5. Задания на самоподготовку во внеучебное время

Для достижения учебной цели Вы должны

• восстановить базисные знания;

• изучить теоретический материал по теме (учебник, лекции);

• ответить на поставленные вопросы;

• провести самоконтроль усвоения темы (тесты, задачи);

• выполнить письменные задания.

5.1. Необходимый исходный уровень знаний и умений. Знать:

• анатомию и физиологию гепатобилиарной зоны брюшной полости, ПЖ;

• семиотику болезней органов брюшной полости, механизм образования ос­новных патологических синдромов: болевого, диспепсического, экзокринной недостаточности;

• фармакологические группы препаратов: антациды, блокаторы Н₂‑ре­цепторов гистамина, ингибиторы ферментов поджелудочной железы, ферменты поджелудочной железы;

Уметь:

• оценить жалобы, анамнез, объективный статус больного;

• провести объективное обследование больного с патологией желудочно-кишечного тракта; выявить патологические симптомы;

• выявить признаки воспалительного процесса экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ;

• оценить данные УЗИ поджелудочной железы, клинического анализа крови, мочи, копрограммы, показатели гликемического профиля.

5.2. Блок дополнительной информации

Блок дополнительной информации.

Определение понятия

Хронический панкреатит -группа заболеваний ПЖ различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, характеризующихся:

• фазово- прогрессирующим течением с эпизодами ОП, ответственного за рецидивирующую боль;

• очаговыми, сегментарными или диффузными повреждениями (некрозами) ее паренхимы с последующей заменой фиброзной тканью;

• изменениями в протоковой системе ПЖ с образованием кист, псевдокист, кальцификатов и камней;

• развитием в течение ряда лет экзоринной и эндокринной недостаточности

КОД ПО МКБ-10

К86.0 Хронический алкогольный панкреатит.

К86.1 Другие хронические панкреатиты.

Диагностические критерии ХП:

1. Болевой абдоминальный синдром (типичные боли, возникают через 1.5-2 часа после еды, усиливаются при положение на спине, иррадиирущие в спину, опоясывающие).

2. Синдром экзокринной недостаточности ПЖ: нарушение кишечного пищеварения и всасывания, при уменьшении функционирующей паренхимы до 10% от нормы появляются признаки мальабсорбции (полифекалия, стеаторея, потеря массы тела.);

3. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке;

4. Дефицит жирорастворимых витаминов (А,Д,Е,К).при продолжительной и тяжелой стеаторее..

5. Синдром эндокринной недостаточности ПЖ (у 1/3 больных) гипогликемический синдром, панкреатический сахарный диабет.

6. Лабораторные критерии и:

- гиперферментемия: повышение активности амилазы в сыворотке крови и в моче; активности эластазы, липазы;

-копрограмма: полифекалия (свыше 400 г/сут при ежедневном взвешивании кала в течение 3 дней; норма 50-225 г/сут), стеаторея (более 9% жиров при суточном рационе 100 г жиров в течение 2-3 дней до анализа), креаторея ( 10 и более мышечных волокон в поле зрения, при употреблении мясной пищи около 200 г/день);

-определение содержания глюкозы вы плазме крови (возможна гипергликемия).

7. Инструментальные критерии ХП:

УЗИ ПЖ: характерны увеличение размеров, неровность контуров, пониженная эхогенность при отеке ПЖ, неоднородность структуры, псевдокисты;

Дополнительные методы исследования при хроническом панкреатите:

Функциональные тесты:

Секретин-панкреозиминовый тест (диагностика нарушений внешнесекреторной функции), определение ферментов поджелудочной железы в кале ( эластазы, трипсина, химотрипсина)

Рентгенография (обзорная брюшной полости для выявления кальцинатов, желудка и 12-перстной кишки, дуоденография);

КТ ПЖ;

Эндоскопические методы: дуоденоскопия, ЭРХПГ;

Ангиография.

Цюрихские диагностические критерии.(1997.г-клиническая классификация алкогольногоХП с учетом клиничских признаков, результатов инструментальной диагностики, функциональных тестов и гистологических исследований).

• Определённый алкогольный ХП.

В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (>80 г/сут), диагностическими считают один или более следующихкритериев:

• кальцификация ПЖ; умеренные и выраженные изменения протоков ПЖ (кембриджские критерии),

• наличие экзокринной недостаточности, определяемое как присутствие стеатореи (>7г жира в кале в сутки), прекращающейся, либо заметно уменьшающейся при приёме полиферментных препаратов;

• типичная гистологическая картина в ПЖ (при исследовании послеоперационного материала).

• Вероятный алкогольный ХП.

В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (>80 г/сут), диагноз ХП вероятен при наличии одного или более диагностических критериев:

• умеренные протоковые изменения (кембриджские критерии);

• рекуррентные или постоянные псевдокисты;

• патологический секретиновый тост;

• эндокринная недостаточность (в рамках нарушения толерантности к углеводам).

Диагностические критерии ХП Japan Pani real Society,

• Определенный ХП.

При клиническом подозрении на ХП(хронические рецидивирующие абдоминальные боли и признаки экзокринной и эндокринной недостаточности) диагноз может быть установлен при обнаружении одного или более следующих признаков:

• по данным УЗИ и КТ — интрапанкреатический калькулёз;

• по данным ЭРХПГ: участки расширения мелких панкреатических протоков по всей паренхиме ПЖ или неравномерное расширение ГПП и проксимальных протоков с полным или неполным нарушением оттока (конкременты, белковые пробки);

• по данным секретинового теста: патологически низкая концентрация бикарбонатов в сочетании со снижением продукции ферментов или умньшением объёма секреции;

• гистологическая картина: нерегулярный фиброз с разрушением и потерей экзокринной паренхимы в участках ткани.

