреномиметиков

( сальбутамол, фенотерол, сальметерол, тербуталин, формотерол), комбинированных препаратов (беродуал,), ингаляционных глюкокортикостероидов (фликсотид, бекотид, пульмикорт, серетид, симбикорт), аминофиллина, системных стероидов (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон), антибиотиков (амоксициллин, амоксиклав, левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин, азитромицин, кларитромицин, цефуроксим), мукорегуляторы (ацетилцистеин, бромгексин).

6.Самостоятельная деятельность студентов на практическом занатии

Ориентировочная основа действий

На практическом занятии Вы должны:

• провести диагностический поиск у больного с ХБ и /или ХОБЛ, обосновать диагноз;

• назначить оптимальное лечение;

• определить прогноз, профилактику;

• выполнитьзадания на закрепление усвоения темы.

Этапы диагностического поиска:

Алгоритм диагностического поиска включает несколько этапов, каждый из которых предусматривает решение конкретных задач.

6.1. Установление факта наличия хб и хобл- диагностика нозологической фор­мы.

6.1.1.Оценить жалобы и клинические проявления:

• хронический кашель и/или выделение мокроты; одышка, стеснение в грудной клетке, возникающее при физической нагрузке;

• свистящее дыхание, дистанционные хрипы в ларингеальной области;

• при длительном течении кашлевые обмороки

• (синкопе) в результате быстрого нарастания внутригрудного давления во время кашля;

• внелёгочные симптомы: лихорадка, ознобы, потливость, головная боль, тахикардия, при тяжелеем течении-потеря веса и анорексия.

6.1.2. Оценить анамнез заболевания.

При анализе истории болезни пациента с подозрением на ХОБЛ следует оценить следующие факторы:

• воздействие факторов риска : табакокурение, промышленных,бытовых поллютантов;

• наличие в анамнезе аллергических заболеваний, БА, респираторных инфекций, заболеваний ЛОР-органов;

• стадийность появления симптомов: кашель, вначале может быть интермиттирующим, позже становится постоянным, продукция мокроты, обычно вязкого характера, отходящая после серии кашлевых толчков, при обострении гнойного характера. могут присутствовать в течение многих лет до развития одышки;

• присоединение одышки, нарушающей повседневную активность на фоне многолетнего кашля;

• симптомы, связанные с осложнениями ХОБЛ

(дыхательная недостаточность, правожелудочковая недостаточность, снижение веса, артериальная гипоксемия);

• хроническое прогрессирующее течение с периодическим ухудшением симптомов при обострении ХОБЛ;

• наличие сопутствующих заболеваний, которые тоже могут ограничивать физическую активность;

• прием лекарственных средств, ухудшающих бронхиальную проходимость и проворцирущих кашель (бета-блокаторы, ИАПФ);

• влияние болезни на жизнь пациента(ограничение физической активности, экономический ущерб, ощущение депрессии или возбуждения);

• возможности социальной и семейной поддержки пациента;

• возможности ограничения воздействия факторов риска, в особенности отказ от курения.

6.1.3. Провести объективное обследование больного с ХБ и ХОБЛ.

При осмотре обратить внимание на наличие:

• центрального цианоза и цианотического окрашивания слизистых;

• особенности грудной клетки, отражающие легочную гиперинфляцию(относительно горизонтальное направление ребер, бочкообразную грудную клетку, выдающийся вперед живот);

• парадоксальное втяжение нижних ребер при вдохе и расширение ксифостернального угла (при уплощении диафрагмы);

• тахипноэ более 20 \мин. , поверхностное дыхание; выдох через сомкнутые губы (для замедления скорости потока выдыхаемого воздуха и более эйффективного опопрожнения легких);

• включение в акт дыхания вспомогнательной мускулатуры ( нарушение механики дыхания);

• отеки нижних конечностей при првожелудочковой недостаточности.

• Физикальные признаки:

• при перкуссии-коробочный оттенок перкуторного звука;

• при аускультации-ослабление дыхательных шумов (вследствие эмфиземы), наличие сухих хрипов при спокойном дыхании (маркер ограничения скорости воздушного потока);

• сердечные тоны приглушены и лучше выслушиваются над грудиной,

6.1.4. Сформулировать предварительный диагноз

6.1.5. назначить необходимые для подтверждения диагноза лабораторные и инструментальные исследования, консультации смежных специалисто(фтизиатр, онколог). Оценить полученные данные.:

• спирографии и ПСВ (ФЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ в постбронходилатационном тесте);

• бро­нхоскопии (изменение слизистой оболочки бронхов, признаки сужения, наличие и характер слизи, исключение опухоли);

• рентгенографии (повышенная прозрачность легочных полей, эмфизематозные буллы, уплощение диафрагмы, признаки легочной гипертензии);

• КТ при необходимости проведения дифференциального диагноза;

• Исследование газов артериальной крови 9 показано при ОФВ1 менее 50% от должного в стабильном состоянии.

• Анализ крови, мокроты (общий, микробиологический), данные бронхиа­льного лаважа, определение дефицита альфа1-антитрипсина у больных моложе 45 лет с семейным анамнезом ХОБЛ, признаком дефицита является концентрация от нормы менее 15-20%).

6.1.6.Выделить синдромы, являющиеся диагностическими критериями ХОБЛ:

• начало заболевания в среднем возрасте;

• медленное прогрессирование симптомов; длительное предшествующее курение табака; одышка при физической нагрузке;

• кашель и продукция мокроты;

• синдром необратимой бронхиальной обструкции, синдром дыхательной недостаточности;

• синдром правожелудочковой недостаточности;

• при обострении синдромы интоксикации и воспаления.

6.2. Сформулировать клинический диагноз согласно классификации, с указанием стадии, фазы течения, при тяжелом течении клинического варианта, осложнений.. Провести дифференциальный диагноз: отграничение ХБ и ХОБЛ от синдромно сходных заболеваний органов дыха­ния (БА туберкулез, бронхоэктатическая болезнь) и внелегочных заболеваний ( сердечная недостаточность).