• дополнительные критерии: белковые пробки, панкреатические камни, расширение протоков, гиперплазия и метаплазия протокового эпителии и формирование кист.

Вероятный ХП:

• по данным УЗИ: усиленный рисунок ХП, грубое несимметричное расширение панкреатических протоков, или деформация ПЖ с нечётким контуром;

• по данным КТ: деформация ПЖ с нечётким контуром;

• по данным ЭРХПГ: единичные неправильной формы участки дилатации ГПП; внутрипротоковые неконтрастирующиеся дефекты, похожие на неотвердевшие панкреатические камни или белковые пробки;

• по данным секретинового теста: патологическое снижение концентрации бикарбонатов или уменьшение продукции ферментов в сочетании с уменьшенным объёмом секреции;

• по данным беззондовых тестов; одновременные изменения РАВК-теста и теста на фекальный химотрипсин, наблюдаемые в течение несколькихмесяцев;

• гистологическая картина: интралобулярный фиброз в сочетании с одним из следующих признаков: потеря экзокринной паренхимы; изолированные островки Лангерганса; псевдокисты.

Принимая во внимание мнение большинства экспертов о диагностической значимости морфологических и функциональных методов исследования при диагностике, Европейская многоцентровая группа по изучению ПЖ предлагает следующий диагностический алгоритм Диагностический алгоритм при ХП.

В клинической практике диагноз основан на комбинации тестов

1-я Ступень диагностического алгоритма ХП

Предварительный диагноз ХП можно поставить на этапе опроса больного (основные клинические симптом: болевой, внешнесекреторной недостаточности).

Подтверждающее исследование:УЗ-признаки ХП.

Возможно выявление нарушения внешнесекреторной функции ПЖ (эластазный тест)

2-я. Ступень диагностического алгоритма

(выполняется, если при диагностике возникают сомнения или если требуется получить детализированное представление):

ЭРХПГ (детальная информация о протоковой системе);

КТ (информация о жидкостных образованиях: кисты, внепанкреатические анолмалии;)

МРТ (выявления ранних фибротических изменений, предшествующих кальцификатам и грубым морфологическим изменениям).

ЭУС (эндоскопическая ультразвуковая сонография, прицельная биопсия с последующим гистологическим или цитологическим исследованием(при подозрении на рак ПЖ, туберкулёз, гидатидный эхинококкоз, аутоиммунный панкреатит).

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА    (систематизация хр. панкреатита на IV съезде гастроэнтерологов, Ивашкин В.Т. и соавт., 1990 г.)

По этиологии.

• билиарнозависимый;

• алкогольный;

• дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперхолестеринемия, гемохроматоз);

• инфекционный;

• лекарственный;

• идиопатический.

• сосудистого генеза.

По патогенезу:

Первичный:

• алкогольный - 30-90%;

• токсический, в том числе лекарственный;

• вирусный;

• идиопатический.

Вторичный:

• билиарно-зависимый (обусловлен заболеваниями желчевыводящей системы);

• обусловленный болезнями двенадцатиперстной кишки;

• метаболический (хронические заболеваниях печени, кишечника, гельминтозы, ожирение);

• сосудистого генеза.

По морфологическим признакам:

• кальцифицирующий;

• обструктивный;

• фиброзно-склеротический (индуратинный или псевдотуморозный)

• ретенционные кисты и псевдокисты.

Ультразвуковые признаки хронического панкреатита.

• интерстициально-отёчный; паренхиматозный;

• фиброзно-склеротический (ипдуративный);

• гиперпластический (псевдотуморозный)

• кистозный        

По клиническим проявлениям:

• болевой вариант;

• гипосекреторный;

• астеноневротический (ипохондрический);

• латентный;

• сочетанный.

По характеру клинического течения:

-редко рецидивирующий-обострения не более 1- 2 раза в год; - часто рецидивирующий-обострения 3- 4 раза в год; - персистирующий- с постоянно присутствующей симптоматикой хронического панкреатита.

• Осложнения:      - нарушение желчеотделения;        -воспалительные  изменения, обусловленные  повреждающим  действием панкреатических   энзимов:   -ферментативный холецистит, эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, в том числе синдром Мэллори-Вейса, а также пневмония, выпотной плеврит, острый респираторный дистресс-синдром, паранефрит, острая почечная недостаточность);

-инфекционные (холангит, абсцессы);       -эндокринные   нарушения:   "панкреатический"  сахарный   диабет, гипогликемические состояния и др;      -портальная гипертензия (подпечёночная форма).

Марсельско-римская классификация ХП (1989 г.)

Клинические формы ХП

Хронический обструктивный панкреатит.

Развивается в результате обструкции главного панкреатического протока ПЖ, в клинической картине преобладает постоянный болевой синдром.

Хронический кальцифицирующий панкреатит.

Характерно рецидивирующее течение с эпизодами обострения, напоминающими острый пакнкреатит.

Хронический воспалительный (паренхиматозный) панкреатит. Характеризуется медленным прогрессированием внешне и внутрисекреторной недостаточности ПЖ и отсутствием болевого синдрома.

Фиброз поджелудочной железы.

• Характеризуется прогрессирующей функциональной недостаточностью ПЖ. Как правило, является исходом других форм.   

    Примеры формулировки диагноза:  

• Хронический  панкреатит,  билиарнозависимый,  редко  рецидивирующего течения, фаза обострения (интерстициально-отечный), осложненный механической желтухой.

• Хронический панкреатит, алкогольный, часто рецидивирующего  течения, фаза  обострения   (с   преимущественным   поражением   хвоста,  кистозный), осложненный портальной гипертензией.